急诊抢救物品的准备(气管插管术)
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急诊抢救物品的备 及抢救流程
云南省第二人民医院ICU 李俊杰
气管内插管禁忌症
禁忌症
绝对禁忌症:
喉水肿 急性喉炎 喉粘膜下血肿
相对禁忌症:
胸主动脉压迫气管 巨大甲状腺压迫气管 严重出血素质
评估建立高级气道
Msmaid M machine 呼吸机 麻醉机 s suction 吸引器 m monitoring 心电监测等 a anesthetic 麻醉药品 i inject vein 静脉通路 d drug 药品
考虑个体差异，应分别备大，小一 号导管。加强导管可避免打折，用 于头颈部手术和俯卧位患者。
Macintosh
多种 喉镜
Magill
Belscope
McCoy
Double angle
I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997
气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试两次以上插管失败
什么是气道困难？ 至今无统一的定义
Difficult airway 喉镜
(内窥镜)看不到喉头及周围组织
无法插管
气道困难
影响评估标准的诸多因素：
操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件
ASA气道困难的处理原则
清醒下插管
麻醉下插管
非手术方法 成功
失败
手术方法 手术方法
暂停手术 考虑其它方法
手术方法
插管成功
插管失败
考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助
非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分
紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分
其它困难插管方法
面罩通气 不充分
寻求帮助
目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则
气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应
清醒状态下插管 权衡利弊而选择
病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等
麻醉下插管
无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻
咬唇实验分级
Ⅰ级 下切牙能 咬过上唇线;
Ⅱ级 下切牙能 咬到上唇;
Ⅲ级 下切牙不 能咬到上唇
Ⅲ级列为插管困难
喉镜暴露Cormack-Lehane分级
Ⅰ级，声门完全显露可见前 后联和 Ⅱ级，仅见到声门的后半部 Ⅲ级，仅见会厌顶端或会厌， 但不能窥视声门 Ⅳ级，未见会厌及声门。 Ⅲ级、Ⅳ级列为插管困难
解剖
1．喉:
C4~6椎前, 长4~6cm
2．气管:
C7~T4椎前, 长10~14cm
3．总支气管
右 : 短 粗 直 ,2cm, 与 垂 线 夹 20~25度
左:长细斜,5cm, 40~50度
麻醉的插管方法
a) 给氧去氮3分钟，麻醉诱导 b) 右手打开口腔，左手手持喉镜沿口腔右侧 进入 c) 将舌头向左推移，镜片位于口腔正中 e) 沿舌背继续进入至镜片尖部抵达会厌根部， 向上前方提起即可显露声门（直喉镜应将会 厌一起挑起来） f) 右手持导管经口腔右侧插入，导管尖端 进 声门后拔除管芯，继续插管至满意位置。 g) 放入牙垫牢固导管。 h) 充气，听诊双肺证实导管插入气管无误 后行控制呼吸
造成气道困难的常见疾患
先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌
其它的可能致气道困难因素
妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等
目前普遍认可的诊断体征 缺陷
呼吸力学波形 白雾现象（进入食道有时也有） 气囊弹性 棉花摆动 （呼吸微弱时） 触摸套囊位置，直视导管过声门
判断导管位置是否合适
深度 听诊 胸片
经口气管插管——注意事项Байду номын сангаас
做好充分的急救和无创加压呼吸准备 彻底清除口腔中的分泌物 导丝头不得超出导管的前端 喉镜逐步深入，不要以切齿为支点，动作轻柔
