腹腔镜手术并发症的种类预防及处理

一、人工气腹并发症
• (2)在术野显露满意的情况下，术中应用较小的气腹压力维 持手术操作空间是值得推荐的作法。
• (3)奉生皮下气肿时，可用双手将气体从穿刺孔处挤出。同 时增大呼吸道通气量，可能会引发原有心肺功能障碍的患 者出现心肺功能衰竭以及组织器官缺氧、酸中毒等损害， 因此应及时用呼吸机加压给氧，直至皮下气肿消失，心肺 功能指标恢复正常。必要时可暂停或解除气腹。
二、腹壁穿刺相关并发症
• (二)腹内脏器及大血管穿刺伤
• 放置穿刺套管的方式不当、用力过猛或腹腔内原有粘连均 可导致此类损伤。Champault总结了1988—1994年法国 103 852例各类腹腔镜手术中与腹壁穿刺有关的并发症。 在103 852例手术、共386 784个穿刺孔中，发生穿刺出 血218例次，其中115例次发生在第一穿刺孔时。血管损 伤47例次，累及的血管包括腹主动脉、下腔静脉、肠系膜 上静脉、髂静脉、腰静脉等。内脏损伤63例次，伤及大网 膜、胃、十二指肠、空回肠、结肠、肝脾、膀胱等脏器。
一、人工气腹并发症
• (三) 气胸，纵隔气肿 • 气腹引起气胸和纵隔气肿比较少见，但却是一种危害极大
的并发症。 • 1．引起气胸、纵隔气肿的常见原因 • (1)高气腹压和胸腔负压使腹腔内气体通过主动脉或食管裂
孔处的缝隙进入纵隔、胸膜腔。 • (2)先天性膈肌缺损或手术中膈肌损伤，使腹腔内的气体直
接进入胸膜腔。 • (3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在术中破裂。 • (4)全麻插管损伤气管、正压呼吸压力过度、气腹机压力控
一、人工气腹并发症
• (四)气体栓塞 • 气体栓塞是气腹少见的并发症，但它的后果却非常严重，
病死率较高。 • 1．引起气体栓塞的常见原因 • (1)气腹针误入腹腔内静脉，大量气体在短时间内直接冲入
血液，进入血液循环。 • (2)组织分离时伤及较粗静脉，静脉壁上的裂口成为高压气
体进入血液循环的直接门户。
制失灵等也均可引起气胸。
一、人工气腹并发症
• 2．气胸、纵隔气肿的诊断 术中若出现以下情况应考虑气 胸的可能性。
• (1)通气困难(气道阻力增高、肺顺应性下降)。 • (2)无明显诱因的血氧饱和度下降。 ， • (3)无法解释的血液动力学改变。 • 经过仔细的叩诊、听诊以及气管移位情况的检查，并结合
二、腹壁穿刺相关并发症
• 伤及腹膜后大血管可引起术中大出血甚至死亡；术中未能 及时发现的肠管损伤可引起术后肠瘘。建立气腹过程中所 发生的腹内脏器或腹膜后大血管损伤，最主要的原因是暴 力穿刺，因此在建立气腹时轻柔的操作是非常重要的。放 置第一枚穿刺套管时无腹腔镜监视，只能盲穿，是引起损 伤的主要原因。
一、人工气腹并发症
• 预防措施除了术前严格掌握手术适应证外，还要在术 中进行适当的监测，了解脉率、血氧饱和度、肺通气量、 气道压力、血气分析等指标的变化情况。同时，严格控制 人工气腹压力，如：腹腔气腹压力不应超过15mmHg； 颈部气腹压力不应超过8～10mmHg。一旦发生高碳酸血 症，可行过度通气以排出体内蓄积的C02。若仍无法纠正， 则须中转行常规手术。
一、人工气腹并发症
• 2．预防皮下气肿的措施 • (1)正确放置气腹针。气腹针是否进入腹腔可以通过以下试
验加以验证：①注入5ml生理盐水后无液体流出；若回抽 出血液、肠液或尿液等，则提示气腹针放置的位置有误。 ②在气腹针上滴注生理盐水后提起腹壁，腹腔内负压可使 悬滴的液体吸入针内。③以1L／min的速度开始注气，此 时的腹内压力应小于8mmHg，并随呼吸而波动。若腹内 初始压力较高或上升速度较快，则捉示气腹针位置可能不 妥，应及时调整。
一、人工气腹并发症
• (五)气腹性心律失常 • 气腹状态下的心律失常并不少见，但其确切的病因仍不清
楚。一般认为，除了术者的自身状态外，气腹往往是重要 的诱因。也有人认为低温C02气腹是导劲心律失常的可能 原因。气腹性心律失常多发生于注气初期，因此，有人推 测其发生可能与初充气速度太快、流量过大有关。 • 预防的方法是先低流量注气，待机体适应后再逐渐增力口 注气的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素 的患者。也可使用灌注加温的C02?气体来预防气腹性心 律失常的发生。 • 气腹性心律失常发生后通常可以通过停止注气并解除气腹 而得到改善。严重者才需要药物治疗。
