脑梗塞

辅助检 查
MRI显示右颞 枕叶大面积脑梗死 显示右颞\枕叶大面积脑梗死 显示右颞 枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 右侧外侧裂池明显变窄 脑沟几乎消失 MRI清晰显示早期缺血性梗死 梗死后数h 清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数 清晰显示早期缺血性梗死 T1WI低信号 低信号\T2WI高信号病灶 低信号 高信号病灶
脑血栓形成(cerebral 脑血栓形成(cerebral thrombosis, CT)
脑梗死最常见的类型占60%
脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚\ 导致血管增厚\管腔狭窄闭塞与血栓形成 使脑局部血流减少与供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死 →局灶性神经系统症状体征
病因与发病机制
动脉粥样硬化， 1. 动脉粥样硬化，常伴有高血压 2.动脉炎 2.动脉炎 3.先天性动脉狭窄 3.先天性动脉狭窄 4.真性红细胞增多症 4.真性红细胞增多症 5.血高凝状态 5.血高凝状态
临床表现
5. 椎-基底动脉
基底动脉主干闭塞 四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、 四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡 脑干基底部闭塞， 脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征 基底动脉分支闭塞 交叉性瘫痪 内听动脉闭塞 同侧突发性耳聋、耳鸣、 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕
临床表现
6. 小脑后下动脉
延髓背外侧(Wallenberg)综合征 综合征——脑干梗死最常 延髓背外侧 综合征 脑干梗死最常 见类型 眩晕\呕吐 眼球震颤(前庭神经核 呕吐\眼球震颤 前庭神经核) 眩晕 呕吐 眼球震颤 前庭神经核 交叉性感觉障碍(三叉 三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑 交叉性感觉障碍 三叉 脊束核与对侧交叉脊髓丘脑 束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维 下行交感神经纤维) 同侧 征 下行交感神经纤维 饮水呛咳\吞咽困难 声音嘶哑(疑核 吞咽困难\声音嘶哑 疑核) 饮水呛咳 吞咽困难 声音嘶哑 疑核 同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损 绳状体与小脑受损) 同侧小脑性共济失调 绳状体与小脑受损
脑梗死
Cerebral Infarct
概 念
脑梗死(CI) 脑梗死(CI)
脑血液供应障碍引起缺血\缺氧 导致 脑血液供应障碍引起缺血 缺氧, 缺氧 局限性脑组织缺血性坏死与脑软化
包括脑血栓形成\腔隙性梗死与脑栓塞等 包括脑血栓形成 腔隙性梗死与脑栓塞等 约占全部脑卒中的75% 约占全部脑卒中的
概 念
诊断与鉴别诊断
1. 诊断
发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压 发病前可有TIA发作 发病前可有TIA发作 安静状态下发病 多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、 多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及 意识障碍 有相应供血区的神经功能缺失体征 CSF多正常 多正常,CT检查在 ～48h后出现低密度影 检查在24～ 多正常 检查在 后出现低密度影
稳定心绞痛、 稳定心绞痛、 间歇性跛行
血栓形成
心肌梗死 不稳定心绞痛
脑卒 中 TIA
急性外周 动脉 闭塞坏死
动脉粥样硬化病灶上发生血栓
病理与病理生理
1. 病理
脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 颈内动脉系统约占 -基底动脉系统约 基底动脉系统约1/5 椎-基底动脉系统约1/5
病变血管 依次为-依次为 颈内A 颈内 大脑中A 大脑中 大脑后A 大脑后 大脑前A 大脑前 基底A 椎-基底 基底
闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 \血栓形成与栓子 血栓形成与栓子
病理&病理生理 病理&
1. 病理
脑缺血性病变病理分期
超早期(1~6h): 部分血管内皮细胞 神经细胞 星形 部分血管内皮细胞\神经细胞 神经细胞\星形 超早期 胶质细胞肿胀, 胶质细胞肿胀 线粒体肿胀空化 急性期(6~24h): 缺血脑组织苍白 轻度肿胀 神经 缺血脑组织苍白\轻度肿胀 轻度肿胀, 急性期 细胞\胶质细胞 胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变 细胞 胶质细胞 内皮细胞明显缺血改变 坏死期(24~48h): 大量神经细胞消失 胶质细胞坏 大量神经细胞消失, 坏死期 中性粒细胞\淋巴 巨噬细胞浸润, 淋巴\巨噬细胞浸润 变, 中性粒细胞 淋巴 巨噬细胞浸润 脑组织水肿 软化期(3d~3w): 病变区液化变软 软化期 恢复期(3~4w后): 坏死脑组织被格子细胞清除 脑 恢复期 后 坏死脑组织被格子细胞清除, 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶→中风囊 组织萎缩 小病灶形成胶质瘢痕 大病灶 中风囊
辅助检查
DSA显示闭塞大脑中动脉 显示闭塞大脑中动脉 DSA 发现血管狭窄与闭塞部位
辅助检查
2. 腰穿检查 不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 不能做 检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与 CSF常规正常 常规正常 3.经颅多普勒 经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄 发现颈动脉与颈内动脉狭窄\ 经颅多普勒 发现颈动脉与颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑\血栓形成 动脉粥样硬化斑 血栓形成 4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓 心房黏液瘤 超声心动图检查发现心脏附壁血栓\心房黏液瘤 超声心动图检查发现心脏附壁血栓 \二尖瓣脱垂 二尖瓣脱垂
TIA与脑梗死的关系 与脑梗死的关系
TIA和脑梗死之间并没有截然的区别， 和脑梗死之间并没有截然的区别， 和脑梗死之间并没有截然的区别 二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过 二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过 程的不同阶段。 程的不同阶段。
辅助检查
影像学诊断 •影像学诊断日益重要：结构、功能。 影像学诊断日益重要：结构、功能。 影像学诊断日益重要 •目前广泛应用的影像学诊断工具是CT，是否要使用其它 目前广泛应用的影像学诊断工具是CT， 目前广泛应用的影像学诊断工具是CT 更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。 更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。 •一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药 一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药 物，尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。 尤其是需要时间较长的MRI（DWI、PWI）。 MRI
临床表现ຫໍສະໝຸດ Baidu
3. 大脑中动脉
主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫 对侧中枢性面舌瘫与均等性 病灶对侧中枢性面舌瘫与均等性偏瘫 \偏身感觉障碍 偏盲 三偏 偏身感觉障碍\偏盲 三偏) 偏身感觉障碍 偏盲(三偏 优势半球→完全性失语 非优势半球→体象障碍 完全性失语, 优势半球→完全性失语, 非优势半球→体象障碍 皮质支闭塞 偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重 非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍
