车祸多发伤的护理查房
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车祸多发伤病人的 护理查房
目录
病情介绍 护理诊断及其措施
潜在并发症 健康教育
病情介绍
基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已
婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍， 被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘， 伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急 诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重， 于2月7号转入我科继续治疗。
（2）急救措施：
※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～ 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测 血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份
※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄 糖液40～ 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液
※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏 迷
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力
O：患者PO2 （64mmHg）仍低于正常值,但无明
显呼吸困难
P2：体液不足
与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关
目标：呕吐减少，体液达到正常水平 I：1、遵医嘱补充平衡液
2、给予甘露醇降颅内压 3、监测出入量 O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量
P3：营养失调，低于机体需要量
与糖尿病，长期卧床消化不良等有关
2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力 3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。
O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻
P5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃）
目标：患者体温降至正常水平
I：1、严密监测病情变化和生命体征
2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护 理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时 间。
既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，
其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、 结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物 过敏史，无辅助史。
护理体检
生命体征
入室时：T 37℃ HR 窦性80次／min R 20次／min BP 119／74mmHg Spo2 97% BS 12.1
神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、
目标：纠正营养不良并控制总热量 I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高
2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检 查结果进行补液调整
3、记录24h出入量
O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）
后能得以控制
P4：疼痛
与多处骨折，内出血有关
目标：减轻疼痛，感觉舒适 I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理
（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧， 建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物
O： 2月18日 患者在住院期间无脑疝
发生
P2：再出血
预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生
后及时处理
I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周
（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、 用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等
2、2型糖尿病
护理诊断及相关措施
P1：气体交换受损
胸廓运动受限及反常呼吸运动有关
目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和
度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善
I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、
深度及节律
2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度
3、监测动脉血气分析值得变化 ，并遵医嘱调节 氧流量
骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态 平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、 悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的 生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅， 避免用力排便，戒烟酒。
健康教育
