心血管内科病例讨论一 ppt
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心血管护理病例讨论ppt
2天
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5天
6天
7天
8天
9天
10天
11天
12天
13天
心血管内科
药物治疗
➢ 强心----------------------------地高辛片、西地兰
➢ 利尿----------------------------螺内酯片、托拉塞米
➢ 改善冠状动脉供血----------------注射用脑蛋白水解物
入院前4小时无明显诱因下上症再发加重，伴有头晕、眼花， 随即软瘫在地，言语不清，口角歪斜至我院拟"冠心病"收住我科
心血管内科
既往史：高血压、脑梗塞 个人史：出生、生长于原 籍，农民，无不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，无家族 史及过敏史
饮食：胃纳欠佳， 二便：大便：1-2天/次，小 便：约1500ml/d 活动：病后卧床休息 睡眠:发病处嗜睡状态
心血管内科
入院辅助检查： ➢ 头部CT检查：脑萎缩，右侧放射冠区脑软化灶，颈椎病 ➢ 床边心电图：心房颤动，T波改变
心血管内科
实验室检查
心血管内科
心血管内科
辅助检查：
➢ 复查头颅CT：左侧基底节区脑梗死，脑萎缩。 ➢ 动态心电图：心房颤动，频发室性早搏（成对、二、三
联律），ST-T间歇性改变床边心电图：心房颤动，T波改 变 ➢ 胸部CT考虑两肺炎。
心悸、气喘或心绞痛。
Ⅳ级
患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症
状，进行任何体力活动均使不适增加。心血管内科
问题四 脑梗患者发热物理降温注意事项
➢ 发热时:及时更换汗衣，防受凉
➢ 物理降温应避免冷敷头部影响头部血
运，进一步加重脑梗
心血管内科
住院医师规范化培训心血管病例讨论1幻灯片课件2
稳定性心绞痛的概念是什么？
稳定型心绞痛是由于劳力引起心肌缺血，导致胸部及 附近部位的不适，可伴心功能障碍，但没有心肌坏死。其 特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后， 可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂 的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下 含服硝酸甘油后迅速消失。心绞痛是由于心肌需氧和供氧 之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状。
优化药物治疗是指患者药物治疗的种类及计量达到最优 化，具体是指稳定性心绞痛患者二级预防的治疗方案应包 含ABCDE治疗。指南特别强调了冠心病患者危险分层等 级，根据不同危险等级选择不同治疗方案，调整药物治疗 靶目标及剂量。
如何优化β受体阻滞剂治疗
β受体阻滞剂兼有抗心肌缺血、抗心绞痛和预防心肌梗死、 降低死亡率的效应。因此， β受体阻滞剂在抗心绞痛中 的治疗地位明显高于仅具有抗心绞痛作用的钙通道阻滞剂 或者硝酸酯类药物，是大多数稳定性心绞痛患者的首选抗 心绞痛药物。
讨论小结：
β受体阻滞剂通过抑制激动的交感神经活性、延缓动脉 粥样硬化进展、减少斑块破裂风险，同时减低心率、延长 冠状动脉舒张期充盈时间、减弱心肌收缩力、降低心输出 量、减少心肌耗氧量，从而减少心绞痛的发作。因此，国 内外指南一致推荐β受体阻滞剂时冠心病治疗基石，也是 心血管疾病不可替代的药物之一。
选择合适的β受体阻滞剂 过去认为各种β受体阻滞剂都 具有相同的抗心绞痛作用，但近年来这种观点受到冲击。 对心梗后患者的临床试验表明，具体内在拟交感活动的β 受体阻滞剂心脏保护作用差，如阿替洛尔。因此，欧洲指 南和中国指南都一直推荐，应用无内在拟交感活性、循证 医学证据较多而不良发硬较少的选择β 1受体阻滞剂，如 美托洛尔及比索洛尔，同时具有a和β受体阻滞剂的药物， 在慢性稳定性心绞痛治疗中也有效。
心血管病例讨论1PPT幻灯片
相关网站
1、/kns50/single_index.aspx 检索中文期刊 相关文章，检索词：动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化性心脏 病，合并症，诊断，预防，治疗 2、/entrez/query.fcgi?db=PubMed 检索外文期刊相关文章，检索词：atherosclerosis ，Coronary Heart Disease， Coronary artery thrombosis ，Angina pectoris ， Myocardial infarction 3、/ 4、/
及教师根据演讲组的表达及准备、组织给与评分。 4、学生演讲完毕，教师就学生存在的问题进行总结
。
THE END
临床诊断考虑为心肌梗死予休息，吸氧，止痛，镇静等 治疗。次日上午8时突然出现呼吸困难，咳嗽、咳粉红色 泡沫状痰等症状，经抢救无效死亡。
冠状动脉眼观
• 描述图中所见病变。
冠状动脉眼观
• 描述图中所见病变。
冠状动脉镜下
冠状动脉镜下
描述图中所见病变。
冠状动脉镜下
描述图中所见病变。
心肌眼观
描述图中所见病变。
查体，血压90/60mmHg,面色苍白，心率 70次/分，心音低钝，两肺呼吸音粗糙，急查 心电图V2 - V6, I 和 aVL ST 段抬高， III and aVF ST 段下移， V2导联心电图如下 所示：
附：正常心电图基本图形
急查心肌酶谱检查结果
肌酸磷酸激酶（CK）620 U/L（正常参考值24～170 U/L ），天冬氨酸氨基转移酶（AST）50U/L（正常值约8～ 40U/L），乳酸脱氢酶(LDH)240U/L（正常参考值 LDH100～240U/L ）
步骤： 1、提前一周将相关病例给学生及其他参与的老师（
心血管内科病例讨论课件
病例导入
血液检查
2014.10.12. 心肌酶谱提示： CK 3347U/L CK-MB 173U/L 肌钙蛋白3.91ng/ml BNP985.9ng/l 甘油三酯 3.97mmol/L PT-INR1.02 凝血酶原时间 16.5s
血液检查
2014.10.14. 心肌酶谱提示： CK 1013U/L CK-MB 29U/L 2014.10.15. 心肌酶谱提示： CK 916U/L CK-MB 34U/L PTINR 1.26 凝血酶原时间 18.1s
• 7. 根据公斤体重及病情来控制入量，
以防止由于单位时间入量过多而增加 容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。
• 8．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎
症表现，应立即通知医生拔出导管并 做导管尖端血培养及外周血培养。
• 9．若中心静脉通路堵塞或不通时，应
立即重新建立，以免影响急救和监测。 用碘伏消毒局部，拔出导管后，按压 穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿， 并用无菌敷料覆盖24小时以上。
该病人溶栓时间已过，故不宜溶栓。
4、心衰的治疗
患者血压偏低，又存在心衰，给予多巴胺、多巴 酚丁 胺，新活素纠正心衰，慎用利尿剂。 中心静脉臵管监测中心静脉压。
5、心律失常的治疗
心电图示Ⅲ°房室传导阻滞，因病人无法平卧， 故无法安 臵临时起搏器，给予异丙肾上腺素持 续泵入维持心律。控制心律在60—70次/分。 6、因患者心肌梗死面积大，斑块不稳定，病情不 易控制，需行抗凝、调脂、营养心肌等治疗，防 止心肌梗死面积 进一步增大并挽救濒死的心肌
动态性改变
心电图的动态演变
• 数小时后， ST段明显 •如果急性心肌梗死早 抬高，弓背向上，与 期不进行治疗干预， 直立的 T 波连接，形成 抬高的 ST段可在数日 • 在起病数小 T波呈V形倒置，两支对称， •数周至数月后， 单相曲线；数小时～ 2 至 2 周内逐渐回到基线 时 内可无异 为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则 天内出现病理性Q波， 水平， T 波逐渐平坦或 常或出现异 ST段（除 表现为普遍压低的 aVR ，有时V1 同时R波减低，为急性 倒臵，为亚急性期改 常高大两肢 期改变。 Q波在3～4 外）和对称倒置加深的 T 波逐渐恢复，但始 变。 不对称的 T波 天内稳定不变，此后 终不出现 Q波。 大多永久存在
心内科典型病例讨论PPT课件
（2）其双侧束支阻滞多表现为右束支伴左前分支阻滞，病程迁延，可逐步发 展为三度房室传导阻滞；
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗
心内科病例讨论ppt课件
风湿性关节炎
精选ppt
总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
精选ppt
体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
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总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
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总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
精选ppt
病例二
精选ppt
病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
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阳性体征
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总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
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体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
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总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
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总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
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病例二
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病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
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阳性体征
《心血管病例讨论》课件
感谢观看
THANKS
预防措施
对于有高危因素的患者，应加强预 防措施，如定期检查、调整生活方 式和饮食习惯等。
05
参考文献
参考文献一：相关研究论文
总结词
研究论文提供了最新的心血管疾病研究成果，有助于了解心血管病例的最新治疗方法和研究进展。
详细描述
研究论文通常由专业的医学研究人员撰写，经过严格的同行评审过程，具有较高的学术价值和权威性 。通过阅读相关研究论文，可以了解心血管病例的最新治疗方法和研究进展，为病例讨论提供最新的 理论依据和实践经验。
参考文献二：权威医学指南
总结词
权威医学指南提供了针对心血管疾病的诊断、治疗和管理的指导原则和建议，具有很高的参考价值。
详细描述
权威医学指南通常由医学专家委员会或权威机构制定，经过深入研究和科学论证，具有很高的权威性和指导意义 。通过阅读权威医学指南，可以了解心血管疾病的诊断、治疗和管理标准，为病例讨论提供科学的参考依据。
参考文献三：相关学术期刊文章
总结词
学术期刊文章是心血管领域学术交流的 重要平台，提供了心血管病例的最新研 究成果和学术观点。
VS
详细描述
学术期刊通常由专业学术机构出版，经过 严格的审稿和编辑过程，具有较高的学术 水平和影响力。通过阅读相关学术期刊文 章，可以了解心血管病例的最新研究成果 和学术观点，为病例讨论提供更广泛的学 术背景和思路。
病例诊断依据
病例诊断依据
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查等信息，综合分析并确定诊断。
总结
病例的诊断依据是制定治疗方案的重要前提，有助于确保治疗的针对性和有效性 。
03
治疗建议
药物治疗方案
01
02
心血管内科病例讨论ppt课件
问题4此类疾病咯血的机制是什么？
当肺静脉压突然升高时，粘膜下已淤血扩张壁薄的支 气管静脉破裂出血。
问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？
利尿 强心 静脉扩容 纠正心衰防治感染 如有酸碱平衡紊乱应及时纠正 抗凝 防治房颤 择期手术
谢谢
问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病？ 给出初步诊断？