是否存在列高危因素：打鼾、 短颈、小下颏、后颈部脂肪 堆积、高喉结、小口<3cm、 舌头过大、上牙突出、气管 移位等
是否合并颈椎外伤 口腔颌面外伤
1993年美国麻醉医师协会(ASA)
建议定义气道困难
在经过常规训练的麻醉医师 管理下，病人发生面罩通气 和/或气管插管困难
面罩通气困难 面罩给予纯氧和正压通气中出现 通气不足，麻醉前SpO2>90％的病人 无法维持SpO290％以上
成功
多次尝试后失败 1次以上插管失败
紧急非手 术通气
手术通气 面罩麻醉下手术 使患者清醒
成功
失败
失败 成功
紧急手术通气
限定性气 道管理
国内专家推荐的困难气道处理流程
插管技术
直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管
气管导管 通常采用低压带套囊导管，无套囊 气管导管常用于小儿，可以减少压 迫损伤和插管后喉炎的危险。导管 选择公式： 足月婴儿 3.5mm 插入12cm； 小儿导管 4+年龄/4 插入12+年龄/2； 成年女性 7.0-7.5 成年男性 7.5-9.0 插入22-24cm，
不主张中途换手
尽量避免推头 禁止以上切牙为支点
禁止反复试插
平卧位
仰头过伸位（去枕头） 使口轴 咽轴 喉轴线尽可能重
叠
体位
修正位或嗅花位
面罩给氧去氮
置喉镜
置喉镜（图中麻醉师有推头动作 非 困难气道 请常规不要推头）
显露声门
插管深度
听诊
判断导管是否进入气道
通气时身体起伏的位置 插管内吸引物的性状 呼出气二氧化碳（金标准）
评估插管困难程度
甲颏距离分级
Ⅰ级> 6. 5cm; Ⅱ级6. 0～6. 5cm; Ⅲ级< 6. 0cm。 Ⅱ、Ⅲ级列为插管 困难
马兰帕蒂(Mallampati) 分级
Ⅰ级:看到腭弓、软腭、悬雍垂; Ⅱ级:看到腭弓、软腭、但悬雍垂被舌根遮住; Ⅲ级:仅见软腭; Ⅳ级:未见软腭。 Ⅲ、Ⅳ级列为插管困难。
有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变
没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准
有无张口受限
有无其他颌面缺陷
定义不确定
有无睡眠呼吸暂停综合征 无统一的预测手段
有无咽喉软组织异常
无法统计真正发生率
70%的麻醉意外与呼吸有关 把握了呼吸就把握了病人的安
全
病人不会死于插管失败 一定会死于通气失败
气道困难的处理
云南省第二人民医院ICU 李俊杰
气管内插管禁忌症
禁忌症
绝对禁忌症:
喉水肿 急性喉炎 喉粘膜下血肿
相对禁忌症:
胸主动脉压迫气管 巨大甲状腺压迫气管 严重出血素质
评估建立高级气道
Msmaid M machine 呼吸机 麻醉机 s suction 吸引器 m monitoring 心电监测等 a anesthetic 麻醉药品 i inject vein 静脉通路 d drug 药品
考虑个体差异，应分别备大，小一 号导管。加强导管可避免打折，用 于头颈部手术和俯卧位患者。
Macintosh
多种 喉镜
Magill
Belscope
McCoy
Double angle
I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997
气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试两次以上插管失败
什么是气道困难？ 至今无统一的定义
Difficult airway 喉镜
(内窥镜)看不到喉头及周围组织
无法插管
气道困难
影响评估标准的诸多因素：
操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件
ASA气道困难的处理原则
清醒下插管
麻醉下插管
非手术方法 成功
失败
手术方法 手术方法
暂停手术 考虑其它方法
手术方法
插管成功
插管失败
考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助
非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分
紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分
其它困难插管方法
面罩通气 不充分
寻求帮助
目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则
气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应