3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人
及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病 人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有 关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知 识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病 人的自我保护的能力，指导家属如何协助病 人完成各项活动。
I：1、严密观察病情，评估意识及配合程
度 2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助
患者取舒适卧位
O：开始时病人躁动明显，后经护士说服，
安抚情绪稳定，约束处皮肤完好。
P11：有感染的危险
与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内 出血有关
目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能
得到有效控制
I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过
健康教育
1 合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、
酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择 低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮 食。如:多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜等，少吃 糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌 辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒， 保持理想体重。
健康教育
2 避免诱因：应指导病人尽量避免使血压
麻醉未醒） glasw 15分
瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ） 肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍）
循环系统：微循环情况 ：循环状况差 消化系统：饮食：经口进食
呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）
3L／min-5L／min 肺部听诊：对称
导管情况：尿管 14cm 一般情况：皮肤（正常、异常）腿部擦伤
口腔黏膜和牙齿 （正常、异常） 生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、 盲、哑、失聪） 睡眠（正常、异常） 大便（便秘） 小便（保留导尿） 语言能力（正常） 肢体活动（完全受限）
入科前诊断：
1、颅脑损伤 2、骨盆骨折
入科后诊断：
1、车祸多发伤 1）左顶部皮下血肿 2）蛛网膜下腔出血 3）左侧锁骨骨折 4）左侧耻骨及S1-2左侧横突骨折
(2)病情监测：
A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血 压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化
B 每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、 电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗 方案
(3)急救护理：
A 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确 保液体和胰岛素的输入
2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其 孤独感
3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害 的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的 各种心理问题
O：病人能安心住院，精神状态较好
潜在并发症
P1 :脑疝
预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发
现和抢救
I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷
射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢， 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重 等表现。一旦出现应立即报告医生
3、遵医嘱采取有效的降温措施 4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁 5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、 电解质的平衡，防止脱水。
O：2月13日2：00下降至37度
P6：排尿型态异常
与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关
目标：使病人能流畅的排出小便
不可下床
P9：有皮肤完整性受损的危险
与消瘦，营养低于机体需要量等有关
目标：持续保持患者皮肤状况良好
I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）
2、保持床单位清洁干燥 3、重视营养程度，检测生化指标 4、对已存在的皮肤问题加以保护
O：病人皮肤状况良好，未出现压疮
P10：有意外拔管的危险
与躁动，意识障碍有关 目标：患者情绪安静，能配合治疗
B 绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发 感染。昏迷者按昏迷常规护理
O： 2月18日 病人在住院期间无酮症酸
中毒和高渗性昏迷发生
P4：低血糖
预期目标:病人在住院期间无低血糖
发生，或发生后能及时处理
I：(1)预防和观察：
※护士应应充分了解病人使用的降糖药 物，并告之病人和家属不要误用或过量使用
※老年糖尿病病人血糖不宜控制过严， 一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖 不超过11.1 mmol/L即可
