房间隔穿刺术

房间隔穿刺步骤：从上墙静脉回撤房间隔穿刺鞘管至右房 D:扩张鞘 TS 房 间隔穿刺鞘
出针前最好确认出针的位置，于右前斜位确认穿刺点的前后位置，向前指向 His束/主动脉，向后指向右房后壁/CS电极轴。于左前斜位确认穿刺的高度和 房间隔的弹性。 右前斜30度明确穿刺针的前后位置，必要时可旋转穿刺针进行调整（3点钟 则穿刺点靠前，7点钟则靠后）。D=扩张鞘 TS=房间隔穿刺鞘
成功的关键 解剖
右前斜定前后
左前斜判断穿刺针是否垂直于房间隔
左前斜位更容易区分左房和主动脉
穿刺方法
房间隔穿刺的经典方法是由Ross创立的，其要领是在后前位 透视下将穿刺导管沿导丝送入上腔静脉，再将穿刺针送至穿 刺导管顶端距开口约1cm处，这时穿刺导管和穿刺针指向前 方，在从上腔静脉向下缓慢回撤到右心房的同时顺时针旋转 指向左后下方，从下至上看为时钟4-5点的位置。继续向下缓 慢回撤时，顶端越过主动脉根部的隆凸向右移动（患者的左 侧）而与脊柱影重叠，再向下回撤时顶端滑进卵圆窝，透视 下可见跳跃征，推送穿刺针即可刺入左房内。 所以穿刺导管在回撤过程中共发生三次跳跃征象， 自上腔静脉回撤至右心房为第一次跳跃， 再回撤越过主动脉隆凸出现第二次跳跃， 最后回撤滑进卵圆窝的底部时产生最为明显的第三次跳跃。
房间隔穿刺点一般约在右心房的中间部分，左心房轻度增大时房间隔 的穿刺点在脊柱中右1/3交界线心脏投影的较高位置，随着左心房的 继续扩大，穿刺点偏向下方和脊柱右缘，穿刺针指向也更为向后。
房间隔穿刺点位置
d是冠状窦水平线，就是三点钟方向。
房间隔的穿刺位置
穿刺针进入左房的判断
1.左手固定房间隔穿刺鞘管并轻轻前送顶住 房间隔，右手瞬间推送穿刺针 2.当有突破感时，回抽出动脉血 3.推出造影剂，造影剂先行喷出，喷至左房ห้องสมุดไป่ตู้顶部散开，注意有无穿到主动脉或穿出后壁 4.左前斜位造影喷向脊柱方向
冒烟的意义
穿刺针和鞘管通过房间隔
1.穿刺针穿入左心房后边注射造影剂边同步短距离 推送穿刺针和内外鞘管。 2.固定穿刺针，边注射造影剂边同步短距离推送内 外鞘管。 3.固定内鞘管，边注射造影剂边推送外鞘管。 4.对房间隔较厚或穿刺点未在膜部者穿刺针通过房 间隔后鞘管通过会遇较大阻力，此时应避免盲目用 力推送，即使用力推送也应避免鞘管通过后惯性前 进
房间隔的空间位置
主动脉瓣后壁与左房后壁中点附近
右心房、上腔静脉、右心耳、右上肺静 脉、窦房结
房间隔位于右心房和左心 房之间，在右心房后部偏 左，与额面和矢状面均呈 约45度夹角。房间隔呈长 方形，厚约2mm，高约为 宽的2倍，中下1／3处为 卵圆窝，卵圆窝直径为 2cm，边缘隆起，前缘和 上缘明显，中心窝底部很 薄，厚约l mm，此位置是 房间隔穿刺进入左心房的 理想部位。卵圆窝为胚胎 时期卵圆孔的所在，约 20-30%正常的心脏，在 出生后虽在生理上闭合， 但仍在窝底部上方残留已 潜在性的解剖通道，正常 情况下无血液分流现象， 在右心房压力高于左心房 时或作心导管插管时无需 穿刺可经此通道进入左心 房。
