肥胖症与脑卒中相关性的研究进展

急性脑血管疾病，也称为脑卒中，根据性质可以分为缺血性卒中和出血性卒中，致残率和致死率均很高，严重影响患者的生活质量和心理健康，给患者家庭和社会均带来沉重的负担。

在低收入和中等收入国家，脑卒中是获得性致残的第一大原因和引起痴呆的第二大原因，也是仅次于心肌梗死和癌症的第三大死亡原因[1]。

既往研究表明，急性脑血管疾病的危险因素包括吸烟、酗酒、高盐高脂饮食、高血压病、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、心脏病、颈动脉硬化、睡眠呼吸暂停低通气综合征和肥胖症等。

控制可控因素是临床上预防急性脑血管病的主要措施[2]。

肥胖症作为可控因素之一，患病人数却在不断增加。

目前，美国超重人群占比为65.7%，其中15%~30%为肥胖症[2]；中国超重人群占比为17.6%，肥胖症患病人数占比为5.6%[3]，且随着生活水平的提高，肥胖症患病人数仍在不断上升。

由于肥胖症引发脑卒中的归因危险度为12%~20%[4]，因此，控制肥胖症对降低脑血管病的发病率意义重大。

本文就肥胖症和脑血管疾病相关性的研究进展进行综述。

一、肥胖症的定义和与脑卒中的相关性（一）肥胖症的定义世界卫生组织将体质指数（body mass index，BMI）作为评价肥胖程度的指标：BMI＜18.5 kg/m2为消瘦，BMI 18.5~24.9 kg/m2为正常，BMI 25.0~29.9 kg/m2为超重，BMI≥30.0 kg/m2为肥胖症[5]。

根据《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（节录）》[6]标准，成人BMI＜18.5 kg/m2为体质量过低，BMI 18.5~23.9 kg/m2为体质量正常，BMI 24.0~27.9 kg/m2为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖症。

然而，进一步的研究表明，腰围（waist circumference，WC）、腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）和腰高比（waist-to-height ratio，WHtR）相较于BMI，能够更加准确地反映机体的内脏脂肪情况和腹型肥胖程度。

据此，多个机构作出了关于腹型肥胖的诊断标准：国际糖尿病协会的推荐标准为男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm；WHO的推荐标准为男性WHR≥0.9，女性WHR≥0.85；2004年美国国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所建议男性和女性均以WHtR≥0.5为腹型肥胖的诊断标准[7]。