3、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想 表达的意思
O：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合
作
P8：躯体运动障碍
与多处骨折必须卧床有关
目标：能配合卧床休息，减少躁动 I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位
2、劝告病人由于多处骨折必须卧床 3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔
O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，
O： 2月18日 病人在住院期间无低血糖发生
P5:压疮
预期目标 ：病人住院期间无压疮发生
I: (1) 定时翻身,每两小时翻身一次
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 (3)保持患者皮肤和床单的清洁干燥 (4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、
高热量饮食，维持正氮平衡
O： 2月18日 病人出科前无压疮发生
I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随
时小便（病人反复要求起床小便） 2、按时放尿，保持尿袋空虚
O：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人刚开始无法忍受在床上排尿，
后逐渐习惯
留置导尿的护理
P7：沟通障碍
与脑萎缩，脑出血有关
目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且
尽力满足病人的要求
I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔
2、对于病人的错误言语，不要多加指责，尽 量顺应病人心愿
健康教育
4 定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在
首次出血3周后进行DSA检查，应告知脑血 管造影的相关知识，指导病人积极配合，尽 早手术。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重， 后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。
（3）病情监测：观察是否出现剧烈头痛、恶
心呕吐、意识障碍。
O： 2月18日 患者住院期间没有发生再出血
P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷
预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高
渗性昏迷，或发生后能及时处理
I :(1)预防措施：
A 定期监测血糖，了解血糖的控制水平 B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水
目录
病情介绍 护理诊断及其措施
潜在并发症 健康教育
病情介绍
基本资料：患者，居某某，女，70岁，汉族，已
婚，安徽省马鞍山市，因车祸撞伤短暂意识障碍， 被唤醒后头晕头痛伴恶心未吐，伴逆行性遗忘， 伴右肩部及左髋部疼痛，胸闷气喘，未经处理急 诊入和县县人民医院，后患者头痛头晕症状加重， 于2月7号转入我科继续治疗。
（2）急救措施：
※神志清醒，应立即口服15g碳水化合物，相当于2～ 4片葡萄糖片或一杯脱脂奶、粗面饼干3块。15min后测 血糖如仍低于3.8mmol/L继续补充以上食物一份
※如服糖后仍不能清醒，可静脉注射50%葡萄 糖液40～ 60ml，或静脉滴注10%葡萄糖液
※病人清醒后应进食米、面食物，以防再度昏 迷
38℃应立即通知医师 2、预防呼吸道感染的护理：每日2次口腔护理 3、预防尿路感染，每天2次会阴护理和导尿管消
毒，定期更换尿袋 4、积极有效控制血糖指标 5、遵医嘱使用抗生素
O：患者体温有波动，仍有感染的可能
P12：焦虑恐惧
与环境陌生，长期卧床，见不到家属有关
目标：减轻焦虑
I：1、安抚病人情绪，减轻其心理压力
O：患者PO2 （64mmHg）仍低于正常值,但无明
显呼吸困难
P2：体液不足
与脑干出血导致颅内压增高后呕吐有关
目标：呕吐减少，体液达到正常水平 I：1、遵医嘱补充平衡液
2、给予甘露醇降颅内压 3、监测出入量 O：呕吐逐渐减少，但出量仍大于入量
P3：营养失调，低于机体需要量
与糖尿病，长期卧床消化不良等有关
2、陪伴病人缓解疼痛及分散注意力 3、必要时遵医嘱给药，观察用药反应。
O：患人疼痛能得到及时处理并且有所减轻
P5:体温过高（患者2.7日体温上升至38.3℃）
目标：患者体温降至正常水平
I：1、严密监测病情变化和生命体征
2、环境安排与休息。病室应安静舒适整洁，尽量将护 理治疗集中在同一时间完成，以保证患者有足够的休息时 间。
既往史：既往有糖尿病病史，长期服用药物治疗，
其余各系统回顾无明显异常。否认病毒性肝炎、 结核病史，否认手术及外伤史，否认食物、药物 过敏史，无辅助史。
护理体检
生命体征
入室时：T 37℃ HR 窦性80次／min R 20次／min BP 119／74mmHg Spo2 97% BS 12.1
神经系统：神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄、
目标：纠正营养不良并控制总热量 I：1、严格控制各种甜食，防止血糖升高
2、遵医嘱给予补液并观察疗效，协助医生根据检 查结果进行补液调整
3、记录24h出入量
O：病人出入量基本保持平衡，血糖在服药（拜糖平）
后能得以控制
P4：疼痛
与多处骨折，内出血有关
目标：减轻疼痛，感觉舒适 I：1、判断患者疼痛程度，疼痛原因并及时处理
（2）配合抢救，保持呼吸道通畅，给氧， 建立静脉通路，遵医嘱用药，备好抢救用物
O： 2月18日 患者在住院期间无脑疝
发生
P2：再出血
预期目标：病人在住院期间无再出血发生，或发生
后及时处理
I：（1）活动与休息：绝对卧床休息4-6周
（2）避免诱因：避免精神紧张、情绪波动、 用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等
2、2型糖尿病
护理诊断及相关措施
P1：气体交换受损
胸廓运动受限及反常呼吸运动有关
目标：病人能维持最佳气体交换，缺氧改善，血氧饱和
度维持正常水平，动脉血气分析显示低氧症状改善
I：1、严密监测病人生命体征，尤其是呼吸的频率、
深度及节律
2、给病人供氧，监测病人血氧饱和度
3、监测动脉血气分析值得变化 ，并遵医嘱调节 氧流量