二尖瓣狭窄：双颧绀红，心律绝对不齐，心音强弱不等， 心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可 闻及开瓣音
风湿性心瓣膜病？ 右心衰：端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性 纽约分级法分级心功能3级 心房颤动？：依据二尖瓣狭窄 肺水肿：呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音 扁桃体术后：曾摘除扁桃体
心血管内科病例讨论
病例3
呼吸困难、咳嗽、咯血
李××，女性，55岁。 主诉：劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3
年，加重3天。 现病史：患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无
咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每 于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3 年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气 短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起 床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴 有胸痛。
于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。 给予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，
并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经住院治疗后 好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少 量粉红色泡沫痰，自服药物（不详），无好转，
急来我院。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减 少（24小时700ml左右）。
既往史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行 扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠 心病史。
心血管病例讨论ppt课件
• 二、急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈 而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现, 呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心 包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重 ；心电图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常Q波出现。
• 三、急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休 克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第 二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下股水肿等。心电图示 Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左 移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。
长期医嘱
消心痛10mg,3/日,口服. （硝酸异山梨醇酯） 心痛定10mg,3/日,口服. （硝苯地平） 合心爽30mg,3/日,口服. （盐酸地尔硫卓） 卡托普利12.5mg,3/日，口服.
1、5%葡萄糖、500ml 硝酸甘油、15mg 罂 粟碱、60mg 8滴/分,静点,维持.
2、果糖二磷酸钠50ml(5g) 静点,1/日. 3、5%葡萄糖、 300ml 心血通、10ml 复
鉴别诊断
• 四、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急 性胆囊炎、胆石等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。 仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清 心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
• 五、主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰 ,常放射到 背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有 明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣 关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等 可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体 层显像有助于诊断。
主要治疗原则
①一般治疗：吸氧，心电监护等 ②镇静止痛：注射吗啡或杜冷丁 ③急性左心衰的治疗：呋塞米，洋地黄 ④尽早再灌注治疗，可根据情况直接进行PCI或静脉
• 三、急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休 克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第 二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下股水肿等。心电图示 Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过度区左 移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别。
长期医嘱
消心痛10mg,3/日,口服. （硝酸异山梨醇酯） 心痛定10mg,3/日,口服. （硝苯地平） 合心爽30mg,3/日,口服. （盐酸地尔硫卓） 卡托普利12.5mg,3/日，口服.
1、5%葡萄糖、500ml 硝酸甘油、15mg 罂 粟碱、60mg 8滴/分,静点,维持.
