肾血管性高血压的诊断和治疗

肾血管性高血压的诊断和治疗
郑州大学附属洛阳中心医院心内科 薛书峰
继发性高血压筛查培训课程 2019.12.21
CASE 简要病史：
➢患者，女，72岁； ➢主诉：高血压顽固不易控制30年，活动后胸闷3年 ➢现病史：30年前发现血压升高，间断服用“硝苯地平缓释片、吲达帕胺等降压 药物，血压难以控制，最低血压维持在180/110mmHg,最高可达 260/130mmHg，近3年步行稍快即感胸闷、气短。 ➢既往史：无糖尿病、肾炎等病史 ➢家族史：无同类患者
辅助检查
肾脏超生
肾脏MRA
辅助检查 肾图
左肾
总肾血浆流量 48.22 总肾小球滤过率 15.98
右肾
3.5 1.11
正常值
138-289ml/min 47-76ml/min
诊断
左肾动脉狭窄 肾血管性高血压
慢性肾功能不全 心肌肥厚 心脏扩大 心功能三级
没有症状
治疗：左肾动脉支架术
治疗：左肾动脉支架术
术后肾功能变化
思考
1 该患者肾动脉狭窄的病因，是动脉硬化？ 2 为什么没有更早发现该患者肾动脉狭窄？ 3 如何提高肾血管性高血压的筛查率？ 4 该患者的远期效果怎样？
肾血管性高血压的诊断与治疗
基本概念：
肾血管性高血压是指由肾动脉狭窄造成的 肾脏血流减少而导致的血压升高 ➢肾动脉狭窄指一侧或双侧肾动脉主干或 分支阻塞、狭2%-10%不等。 ➢通常认为肾动脉狭窄>50％才有血流动 力学意义，≥70％会引起肾血管性高血压。
实验室及核素检查
➢外周血血浆肾素活性（PRA）， 并作卡托普利试验（ 服卡托普利 25~50mg， 测定服药前及服药1小时后外周血 PRA， 服药后 PRA 明显增高为阳性。 ➢2、两肾肾静脉血PRA检验（ 分别插管至两侧肾静脉取血化验，两侧 PRA 差别大 为阳性 ）。检测PRA不但能帮助诊断，而且还能在一定程度上帮助预测治疗疗效 （PRA 增高的单侧肾动脉狭窄患者，血管成形术后降血压疗效较好 ）。 ➢3、核素检查：放射性核素肾图 、放射性核素肾扫描 、放射性核素计算机断层摄 影、
介入治疗技术要点－1
1、一般选用经股动脉入路，可完成大多数PTRA和肾动脉支架植入术。当肾动脉明显向 足侧走行时，可选用单钩导管或Simons导管插入。球囊导管通过困难时，可改用上 入路（肱动脉），可使技术成功率大大提高。
2、导管和导丝， 特别是球囊导管和支架放送系统能否通过狭窄或闭塞段是技术成功的 关键。除上述入路的选择外，选用优良器材十分重要。应必备锥形头导管、超滑导 丝、超硬超长交换导丝，对于腹主动脉明显纡曲者应采用超长金属鞘（40～50cm， 8F）或8F导引导管。
超声检查
➢作为筛选有无缺血性肾萎缩有一定意义。缺血肾体积小，但形态及 内部回声正常。 ➢二维超声可显示肾动脉狭窄，测量肾大小；彩超可显示肾动脉血流 异常，通过流速判断狭窄程度。 ➢受操作者的经验和技术影响较大，水平高的发现肾动脉狭窄的特异 性和敏感性可高达83％以上。
CT检查
➢普通CT：作为筛选检查除清楚显示肾大 小及轮廓外，动态增强扫描早期有时可见 肾皮质边缘强化，提示有肾缺血后肾包膜 侧支循环供血现象。 ➢DMCT：可以较准确地显示肾动脉的形 态、分支与走行情况。狭窄程度的判断主 要受钙 化及成像伪影的影响。目前，64排 CT及双源CT 及检查在解剖成像上甚至可 取代肾动脉造影。 ➢3、肾功能不全或碘过敏者禁或慎用。
肾血管性高血压的治疗
➢ 内科治疗：ACEI和ARB的合理应用 ➢ 外科治疗 ： a、动脉血栓内膜剥除术（thromboendarterectomy）
b、旁路手术（亦称搭桥手术 by-passoperation） c、脾、肾动脉吻合术 d、肾动脉狭窄段切除术 e、病变切除及移植物置换术（resection and graft replacement） f 、肾动脉再植术 g、自体肾移植术（auto-renoransplantation） ➢ 介入治疗：
肾血管性高血压的介入治疗
发展历史： ① 1978年 grüntzig首先创用经皮腔内血管成形术（PTA）扩张肾动脉狭窄获得成功 ，为肾血管 性高血压治疗开辟了新的途径。此后PTA在临床上迅速推广应用。1980年 dotter估计在欧美作PTA例数已超过15000人次。 ② 1982年董宗俊报告10例；1986年，林贵报道PTA治疗多发性大动脉炎伴发肾动脉 狭窄；1988年全国肾血管性高血压研讨会中，PTA治疗者计224例，痊愈者138例，好 转者53例，无变化者31例，死亡2例，总有效率为85%。 ③ PTRAS：上世纪90年代初，肾动脉支架术（stenting）开始应用，克服了球囊成形 术（PTA）的局限性，主要有自膨胀型支架和球囊扩张性支架两种类型。
介入治疗的适应证
一侧或双侧RAS ≥70％，跨狭窄收缩压差＞ 20mmHg；跨狭窄平均压差＞10mmHg 1、高血压III级，药物不易控制； 2、肾功能正常或不全患者，使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂后肾功能恶化； 3、突发/进行性的肾功能恶化，无法用其它原因解释 4、伴随的心脏问题－不稳定心绞痛，反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。 5、因肾动脉闭塞或次全闭塞而出现急性或亚急性肾功能不全或无尿症者；