头颅CT 头颅CT •头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断 头颅CT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断 头颅CT 手段。 手段。 •头颅CT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经 头颅CT可以发现绝大部分颅内出血， 头颅CT可以发现绝大部分颅内出血 系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。 系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。 •头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏 头颅CT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏 头颅CT 感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA，增 尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTA， CTA 强扫描一般意义不大。 强扫描一般意义不大。
脑血栓形成发病机制
血压下降
血管病变基础
血流缓慢
胆固醇沉积 于血管内膜
血管壁脂肪 透明变性
纤维增生 血小板、纤维素 血小板、 血栓增大 动脉管腔变窄 动脉变硬 血栓形成 致完全闭塞 管壁厚薄不匀黏附、聚集、沉着 黏附、聚集、
动脉粥样硬化性血栓形成
正常 临床无症状 年龄增加 ------脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破裂、 斑块破裂、裂隙
临床表现
多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、 多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病 或糖尿病 多于安静状态下发病，数小时或1～2天达到高峰 多于安静状态下发病，数小时或1 神经系统定位体征，通常意识清楚， 神经系统定位体征，通常意识清楚，大面积梗塞或基 底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成， 底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡
临床表现
1. 颈内动脉
可无症状(取决于侧支循环 可无症状 取决于侧支循环) 取决于侧支循环 伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍 伴对侧偏瘫 偏身感觉障碍 单眼一过性黑 一过性黑矇 单眼一过性黑矇 同侧Horner征 同侧 征 优势半球伴运动性 伴运动性失语症 优势半球伴运动性失语症 颈动脉搏动减弱与血管杂音
临床类型
1. 依据症状体征演进过程分为
(1) 完全性卒中 完全性卒中(complete stroke) 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重\完全 缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重 完全 进展迅速, 常于数小时(<6小时 小时)达高峰 进展迅速 常于数小时 小时 达高峰 (2) 进展性卒中 进展性卒中(progressive stroke) 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微 呈渐进 性加重, 可持续6小时至数天 性加重 可持续 小时至数天
临床类型
1. 依据症状体征演进过程分为
(3)缓慢进展型 起病2周后症状仍进展 起病 周后症状仍进展 (4) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND) 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 最长可持续3周 但持续存在 最长可持续 周
临床表现
3. 大脑中动脉闭塞综合征
深穿支闭塞 上、下肢一致的偏瘫 一般无感觉障碍和偏盲
临床表现
4. 大脑后动脉
皮层支闭塞 对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、 累及优势半球，可出现失读、失写、失计 深穿支闭塞 丘脑综合征 对侧深感觉障碍\自发性疼痛 自发性疼痛\感觉过度 对侧深感觉障碍 自发性疼痛 感觉过度 轻偏瘫\共济失调 舞蹈-手足徐动症等 共济失调\舞蹈 轻偏瘫 共济失调 舞蹈 手足徐动症等
病理： 病理： 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。 脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显。6～ 48小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织 48小时缺血最重的中心部位发生坏死， 小时缺血最重的中心部位发生坏死 肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。 肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。
临床表现
2. 大脑前动脉
皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫 大小便功能障碍， 大小便功能障碍，面部少有受累 深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫\上肢近端轻瘫 对侧中枢性面舌瘫 上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部与部分前肢 累及内囊膝部与部分前肢) 累及内囊膝部与部分前肢 双侧大脑前动脉闭塞 淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、 淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射
辅助检查
CT示低密度脑梗死病灶 示低密度脑梗死病灶
1. 神经影像学检查 CT检查 病后 小时逐渐显示低密度梗死灶 检查, 检查 病后24小时逐渐显示低密度梗死灶 病后2~3周“模糊效应”--CT难以分辨病灶 病后 周 模糊效应” 难以分辨病灶
头颅MRI 头颅MRI 常规MRI（T1、T2和质子相） 常规MRI（T1、T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发 MRI 和质子相 现病灶的不到50% 50%。 现病灶的不到50%。 DWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88DWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88在症状发生的数分钟就可以发现缺血区 88 100%，特异性95 100%），PWI可以对脑的血流动力学状态 95），PWI 100%，特异性95-100%），PWI可以对脑的血流动力学状态 进行测量。 进行测量。 • 缺血半暗区--DWI和PWI mismatch？超出溶栓时间窗的患 缺血半暗区--DWI和 --DWI mismatch？ 者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺 者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWI显示的缺 血区也是可逆的。 血区也是可逆的。 • 局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长费 局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意； 用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。 用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。