2、果糖二磷酸钠50ml(5g) 静点,1/日. 3、5%葡萄糖、 300ml 心血通、10ml 复
鉴别诊断
• 四、急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急 性胆囊炎、胆石等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。 仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清 心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
• 五、主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰 ,常放射到 背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有 明显差别,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣 关闭不全的表现,但无血清心肌坏死标记物升高等 可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体 层显像有助于诊断。
主要治疗原则
①一般治疗：吸氧，心电监护等 ②镇静止痛：注射吗啡或杜冷丁 ③急性左心衰的治疗：呋塞米，洋地黄 ④尽早再灌注治疗，可根据情况直接进行PCI或静脉
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典型的临床表现：典型胸痛 冠心病的危险因素：男性，高龄，高血
压病史
-
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辅助检查
ECG 肌红、肌钙蛋白 CK、CK-MB 超声心动图
心血管内科病例讨论一
心内科 何松坚
-
1
患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年， 加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10 年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸 痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直 未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心 悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml， 之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼 痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊， 予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来， 体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。
查体：T37.8℃ R26次/分 P95次/分 Bp130/70mmHg 神 志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张， 双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称， 未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分， 律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢 无水肿。
部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一， 有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。 3. 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳 嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿 病灶边缘有切迹、毛刺。 2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1. 室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时， 心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。 2. 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音
-
7
并发症
1. 心房纤颤 2. 急性肺水肿 3. 血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，
脑栓塞多见 4. 右心衰竭 5. 感染性心内膜炎 6. 肺部感染
-
8
治疗
一、一般治疗 1. 预防风湿热复发：长效青霉素 2. 预防感染性心内膜炎 3. 减少体力活动，限盐，利尿剂，
控制诱因
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9
二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂
正性肌力药物无效 3.心房纤颤：
控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓
维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四）
预防栓塞：长期服用华法林
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10
三、介入和手术治疗 1. 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）
缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2. 闭式分离术 3. 直视分离术 4. 人工瓣膜置换术
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3
思考与讨论
诊断及鉴别诊重度狭窄可应用洋地黄吗？如果
可以，什么情况下应用？
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4
诊断
诊断：1风湿性心脏病（风湿活动） 二尖瓣重度狭窄 心功能II级 2肺炎
依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关 节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血 7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂 音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快， 抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。
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14
思考与讨论
患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？ 要和哪些疾病相鉴别？
对该患者如何治疗? 心肌再灌注治疗：有哪些方式？本患者
选择哪种方式为好？溶栓禁忌症，适应 症？急诊PTCA适应症？介入治疗包括 那些方式？ 患者溶栓成功否？溶栓成功的指标是什 么？
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15
诊断：冠心病 急性心肌梗死？ 泵功能2级
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5
诊断
＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 （注意哑型MS）
超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳 检查方法
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6
鉴别诊断
1与表现为咯血的疾病鉴别： 1. 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅
见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 2. 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局
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房颤治疗目的：
维护心功能及血流动力学稳定 预防脑栓塞
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心血管内科病例讨论二
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13
患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心 前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然 出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可 向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。 无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状 未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达 200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期 有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。
体查：T36.8°C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg， 贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张； 双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向 左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期 隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢 无浮肿。