清醒状态下插管 权衡利弊而选择
病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等
麻醉下插管
无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻
咬唇实验分级
Ⅰ级 下切牙能 咬过上唇线;
Ⅱ级 下切牙能 咬到上唇;
Ⅲ级 下切牙不 能咬到上唇
Ⅲ级列为插管困难
喉镜暴露Cormack-Lehane分级
Ⅰ级，声门完全显露可见前 后联和 Ⅱ级，仅见到声门的后半部 Ⅲ级，仅见会厌顶端或会厌， 但不能窥视声门 Ⅳ级，未见会厌及声门。 Ⅲ级、Ⅳ级列为插管困难
解剖
1．喉:
C4~6椎前, 长4~6cm
2．气管:
C7~T4椎前, 长10~14cm
3．总支气管
右 : 短 粗 直 ,2cm, 与 垂 线 夹 20~25度
左:长细斜,5cm, 40~50度
麻醉的插管方法
a) 给氧去氮3分钟，麻醉诱导 b) 右手打开口腔，左手手持喉镜沿口腔右侧 进入 c) 将舌头向左推移，镜片位于口腔正中 e) 沿舌背继续进入至镜片尖部抵达会厌根部， 向上前方提起即可显露声门（直喉镜应将会 厌一起挑起来） f) 右手持导管经口腔右侧插入，导管尖端 进 声门后拔除管芯，继续插管至满意位置。 g) 放入牙垫牢固导管。 h) 充气，听诊双肺证实导管插入气管无误 后行控制呼吸
造成气道困难的常见疾患
先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌
其它的可能致气道困难因素
妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等
目前普遍认可的诊断体征 缺陷
呼吸力学波形 白雾现象（进入食道有时也有） 气囊弹性 棉花摆动 （呼吸微弱时） 触摸套囊位置，直视导管过声门
判断导管位置是否合适
深度 听诊 胸片
经口气管插管——注意事项Байду номын сангаас
做好充分的急救和无创加压呼吸准备 彻底清除口腔中的分泌物 导丝头不得超出导管的前端 喉镜逐步深入，不要以切齿为支点，动作轻柔
是否存在列高危因素：打鼾、 短颈、小下颏、后颈部脂肪 堆积、高喉结、小口<3cm、 舌头过大、上牙突出、气管 移位等
是否合并颈椎外伤 口腔颌面外伤
1993年美国麻醉医师协会(ASA)
建议定义气道困难
在经过常规训练的麻醉医师 管理下，病人发生面罩通气 和/或气管插管困难
面罩通气困难 面罩给予纯氧和正压通气中出现 通气不足，麻醉前SpO2>90％的病人 无法维持SpO290％以上
成功
多次尝试后失败 1次以上插管失败
紧急非手 术通气
手术通气 面罩麻醉下手术 使患者清醒
成功
失败
失败 成功
紧急手术通气
限定性气 道管理
国内专家推荐的困难气道处理流程
插管技术
直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管
气管导管 通常采用低压带套囊导管，无套囊 气管导管常用于小儿，可以减少压 迫损伤和插管后喉炎的危险。导管 选择公式： 足月婴儿 3.5mm 插入12cm； 小儿导管 4+年龄/4 插入12+年龄/2； 成年女性 7.0-7.5 成年男性 7.5-9.0 插入22-24cm，
不主张中途换手
尽量避免推头 禁止以上切牙为支点
禁止反复试插
平卧位
仰头过伸位（去枕头） 使口轴 咽轴 喉轴线尽可能重
叠
体位
修正位或嗅花位
面罩给氧去氮
置喉镜
置喉镜（图中麻醉师有推头动作 非 困难气道 请常规不要推头）
显露声门
插管深度
听诊
判断导管是否进入气道
通气时身体起伏的位置 插管内吸引物的性状 呼出气二氧化碳（金标准）
评估插管困难程度
甲颏距离分级
Ⅰ级> 6. 5cm; Ⅱ级6. 0～6. 5cm; Ⅲ级< 6. 0cm。 Ⅱ、Ⅲ级列为插管 困难
马兰帕蒂(Mallampati) 分级
Ⅰ级:看到腭弓、软腭、悬雍垂; Ⅱ级:看到腭弓、软腭、但悬雍垂被舌根遮住; Ⅲ级:仅见软腭; Ⅳ级:未见软腭。 Ⅲ、Ⅳ级列为插管困难。
有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变
没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准
有无张口受限
有无其他颌面缺陷
定义不确定
有无睡眠呼吸暂停综合征 无统一的预测手段
有无咽喉软组织异常
无法统计真正发生率
70%的麻醉意外与呼吸有关 把握了呼吸就把握了病人的安
全
病人不会死于插管失败 一定会死于通气失败
气道困难的处理