左房解剖及房间隔穿刺术
心律失常科 李超帆医生
概述
• 穿刺房间隔可使导管经右心房到左心房进行左心系统 检查操作变为可能和简化。1959年，Ross和Cope几 乎同时报道了房间隔穿刺术的临床应用。此后 Brockenbrough 和Mullins等在此基础上对穿刺针和 鞘管以及穿刺技术加以改良。随着房颤射频消融术的 蓬勃发展，房间隔穿刺术已成为电生理医生必须掌握 的技术之一。
• • • • • • • 心脏穿孔、心包积液、心包填塞 误穿入主动脉 栓塞、气体、血栓栓塞 心内膜损伤 心房壁血肿 一过性ST-T太高 医源性房间隔缺损
• 房间隔穿刺非常安全，只要不出鞘，基本问题不大
穿刺针和鞘管通过房间隔
通过鞘管在左房内操作电生理导管的注意事项 1.每次更换电生理导管时要先回抽鞘管内血液并用 盐水冲鞘管。 2.从鞘管内撤换电生理导管时不宜速度过快，以免 负压进气。 3.经鞘管送入电生理导管时要尽早透视，以免穿破 左心房，因经鞘管送导管时力量易传导至头端，尤 其是进入左心耳时更易穿出
将穿刺针送至距穿刺导管顶端开口1cm处， 一开始由股静脉往上送时，从患者足侧向头 侧看，针尖指向12点钟
房间隔穿刺针的方向指示
导丝导管送入过程
穿刺过程首先将长的指引导丝送入上腔静脉， 沿导丝送入房间隔穿刺鞘管， 退出指引钢丝， 经导管插入房间隔穿刺针， 注意房间隔穿刺针的方向要同穿刺鞘管同轴， 在透视下将穿刺针送至穿刺导管顶端距开口约1cm 处。 撤出房间隔穿刺针内的保护钢丝，连接已抽取造影 剂的10ml注射器，注入造影剂以验证导管通畅。 然后边顺钟向旋转穿刺针和鞘管
左心房过小，注意穿刺后注意旋转， 穿刺力度不宜太大
卵圆孔未闭
未闭的卵圆孔多位 于房间隔的前上方， 导管经此孔进入左 房后可能会给其后 的导管操作带来困 难靠前，消融右肺 困难，靠后，消融 左肺困难 如果发觉已经进入 左房，很可能会将 顶住左房后壁误认 为房间隔，此时穿 刺会有心包填塞的 风险
房间隔穿刺的并发症
房间隔穿刺的适应症
• • • • • • • 左侧旁路穿间隔 消融 心房颤动的导管消融 左房房性心动过速的消融 左心室有关心律失常的替代途径和补充 左心耳封堵术 先心病导管介入治疗 经导管主动脉瓣及二尖瓣置换术
房间隔穿刺的禁忌症
• • • • • • • • 既往有房缺金属伞封堵术，有经验者可进行 既往有房间隔缺损修补术，有经验者可 明确的左房血栓 明确的左房粘液瘤 严重心脏病、胸廓及脊柱畸形 凝血机制严重障碍或不能耐受抗凝治疗 下肢静脉、股静脉、髂静脉血栓 下腔静脉梗阻、肿瘤压迫等
可能遇到的问题
• 卵圆窝的定位错误，常见的情况掉入CS口， （右前斜 不容易分辨，左前斜容易鉴别） • 卵圆窝凹陷不明显，或隆起，穿刺点偏高误穿 房间隔顶部或横窦，穿刺点偏前偏高可误穿主 动脉无冠窦，偏后可能误穿出心包，鞘管到位 困难 • 定位正确，穿刺针通过困难（膜较厚，支撑不 足） • 根据心房解剖贴点，调节穿刺针的弯度。