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2
实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）： WBC11×109/L ，RBC2.82×1012/L，HGB89.1g/L， PLT226×109/L，N70.8％，PT15.3秒。入院后查血常 规：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L， PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB（－），血沉 45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L， TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L， ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片 状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管 稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓， 双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超 声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一 0.4×0.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积 0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2， 开放无受限，关闭见合不垄。
压病史
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16
辅助检查
ECG 肌红、肌钙蛋白 CK、CK-MB 超声心动图
心血管内科病例讨论一
心内科 何松坚
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1
患者，何XX，男，43岁，因劳力性心悸、气促10年， 加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院。患者于10 年前因劳累后出现心悸、气促，休息后可缓解，无胸 痛，无畏寒发热，无头晕头痛，症状逐年加重，一直 未作诊治。近一年来症状明显加重，上三楼即出现心 悸、气促，休息可缓解。7天前出现咯血，量约50ml， 之后每天痰中带血，黑便，无畏寒、发热，无关节疼 痛，无上腹部疼痛，无反酸、暧气。在当地医院就诊， 予止血、抗感染，对症治疗，症状改善。发病以来， 体重无减轻。既往于20多年前患“风湿性关节炎”。
查体：T37.8℃ R26次/分 P95次/分 Bp130/70mmHg 神 志清楚，急性痛苦面容，口唇无发绀。颈静脉无怒张， 双肺呼吸音清，双肺可闻及中等量的小水泡音，对称， 未闻干性罗音，心浊音界稍向左下扩大，心率95次/分， 律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹软，无压 痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，双下肢 无水肿。
部，如出现慢性纤维空洞型肺结核，X线表现为密度较高，浓淡不一， 有环形边界透光区的空洞等，痰找到结核菌可确诊。 3. 肺癌：多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳 嗽，胸痛及进行性消瘦，X线示结核球周围有卫星病灶，钙化，而癌肿 病灶边缘有切迹、毛刺。 2与心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1. 室间隔缺损、动脉导管未闭：严重二尖瓣反流，大量左至右分流时， 心尖区可见有短促的隆隆样舒张中期杂音，超声心动图可确诊。 2. 左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音
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7
并发症
1. 心房纤颤 2. 急性肺水肿 3. 血栓栓塞：来源于左房附壁血栓，
脑栓塞多见 4. 右心衰竭 5. 感染性心内膜炎 6. 肺部感染
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8
治疗
一、一般治疗 1. 预防风湿热复发：长效青霉素 2. 预防感染性心内膜炎 3. 减少体力活动，限盐，利尿剂，
控制诱因
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9
二、并发症的处理 1.大量咯血：镇静，利尿，扩血管 2.急性肺水肿：选择静脉扩张剂
正性肌力药物无效 3.心房纤颤：
控制心室率：洋地黄（西地兰、地高辛）、 β阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓
维持窦律：电复律或药物转律 （华法林前三后四）
预防栓塞：长期服用华法林
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三、介入和手术治疗 1. 经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）
缓解二尖瓣梗阻的首选方法 2. 闭式分离术 3. 直视分离术 4. 人工瓣膜置换术
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思考与讨论
诊断及鉴别诊重度狭窄可应用洋地黄吗？如果
可以，什么情况下应用？
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诊断
诊断：1风湿性心脏病（风湿活动） 二尖瓣重度狭窄 心功能II级 2肺炎
依据：中年男性，病程长，既往有“风湿性关 节炎”病史，有劳力性心悸、气促10年，咯血 7天，心脏听诊心尖区可闻及舒张期隆隆样杂 音，有贫血的表现，白细胞升高，血沉增快， 抗“O”升高，结合胸片及心脏超声结果。
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思考与讨论
患者的诊断？首要做哪些检查协助诊断？ 要和哪些疾病相鉴别？
对该患者如何治疗? 心肌再灌注治疗：有哪些方式？本患者
选择哪种方式为好？溶栓禁忌症，适应 症？急诊PTCA适应症？介入治疗包括 那些方式？ 患者溶栓成功否？溶栓成功的指标是什 么？
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诊断：冠心病 急性心肌梗死？ 泵功能2级
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诊断
＊ 心尖区舒张期隆隆样杂音伴X线或心电 图示左房增大一般可诊断二尖瓣狭窄 （注意哑型MS）
超声心动图是诊断风湿性瓣膜病的最佳 检查方法
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鉴别诊断
1与表现为咯血的疾病鉴别： 1. 支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血史，X线多无异常发现或仅
见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT有助确诊。 2. 肺结核：常有低热，盗汗等结核中毒症状，干湿性罗音多位于上肺局
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房颤治疗目的：
维护心功能及血流动力学稳定 预防脑栓塞
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心血管内科病例讨论二
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患者蒋昌荣，男，74岁。住院号667549。因“突发心 前区疼痛2小时”入院。2小时前患者无明显诱因突然 出现心前区压榨样疼痛，呈持续性，程度难忍受，可 向左肩部放射，伴有濒死感，伴大汗淋漓，面色苍白。 无心悸气促，能平卧。入院后予含服硝酸甘油后症状 未能缓解。既往有高血压病史，最高血压达 200/100mmHg。否认糖尿病、脑卒中病史，否认近期 有重大外伤、手术史，否认血液疾病史。
体查：T36.8°C P76次/分 R20次/分 BP101/69mmHg， 贫血貌，全身皮肤粘膜、巩膜无黄染，劲静脉无怒张； 双肺呼吸音粗，双中下肺可闻及少量湿罗音；心界向 左下扩大，心率76次/分，律整，心尖区可闻及舒张期 隆隆样杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双下肢 无浮肿。
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实验室检查：血常规（2006年10月8日院外）： WBC11×109/L ，RBC2.82×1012/L，HGB89.1g/L， PLT226×109/L，N70.8％，PT15.3秒。入院后查血常 规：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L， PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB（－），血沉 45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L， TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L， ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可见斑点斑片 状阴影，心影明显增大，心胸比率约0.7，左主支气管 稍受压，心前间隙变窄，肺动脉段膨隆，右肺门增浓， 双侧隔面光滑，位置正常，双侧肋膈角锐利。心脏超 声示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后叶见一 0.4×0.6cm2的强光斑，开放明显受限，瓣口面积 0.9cm2，对合尚可，主动脉瓣瓣膜增厚，厚约0.34cm2， 开放无受限，关闭见合不垄。