介入治疗方法的选择
1、 FMD 所致的RAS应首选PTA； 2、大动脉炎及肾移植术后出现限局性RAS（≤10mm）首选PTA； 3、 AS中段RAS，可首选PTA，或直接stenting； 4、开口处及动脉粥样硬化性RAS，首选PTRAS ； 5、各种病因的PTRA致内膜撕裂发生急性闭塞或影 响肾血流者，应行PTRAS ； 6、RAS较长（ ＞10mm）或PTRA再狭窄者，宜行 PTRAS ；
3、肾动脉闭塞者，先用适形造影导管插至其近端，然后用超滑导丝旋转推进，“挤” 过闭塞段后再跟进锥形头导管。
介入治疗技术要点－2
4、球囊大小的选择，根据肾动脉狭窄段近端的管径来选择扩张球囊直径，一般与狭 窄邻近肾动脉直径相等或稍大10－20％为宜。
5、置入支架时，如果遇重度狭窄或闭塞性病变可先选用≤邻近肾动脉直径的球囊进 行预扩张，如狭窄不重且无明显钙化病变存在，可行直接支架术。
简要病史：
体格检查: BP200/110mmHg； ➢双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音； ➢HR65/min，律齐，心音正常，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻杂音； ➢腹软，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿 。
辅助检查
血常规：HGB 91g/L 血沉：38mm/h 血生化：K4.36mmol/L, CREA136umol/L,UA521umol/L,GLU6.8 mmol/L, NT-proBNP:13469pg/ml 肾素立位：250.9uIU/L(4.2~45.6) 血管炎性因子，免疫12项指标均正常 颈部动脉和锁骨下动脉超声无异常 心脏超声：LVDd54mm，IVST15mm，PWT13mm，EF66%
输送鞘管远端置于狭窄段以远，然后顺着鞘管将支架送置到位； 10、使用长鞘管另一好处就是可在球囊或支架送到肾动脉后便于在鞘管内注射
造影剂进行定位核实。
介入治疗注意事项
1、严格掌握适应证，禁忌对大动脉炎活动期PTRA； 2、术中操作应在肝素化下进行，防止血栓栓塞； 3、球囊直径、支架直径和程度的选择，扩张压力大小、次数和时间都应严格
技术成功指标： ① 扩张后狭窄段直径＞50%正常管腔直径； ② 跨狭窄收缩/(平均)压差< 20/(10)mmHg； ③ 无重要并发症发生。
临床效果指标： ①治愈：不用药，血压恢复正常； ②显效：仅用少量药，血压恢复正常； ③好转：用药量减少，血压有所下降（ BP＞140/90mmHg） ④无效：血压及用药量无减少。
6、送球囊导管入肾动脉时，导丝头端应放置于肾动脉大分支内，使位于狭窄部的导 丝段有足够的支撑力。
介入治疗技术要点－3
7、需要放置内支架时，应先了解支架的结构、性能与定位标记情况，直径选择 应与肾动脉相等或稍大1mm，长度则应较狭窄段两端各长出5 mm。
8、肾动脉开口部狭窄者，支架进入腹主动脉以不超过2 mm为宜。 9、肾动脉迂曲者或成角小于90°，最好能选用输送长鞘管并使用短头扩张管把
3、肾动脉急性闭塞或亚急性闭塞：包括血栓、胆固醇引起 。可导致肾脏梗死 及肾功能衰竭 （＜2%)。
4、肾动脉穿孔：腹腔内、腹膜后血肿需要输血或外科处理 ＜3%； 5、肾脏梗死：可出现腰痛、血尿及急性肾功能衰竭。 6、支架脱落； 7、肾动脉再狭窄：1年再狭窄率10%~20％ 8、死亡率：＜1%;
介入治疗疗效评价
掌握； 4、充分利用好引导导丝、长鞘管与球囊导管和支架之间的操作和配合， 5、术前2-3天开始常规服用阿司匹林100mg Qd和氯吡格雷75mg Qd ，术
后48h内应用肝素，阿司匹林氯吡格雷服用6个月。
介入治疗的并发症
1、穿刺部位的血管并发症（＜5%)：如局部皮下出血、血肿、假性动脉瘤、动 脉夹层、动静脉瘘等。
肾动脉狭窄常见病因
① 大动脉炎：国内80年代前占第一位。病变累及动脉全层，以中膜最重； 肾动脉 病变多位于肾动脉开口部或近段，呈向心性局限缩窄，亦可呈串珠状狭窄和扩张并 存，侧枝循环较广泛。多见于青壮年女性，近90％病例在30岁以下。 ② 动脉粥样硬化：(ARAS) ，国内90年代后在占第一位。老年男性多见，狭窄多位 于肾动脉开口处（2cm内）多发，多累及双侧。 ③ 纤维肌结构不良(FMD)：肾动脉狭窄主要发生于中1/3-远1/3段，常延及分支。 青年多发，女多于男。可主要侵犯内、中或外膜。 ④ 其他原因：如肾移植术后动脉吻合口狭窄、肾动脉损伤、肾动脉瘤、肾内或肾周 病因的影响使肾动脉主干或分支狭窄。
提示肾动脉狭窄的临床情况
➢30岁以前或55岁以后发病的高血压 ➢恶性高血压 ➢对三种以上联合用药耐药的顽固性高血压 ➢原先控制良好的高血压而现行治疗效果不 满意 ➢用 ACEI 或 ARB 药物后，发生氮质血症或 尿毒症者。 ➢ Ⅲ～Ⅳ级高血压眼底病变