（二）肥胖症与脑卒中的相关性多项关于BMI与脑卒中相关性的研究存在不一致的结果。

Strazzullo等[8]的研究表明，随着BMI增加，脑卒中的发生风险和死亡率也会增加。

Hu等[9]的研究表明，BMI与各种类型脑卒中的发生均无相关性。

Flegal等[10]的研究表明，BMI≥35.0 kg/m2的脑卒中患者比BMI正常的脑卒中患者具有更高的死亡率。

还有研究表明，在中老年脑卒中患者中，BMI≥40.0 kg/m2的患者的死亡率会随BMI增高而进一步增加[5]。

然而，BMI这一评价指标只涉及身高和体质量，未能充分考虑脂肪分布的影响，所以单一的BMI评价体系也存在缺陷。

一项针对腹型肥胖指标的研究表明，高WHR与脑卒中存在较强的相关性[11]，该结果已得到国内外多项研究的证实。

Bener等[12]针对BMI、WC、WHR和WHtR与代谢综合征的相关性进行了研究，表明WC是预测代谢综合征的最好指标，其次是WHR，最差是BMI。

一项针对新加坡华人进行的研究也表明，WC对代谢综合征的预测价值优于BMI，且WC、WHtR还可以作为预测无症状性脑梗塞的参考指标[13]。

以上证据均表明，WHR和WC等指标与BMI相比，与卒中发生风险的相关性更为密切。

因此，WHR和WC相比BMI能够更好地反映心脑血管疾病的发生风险。

其他研究也表明，WHR、WC和WHtR与脑卒中的发生风险呈正相关关系，是脑卒中发生的强预测因子[14]。

（三）肥胖症引发脑卒中的机制肥胖症是缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作较强的预测因子[15]，引发脑卒中的可能机制有：（1）肥胖症患者的脂肪和热量摄入过多，叶酸、维生素B6和维生素B12摄入过少，这可以导致同型半胱氨酸水平升高，而高同型半胱氨酸血症·综述·肥胖症与脑卒中相关性的研究进展杨栋栋陈卓铭林珍萍【关键词】肥胖症；脑卒中；研究进展DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-9605.2017.01.011基金项目：广东省教育部产学研结合项目（32712014）作者单位：510630 广州，暨南大学附属第一医院康复科通讯作者：陈卓铭，Email:zm120tchzm@是心肌和脑梗塞发生的危险因素[16]。

（2）脑卒中是基因和环境共同作用的结果，肥胖症也与基因和环境有关，故两者在诱发因素上可能存在关联[17]。

（3）脂肪组织分泌的促炎因子能使肥胖症患者处于慢性轻度炎症状态，可引发氧化应激，胰岛素抵抗，血糖升高，低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇和甘油三酯水平的增高以及高密度脂蛋白胆固醇水平的降低等，这些代谢紊乱可使血管内皮细胞功能紊乱，促使动脉粥样硬化和心脑血管事件的发生[18]。

（4）瘦素是由脂肪组织分泌的脂肪因子，主要用于调节体质量和能量代谢平衡。

目前关于血循环中瘦素水平与脑卒中发病相关性的研究结果并不一致。

有研究对757例非卒中患者进行了长达10年的前瞻性随访研究，发现随访期间有119例患者发生了脑卒中，通过对发生和未发生脑卒中的患者进行比较，发现血清瘦素水平与脑卒中无相关性，而腰臀比处在最高四分之一水平的患者的瘦素水平与脑卒中存在负相关关系[19]。

Simiti等[20]针对处于心血管疾病（包括心绞痛、非致命性心肌梗死、心衰）稳定期的59例患者进行了研究，发现瘦素水平＞2000 pg/ml 和BMI≥28 kg/m2的患者的心血管疾病预后较好，说明瘦素水平增高对于超重和轻度肥胖症患者而言是保护性因素。

Saber等[21]的研究表明，血清瘦素水平与脑卒中的发生无明显相关性。

（5）伴有超重或肥胖症的脑卒中患者常被发现其病侧和健侧大脑中动脉平均血流速下降，颈动脉中层厚度增加，并伴有重度颈动脉硬化狭窄征象[22]。

（6）肥胖症患者容易发生睡眠呼吸暂停低通气综合征，它也是脑卒中发生的危险因素之一[2]。

二、肥胖症与脑卒中治疗效果的相关性（一）肥胖症与缺血性卒中静脉溶栓效果的相关性肥胖症与缺血性脑卒中密切相关。

在对接受静脉溶栓治疗的卒中患者进行的研究表明，肥胖会对溶栓效果起到负面影响，肥胖症患者的死亡率比非肥胖症患者死亡率高[23]，原因有：（1）肥胖症患者的脂肪组织过度表达促炎和炎性介质，如白介素6、肿瘤坏死因子α、细胞间粘附分子等，这些因子能潜在干扰阿替普酶的溶栓作用。