骤然升高的各种因素如保持情绪稳定和心态 平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、 悲伤等不良心理和惊吓等刺激，建立健康的 生活方式，保持充足睡眠，保持大便通畅， 避免用力排便，戒烟酒。
健康教育
3 安全指导和坚持功能锻炼：指导病人
及家属评估家庭环境的安全性，有无影响病 人活动的障碍物，向病人和家属详细说明有 关夹板、石膏或外固定器械的应用和护理知 识指导病人使用轮椅，步行辅助物，提高病 人的自我保护的能力，指导家属如何协助病 人完成各项活动。
I：1、严密观察病情，评估意识及配合程
度 2、给予约束带，并注意保护皮肤，协助
患者取舒适卧位
O：开始时病人躁动明显，后经护士说服，
安抚情绪稳定，约束处皮肤完好。
P11：有感染的危险
与长期卧床，各种侵入性管道，糖尿病，多处骨折及内 出血有关
目标：住院期间患者未出现新感染及现有感染能
得到有效控制
I：1、密切监测体温，痰液的变化，若体温超过
健康教育
1 合理饮食：指导病人了解肥胖、吸烟、
酗酒及饮食因素与脑血管疾病的关系，选择 低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素的饮 食。如:多食谷类和鱼类，新鲜蔬菜等，少吃 糖类和甜食，限制钠盐和动物油的摄入，忌 辛辣，油炸食物和暴饮暴食，戒烟，限酒， 保持理想体重。
健康教育
2 避免诱因：应指导病人尽量避免使血压
麻醉未醒） glasw 15分
瞳孔：左 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ）
右 2.0mm （灵敏、迟钝 、消失 ） 肢体活动（自如 、活动受限、活动障碍）
循环系统：微循环情况 ：循环状况差 消化系统：饮食：经口进食
呼吸系统：呼吸模式 （自主、吸氧、机械通气）
3L／min-5L／min 肺部听诊：对称
导管情况：尿管 14cm 一般情况：皮肤（正常、异常）腿部擦伤
口腔黏膜和牙齿 （正常、异常） 生活能力（自理、部分自理、完全不能自理、 盲、哑、失聪） 睡眠（正常、异常） 大便（便秘） 小便（保留导尿） 语言能力（正常） 肢体活动（完全受限）
入科前诊断：
1、颅脑损伤 2、骨盆骨折
入科后诊断：
1、车祸多发伤 1）左顶部皮下血肿 2）蛛网膜下腔出血 3）左侧锁骨骨折 4）左侧耻骨及S1-2左侧横突骨折
(2)病情监测：
A 严密观察和记录病人神志、瞳孔、呼吸、血 压、脉搏、心率及24 h液体出入量等变化
B 每1～2h监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平以及动脉血气分析和电解质变化，注意有无水、 电解质及酸碱平衡紊乱，并及时通知医师调整治疗 方案
(3)急救护理：
A 立即开放两条静脉通路，准确执行医嘱，确 保液体和胰岛素的输入
2、与家属配合好，维持病人心境平和，减轻其 孤独感
3、安排合适的治疗环境，尽量减少对病人有害 的应激源，了解病情，妥善处理，预防可出现的 各种心理问题
O：病人能安心住院，精神状态较好
潜在并发症
P1 :脑疝
预期目标：患者无脑疝发生，或能及时发
现和抢救
I：（1）严密观察病人有无剧烈头痛，喷
射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢， 呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重 等表现。一旦出现应立即报告医生
3、遵医嘱采取有效的降温措施 4、加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁 5、补充营养和水份，可给予高热量、高蛋白、高维生 素、易消化的流质或半流质食物，及时补液，以维持水、 电解质的平衡，防止脱水。
O：2月13日2：00下降至37度
P6：排尿型态异常
与导尿管在膀胱内使病人产生异物感有关
目标：使病人能流畅的排出小便
不可下床
P9：有皮肤完整性受损的危险
与消瘦，营养低于机体需要量等有关
目标：持续保持患者皮肤状况良好
I：1、根据病情给予翻身（轴线翻身）
2、保持床单位清洁干燥 3、重视营养程度，检测生化指标 4、对已存在的皮肤问题加以保护
O：病人皮肤状况良好，未出现压疮
P10：有意外拔管的危险
与躁动，意识障碍有关 目标：患者情绪安静，能配合治疗
B 绝对卧床休息，注意保暖，预防压疮和继发 感染。昏迷者按昏迷常规护理
O： 2月18日 病人在住院期间无酮症酸
中毒和高渗性昏迷发生
P4：低血糖
预期目标:病人在住院期间无低血糖
发生，或发生后能及时处理
I：(1)预防和观察：
※护士应应充分了解病人使用的降糖药 物，并告之病人和家属不要误用或过量使用
※老年糖尿病病人血糖不宜控制过严， 一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖 不超过11.1 mmol/L即可
3、与病人产生良好的沟通，反复了解病人想 表达的意思
O：能满足病人提出的要求，与病人和谐的合
作
P8：躯体运动障碍
与多处骨折必须卧床有关
目标：能配合卧床休息，减少躁动 I：1、经常协助病人翻身采取合适的体位
2、劝告病人由于多处骨折必须卧床 3、帮病人做护理治疗时动作应轻柔
O：由于骨折处较多且有内出血，仍需制动，
O： 2月18日 病人在住院期间无低血糖发生
P5:压疮
预期目标 ：病人住院期间无压疮发生
I: (1) 定时翻身,每两小时翻身一次
(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处 (3)保持患者皮肤和床单的清洁干燥 (4)增进全身营养，给予高蛋白高维生素、
高热量饮食，维持正氮平衡
O： 2月18日 病人出科前无压疮发生
I：1、告诉病人已经插了尿管，可以随
时小便（病人反复要求起床小便） 2、按时放尿，保持尿袋空虚
O：ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ人刚开始无法忍受在床上排尿，
后逐渐习惯
留置导尿的护理
P7：沟通障碍
与脑萎缩，脑出血有关
目标：能进行良好的沟通，配合护理工作，且
尽力满足病人的要求
I：1、密切观察意识状况，生命体征及瞳孔
2、对于病人的错误言语，不要多加指责，尽 量顺应病人心愿
健康教育
4 定期检查：蛛网膜下腔出血病人一般在
首次出血3周后进行DSA检查，应告知脑血 管造影的相关知识，指导病人积极配合，尽 早手术。若病人肢体肿胀或疼痛明显加重， 后立即到医院复查，并评估功能恢复情况。
（3）病情监测：观察是否出现剧烈头痛、恶
心呕吐、意识障碍。
O： 2月18日 患者住院期间没有发生再出血
P3：酮症酸中毒、高渗性昏迷
预期目标：病人在住院期间不出现酮症酸中毒、高
渗性昏迷，或发生后能及时处理
I :(1)预防措施：
A 定期监测血糖，了解血糖的控制水平 B 合理用药，不要随意减量或停用药物 C 保证充足水分摄入，鼓励病人多饮水