经皮穿刺肝胆管引流术

PTCD- 经皮肝穿胆道引流术2016-12-27 08:20

崔彦教授，解放军306 医院，普外科

恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术

也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio draina，ge PTCD）是指在影像设备（通常为DSA 下X 线透视或B 超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外

引。

适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系

恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，

凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用

一、引导设备

1、DSA 下X 线透视：传统，仍然是主要手段。

优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向

缺点：辐射损害、需要盲目试穿。

2、 B 超引导：优缺点与上相反

3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。

二、适应证和禁忌证

1、适应证

1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。

1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。

1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。

1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。

1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。

2、禁忌证

2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。

2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。

2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。

2.4 超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm 者；2.5不能配合穿刺者。

术前准备

1、完善B超、CT 等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进

针径路。

2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。

3、术前禁食8-12 小时。

4、术前用药：术前1至2 天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品

0.5mg，安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K 。

5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。

6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。

四、器材准备

1、二步法穿刺套装：Chiba 针、套管针。

2、一步法穿刺套装：Chiba 针、微导丝、套管针。

3、B 超引导穿刺：超声反射套管针。

4、其它器材：引流管（8.5F）、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张

器和超硬导丝一般不用

五、操作技术

经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第7-9 肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B 超引导下，应用22G（0.71 毫米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X 线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入5F 套管，选好位置用交

换导丝导入8.5F PIG-TAIL 引流导管（猪尾巴）。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术

（PTCD）后2 周行胆管内支架置放术。

1、入路选择1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋

骨头，水平夹角10-20。

1.2 剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm 贴近左肋缘。

2、麻醉、切口、穿刺2.1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。

2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。

2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11 肋骨头方向穿刺右胆管（距11肋骨头2cm）。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。

3、PTC

3.1 使用稀释1/2 的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。

3.2 胆管显影特征缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。

3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点

3.4 对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症

4、胆管穿刺置管

4.1 一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装（5F）。更换超滑导丝和导管（4F 锥形导管）

4.2二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管

5、通过梗阻

5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。