（2）脂肪组织能持续过度表达纤溶酶原激活剂抑制物1，能抑制纤维蛋白溶解。

（3）受阿替普酶最大剂量的限制，用于治疗超重或肥胖症患者的药物剂量可能相对不足。

（4）肥胖症患者往往比非肥胖症患者合并有更为复杂的基础性疾病，代谢紊乱状况更为严重，故削弱了阿替普酶的溶栓疗效。

由于目前溶栓后发生症状性颅内出血的病例数较少，故暂时不能得出肥胖症与非肥胖症患者在溶栓后发生症状性颅内出血风险的差异。

（二）肥胖症与出血性卒中治疗效果的相关性研究表明，腹型肥胖症患者易合并继发性高血压病[24]，而高血压病引发的脑出血是脑实质出血最常见的原因。

因此，腹型肥胖也是诱发、加重脑出血和影响其预后的重要因素。

此外，Hughes等[25]对发生蛛网膜下腔出血的患者进行了研究，305例患者被分为3组，平均BMI为（22.4±1.5）kg/m2组的患者在术后短期（3~12个月）和长期（＞24个月）的死亡率分别为17%和34%；平均BMI为（27.6±1.4）kg/m2组患者的死亡率分别为12%和26%；平均BMI为（35.7±4.6）kg/m2组患者的死亡率分别为8%和19%，故得出患者的BMI值与死亡率可能存在负相关关系的结论。

然而，Juvela等[26]的研究表明，发生蛛网膜下腔出血的超重患者较BMI正常的患者预后差。

由此可见，关于肥胖症与蛛网膜下腔出血患者的死亡率和预后有无相关性仍无定论，故需要进一步探讨。

（三）肥胖悖论许多研究表明，在接受过血液透析、心脏搭桥术和发生过心衰、急性心肌梗死、蛛网膜下腔出血等患者的预后中，肥胖症患者的死亡率和疾病恢复情况均优于正常体质量和低体质量者，这种与常识相反的现象被称为“肥胖悖论”[1]。

Doehner等[27]按照BMI的不同将1 521例脑卒中或短暂性脑缺血发作的患者进行了分组，通过对比发现超重和肥胖症患者的存活率与机体功能的恢复程度均优于正常体质量和低体质量者。

Andersen和Olsen[28]纳入了38 506例年龄＞18岁的脑卒中患者，发现肥胖症和超重与脑卒中复发的关联度低于正常体质量患者。

指南共识已明确提出，肥胖症是脑卒中的一级预防目标。

而肥胖悖论却给脑血管病的二级预防带来了困惑：既然患某些慢性病（冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、肾功能衰竭等）的肥胖症患者有更好的预后，那么是否需要让这些患者适当增加体质量呢？近几年由此引发了不少争论。

一项纳入61 386例因各种原因死亡或发生心血管事件的患者的Meta分析表明，无论肥胖症患者是否合并有代谢异常，其发生长期不良事件的风险均高于代谢健康且体质量正常的人群，故肥胖不能产生健康作用[29]。

Dehlendorff等[30]检测了53 812例脑卒中患者的BMI值，在校正了混杂因素后，得出不支持卒中患者存在“肥胖悖论”现象的结论，而认为年龄和疾病的严重程度是影响预后的重要因素。

因此，仅将衡量全身性肥胖程度的BMI作为评价肥胖症患者是否存在“肥胖悖论”现象的指标并不合适，还应该考虑患者的年龄、疾病的严重程度和代谢情况等对该现象的产生发挥的作用。

故而，我们应该更积极地探索能够更准确反映脑卒中预后的指标。

三、减肥与脑卒中预后的相关性（一）脑卒中患者减肥的目标流行病学研究表明，BMI为22~25 kg/m2时，脑卒中的发生率最低[31]。

而国内研究表明，当BMI＞25 kg/m2时，脑卒中患者的死亡率与BMI呈正相关关系[32]。

尽管临床上超重和肥胖症患者极少能将BMI控制在22~25 kg/m2，但小幅度的BMI下降也可能使患者在心脑血管疾病方面获益。

体质量减轻后，患者患心脏疾病的风险、血压值、甘油三酯、C反应蛋白和血糖水平等均会下降，总之，在适宜范围内减重均可能会获益，理想的BMI目标为22~25 kg/m2。

（二）脑卒中患者的减肥方法目前，患者可以选择的减肥方法有很多，包括饮食控制、运动、药物治疗和减肥手术等。