• 切口渗血及小的活动性出血可以通过电凝或压迫止血 处置较大的活动性出血则必须采用缝合止血法。腹壁肥厚 个体的肌层出血较为隐蔽，可行肌层单独缝合后再关闭皮 下、皮肤。
二、腹壁穿刺相关并发症
• 腹腔镜术后腹壁血肿的发生率很低。Pennekamp曾报告2 例，1例为髂总动脉狭窄行腹腔镜主动脉股动脉转流术后， 另1例为斜疝修补术后。CT扫描明确诊断，经物理疗法和 切口引流而治愈。预防方法为穿刺时尽量避开腹壁血管 (腹壁上动脉及腹壁下动脉等)。
二、腹壁穿刺相关并发症
• 预防和处理这类并发症的基本原则有： • (1)术前留置胃管和导尿管以防止穿刺引起胃和膀胱的损伤。
(2)患者采用适当体位以使腹内游离脏器远离穿刺操作部位。 • (3)选择合适的，如安全型套管，并在使用前对其各部件作
全面检查。 • (4)各穿刺孔的皮肤切口要略大于穿刺套管外径，避免因切
一、人工气腹并发症
• （二）皮下气肿 • 皮下气肿是最常见的气腹并发症，发生率0．3％～2．5
％。 • 1．引起皮下气肿的常见原因 • (1)气腹针穿刺失误，气体直接注入腹膜外间隙。 • (2)切口过大，尤其是腹膜、筋膜切口过大。 • (3)反复穿刺后套管锥偏离原穿刺部位，在腹壁上形成多个
创道，C02经创道进入皮下；或应用扩张器使皮下组织疏 松致使腹膜外造成裂孔。 • (4)手术操作空间内注入的C02压力过高，手术时间过长。
腹腔镜手术并发症的种类预防 及处理
一、腹腔镜手术特有的并发症
一、人工气腹并发症
• (一) 高碳酸血症和低氧血症 • 不恰当的人工气腹压力和腹腔镜手术特有的体位往往
会导致患者出现高碳酸血症和低氧血症。腹腔气腹压力过 高(>15mmHg)和特殊体位，如：术中采用头低足高位(盆 腔和妇科手术等)，可使膈肌抬高、肺底部运动受限、肺 顺应性下降，影响通气功能，从而导致患者出现高碳酸血 症和低氧血症。虽然，主要发生在原有肺功能障碍的患者 以及手术时间较长的情况下，但仍应给予足够重视。
中切忌在无监视状态下带电移动 • 电凝器。 • (5)电分离仅用于疏松的粘连和胆囊床的分离。 • (6)已上过钛夹的条索状组织，贴近胆管或大血管时的分离、
切断，应慎用电凝器。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
腹腔镜术后穿刺孔疝发生的根本原因在于穿刺孔部存 在着未妥善关闭的腹壁缺损，致使腹 腔内容物或腹膜外 脂肪疝入缺损的穿刺孔内间隙。 • (一)常见原因 • (1)穿刺孔的直径超过10mm。 • (2)穿刺孔位于脐部或中下腹肌薄弱处。 • (3)缝合不良。 • (4)腹压增高。
一、人工气腹并发症
• 2．气体栓塞的预防及处理 • (1)注气前必须仔细验证气腹针的位置，如出现低血压、心
率快、周围性青紫以及第二心音加重、轻度隆隆声等，应 警惕气体栓塞发生的可能。胸前胸骨旁超声多普勒、经食 管的超声多普勒、超声心动描记以及听诊等检查均可明确 诊断。
• (2)一旦发生气体栓塞，必须立即处理：①立即暂停注气并 解除气腹，终止气体栓塞来源。②吸入纯氧，降低组织器 官的缺氧损害。③左侧卧位，尽量保证左心及体循环的血 液供应。④快速中心静脉置管吸出右心房、右心室及肺动 脉内的气体。⑤紧急时可行右心房直接穿刺抽出气泡。⑥ 高压氧治疗。⑦有呼吸、心搏停止者还需行心肺脑复苏。
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
• (4)从小切口取标本时，切口保护不当或组织过分挤压，脱 落的肿瘤细胞极易在伤口处种植。
• (5)在反复进出器械的穿刺套管处，发生肿瘤种植的可能原 因是：①直接接触肿瘤标本的器械反复进出穿刺套管，可 把肿瘤细胞带到套管处种植。②C02持续灌注引起的抽吸 作用可以使肿瘤细胞种植于湿润的腹壁上，尤其是穿刺套 管处。
X线胸片检查可明确诊断。
一、人工气腹并发症
• 3．气胸、纵隔气肿的处理 发生在手术开始或术中的气胸； 应立即暂停注气并解除气腹，同时行胸腔闭式引流术。在 患者‘般情况好转后，可尝试重新建立气腹，如果此时生 命体征平稳，可继续完成手术。如气胸发生在手术即将结 束时，只要患者的生命体征稳定可继续完成手术。张力性 气胸应立即在锁骨中线第二肋间处穿刺引流气体。
