心血管内科病例讨论一 ppt

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诊断
＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 （注意哑型MS）
超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳 检查方法
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鉴别诊断
1与表现为咯血的疾病鉴别： 1. 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅
见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 2. 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局
体查：T36.8°C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg， 贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张； 双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向 左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期 隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢 无浮肿。
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实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）： WBC11×109/L ，RBC2.82×1012/L，HGB89.1g/L， PLT226×109/L，N70.8％，PT15.3秒。入院后查血常 规：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L， PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB（－），血沉 45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L， TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L， ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片 状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管 稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓， 双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超 声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一 0.4×0.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积 0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2， 开放无受限，关闭见合不垄。
典型的临床表现：典型胸痛 冠心病的危险因素：男性，高龄，高血
压病史
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辅助检查
ECG 肌红、肌钙蛋白 CK、CK-MB 超声心动图
正性肌力药物无效 3.心房纤颤：
控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓
维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四）
预防栓塞：长期服用华法林
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三、介入和手术治疗 1. 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）
缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2. 闭式分离术 3. 直视分离术 4. 人工瓣膜置换术
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房颤治疗目的：
维护心功能及血流动力学稳定 预防脑栓塞
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心血管内科病例讨论二
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患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心 前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因来自百度文库然 出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可 向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。 无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状 未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达 200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期 有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。
查体：T37.8℃ R26次/分 P95次/分 Bp130/70mmHg 神 志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张， 双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称， 未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分， 律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢 无水肿。
部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一， 有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。 3. 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳 嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿 病灶边缘有切迹、毛刺。 2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1. 室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时， 心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。 2. 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音
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思考与讨论
患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？ 要和哪些疾病相鉴别？
对该患者如何治疗? 心肌再灌注治疗：有哪些方式？本患者
选择哪种方式为好？溶栓禁忌症，适应 症？急诊PTCA适应症？介入治疗包括 那些方式？ 患者溶栓成功否？溶栓成功的指标是什 么？
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诊断：冠心病 急性心肌梗死？ 泵功能2级
心血管内科病例讨论一
心内科 何松坚
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患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年， 加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10 年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸 痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直 未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心 悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml， 之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼 痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊， 予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来， 体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。
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并发症
1. 心房纤颤 2. 急性肺水肿 3. 血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，
脑栓塞多见 4. 右心衰竭 5. 感染性心内膜炎 6. 肺部感染
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治疗
一、一般治疗 1. 预防风湿热复发：长效青霉素 2. 预防感染性心内膜炎 3. 减少体力活动，限盐，利尿剂，
控制诱因
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二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂
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思考与讨论
诊断及鉴别诊断？ 二尖瓣狭窄常见的并发症有哪些？ 心房颤动的治疗目的是什么？ 二尖瓣重度狭窄可应用洋地黄吗？如果
可以，什么情况下应用？
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诊断
诊断：1风湿性心脏病（风湿活动） 二尖瓣重度狭窄 心功能II级 2肺炎
依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关 节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血 7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂 音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快， 抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。