三，腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤
• (4)高频电流的“趋肤效应”引起组织的延迟性损伤：主要 是高频电流在体内传导引起的损伤，由于其热度低，不会 像其他的电损伤那样直接引起组织与器官的穿孔、破裂及 焦痂反应，而仅仅引起组织的不耐热酶发生变性，常在手 术后第二乃至第三日出现延迟性坏死、破裂。
• (5)热传导损伤：常见于腹腔镜胆囊切除术后肝外胆管的热 传导损伤。常见原因包括：靠胆管太近，过多使用电凝、 电切或者电钩直接灼伤胆管引起管壁坏死，或电凝时间过 长通过电的热传导作用，间接灼伤管壁，形成继发性胆管 狭窄。
• (三)处理 • (1)如疝内容物为大网膜或脂肪组织，可暂作观察，若疝块
增大，症状加重应行剖腹探查术，将疝内容物切除或还纳 腹腔，关闭腹壁缺损。 • (2)如疝内容物为小肠且有不完全肠梗阻症状，保守治疗无 效，则行剖腹探查术。 • (3)不能排除绞窄性肠梗阻者应行急诊剖腹探查，手术原则 同一般的绞窄性疝。
三，腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤
• (二)内脏电损伤的预防 • (1)正确安装电凝器，使用前检查绝缘系统。 • (2)电钩、电剪和电铲的用力方向应和脏器相背离，一般朝
向手术操作空间的空腔或腹壁。 • (3)间断通电，每次通电时间不宜过长。 、 • (4)电凝器尖端应在可视范围内，且仅在靶组织上使用。术
五、穿刺切口部位恶性肿瘤种植
• (一)穿刺切口部位恶性肿瘤种植的可能原因 • (1)腹水内的肿瘤细胞可以种植到伤口部位，尤其是一些能
分泌液体的恶性肿瘤(如卵巢癌)，可随囊腺癌分泌的液体 种植到腹壁上。 • (2)肿瘤细胞可经血液循环种植到创伤组织内。 • (3)肿瘤细胞到达创伤组织部位时，和一同渗出的血浆凝聚 成胶状物，阻止了机体抗肿瘤系统杀伤肿瘤细胞的作用。 另外，伤口内新生血管提供的高营养物质可以使到达伤口 部位的肿瘤细胞极易发生种植、生长。
口过小为克服进锥阻力而演变为暴力穿刺。 • (5)用布巾钳将腹壁尽量提起后缓慢刺入第一穿刺套管，用
力应适当，手腕稳重有力，防止：插入过深引起损伤；其 他穿刺套管的放置应在直视下进行。
二、腹壁穿刺相关并发症
• (6)一旦发现腹腔内脏器有严重损伤，应仔细评估损伤程度 以及腹腔镜下修复的可能性，必要时应及时中转开腹手术。
二、腹壁穿刺相关并发症
•Βιβλιοθήκη Baidu(一)穿刺孔出血与腹壁血肿
• 穿刺孔出血在腹腔镜手术中的发生率不高，其发生的 部位主要有三处：①皮下组织；②肌肉 组织内；③腹膜 外组织。上述出血部位可以是单独的，也可以是两个以上 部位同时出血。
• 结束腹腔镜手术前仔细检查腹壁穿刺孔的内外两侧有 无活动性出血并做好穿刺孔缝合，是避免术后穿刺孔出血 惟一有效的办法。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
• （二）预防 • (1)尽可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。 • (2)避免过分延伸穿刺孔以减少腹壁缺损。 • (3)高危因素患者(如：肥胖女性、长期使用皮质激素者)尽
量使用小的穿刺套管。 • (4)对下腹部及脐部超过lOmm的穿刺孔必须仔细缝合深筋
膜。
四、腹腔镜术后穿刺孔疝
• (7)既往有腹部手术史的患者，第一穿刺孔应采取“开放式” 置管的方法；否则，穿刺点应远离原手术切口，并于术前 行B超检查以证实穿刺部位无脏器粘连。
三，腹腔镜高频电流造成的内脏电损伤
• (一)引起内脏电损伤的常见原因 • (1)腹腔镜高频电钩、电剪、电铲绝缘失效：多因疏忽，未
及时发现而引起损伤。如果发生在电凝器的功能部分多能 在术中及时发现，如因操作杆的视野外部分绝缘失效引起 组织损伤则比较隐蔽。 • (2)电凝器使用不当：如用力过度，在电凝器将组织切断后 发生反弹，而控制开关又未能及时断开，直接引起组织、 器官的穿孔损伤和灼伤。 • (3)直接连接电流：指电凝器直接接触腹内的金属器物，产 生强烈的电流引起损伤。