右心功能评估：现状与展望
超声心动图无创评估右心室功能的现状及存在的问题
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MRI ） 分 辨 率 磁共振 （ magnetic resonance imaging， 较高， 通过三维重构可比较准确地测定心腔容量， 计算 EF ） ， 是估测右心室功能的理 射血分数（ eject function， ［4 ］ ； MRI 想方法 但 检查不适用于心腔内装有金属装置 的患者； 检查时噪音大， 婴幼儿常需要深度镇静， 应用 不方便。近年来， 随着超声技术的发展， 应用二维超声 心动图、 心 肌 工 作 指 数 （ myocardial performance index， MPI ） 、 TDI） 、 组织多普勒显像（ tissue doppler imaging， 速 VVI ） 、 度向量显像 （ velocity vector imaging， 三维超声心 dimensional echocardiography， 3DE ） 等 技 术 动图 （ three各有优缺点。 本文主要对 估测右心功能的研究较多， 超声在先天性心脏病患者右心室功能估测中的应用进 行讨论， 并指出其局限性和未来的发展方向 。 一、 二维超声心动图 右心室大部分位于胸骨后方、 左心室的前方， 透声 窗较差， 超声心动图检查难以完整显示。 右心室包括 流入道、 小梁部、 流出道三部分， 几何形s（ Electronic Edition） ， November 15 ， 2012 ， Vol． 6 ， No． 22
Cheung 等［10］ 应用 TDI 技术测量法洛四联症术后 患者的右心室 MPI， 并与 MRI 测得的右心室 EF 进行对 MPI ＞ 0. 3 预测右心室 EF 结果发现二者呈负相关， 比， ＜ 35% 的敏感度和特异度分别为 100% 和 74% ， 提示 MPI 可以比较准确地评估法洛四联症术后患者的右心 室功能。该方法的缺点是肺动脉与三尖瓣血流时间间 RR 间期 期参数的测量必须在两个不同的心动周期， 差值超过 5% 时其准确性受到影响
右心室功能评价的影像学方法进展
右心室结构复杂 ， 其心腔呈 一个不规则 的几何 体， 流人道和流 出道不在 同一平面 ， 且肌小梁粗大 ， 心 内膜边缘不规则 。右心室形态可因疾病发 生改 变， 一般分为扩大 和肥厚两种 ， 持续的右心室扩大 和肥厚可进展为右心衰竭 。右心室功能受多方面因 素的影响 ， 如右室 自身收缩能力 、 前后负荷的改变 、 左室收缩功能以及心包压力等 。 右心室特殊 的解剖和功能特点 ， 导致一直 以来 缺乏对其功能进行准确评价的方法 。右室容积测量
心 血 管 放 射 学
右心室功能评价的影像学方法进展
首都 医科 大学附属 北京安 贞医院影像科 （０ ０ ９ １０ ２ ）
孙 军燕综 述 张兆 琪审校
摘要 右 心室功能的改变对肺动脉高压和 多种心脏 疾病 的生存 率厦预后有 重要 意义 。在 多种影像 学检查技
术 中，近 十年 来发展最快的 当属超声心动 图、螺旋 Ｃ Ｔ和磁共振技术 ， 这 些新技术 可以准确 、客观 、全 面地评 价右・ 心室功能，具有很 大的临床意义和广泛的应用前景。
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直是有创 、 无创性影像技术 的一个难题。临床早 期使用 的 Ｘ线右 室造影是有创性检查 ，不仅有辐
一
射， 而且对 比剂及导管影响了右室的生理状 态。其 计算方法也 为假定简单几何体 ， 测量误差大。右室 疾病多伴有肺动脉高压 ， 更限制了其应用 。放射性 核素右室显像空间分辨力低 ，边界识别较 困难 ， 并
有心腔重叠等 缺点 。两者临床应用 的可行性都不 高 。因此右心室功能的改变多是基于其他临床指标 或症状体征来作推理诊断的 ， 达不到量化标准。近
超声心动图检测右室功能的应用进展
超声心动图检测右室功能的应用进展心脏功能的定量分析，对于心脏病患者的病情随访、治疗选择、疗效评价和预后估计均具有十分重要的意义。
过去人们关注的焦点多集中在左心室功能的评价，而对右心室在循环系统中的作用认识不足，加之右心室独特的解剖和形态学特点，使得检测相对困难，故对右心室功能及形态的研究并不深入。
近几年一些实验室研究发现，右心室功能正常与否直接影响着整个循环系统的功能[1]，故对右心室功能的研究日益受到重视。
目前，临床可用于评价右心功能的方法包括：对比心室造影，放射性核素技术，CT、磁共振成像(MRI)，右心导管及超声心动图等[2]，但由于右室形态复杂，尚无准确统一的方法。
超声以其独有的无创、无辐射、经济、便捷等优势而在临床保持着不可替代的地位。
近年来超声心动图新技术发展迅速，在应用于左心功能评价的同时，国内外学者们也从未停止对右心功能评价的尝试。
1 传统超声评价右心功能方法1.1 M型超声心动图。
通过M型超声心动图测量右室前壁的厚度及增厚率、右室舒张末前后内径及右室流出道宽度。
因右心大部分位于胸骨后方，右室前壁超声图像清晰度不能保证而难于普及，测量时要注意体位的影响。
随着小探头、高分辨率的超声仪器的出现，右室前壁的显示明显改善。
1.2 多普勒血流频谱技术。
该技术通过检测与右室活动有关的血流速度、压力阶差、收缩时间间期(STI)及血流量等参数推算出右室的功能[3]，这样可避免对右室进行几何假设带来的误差。
有研究[4,5]表明在胸骨旁大动脉短轴切面用脉冲多普勒于肺动脉主干近端中央测得的加速时间AT（即射血开始至峰值流速的时间）、AT/RPEP（右室射血前时间）等指标与放射性核素扫描测得的RVEF相关很好。
对于三尖瓣返流者可用三尖瓣返流频谱来推算右室压，所测结果与右心导管测值高度相关[6]。
近年来有学者用脉冲多普勒记录三尖瓣舒张期血流频谱，测定舒张期各时相的峰值流速，充盈速率，各时相的充盈比率以评价右室舒张功能。
右心功能
三、右心功能障碍发病机制
PEEP过高： 氧合无法进一步改善 甚至降低 肺过度膨胀 肺血管阻力明显增加 PEEP过高； 右心不应答
三、右心功能障碍发病机制
Minerva Anestesiol.2012 78(8):941-8
三、右心功能障碍发病机制
影响肺循环的因素
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
右室游离壁由横行纤维构 成，明显薄于左心室，右 室心肌厚度是左室壁的 1/3，造成右室对压力和 容量负荷敏感，且右室几 何形状与左室截然不同， 造成右室心肌收缩力远弱 于左室
二、右心与左心的相互影响
右室压力 耐受差
二、右心与左心的相互影响
右心房容量大于左心房， 静水压低于左心房； 右心室的收缩压（25mmHg） 约为左心室收缩压（120mmHg） 的1/6； 右心室搏出功仅为左心室的 1/4；
右心功能---重症医学不能忽视
安庆市立医院 重症医学科 方长太
一、右心的重要性 二、右心解剖特点及与左心的相互影响 三、右心功能障碍发病机制 四、右心功能的评价及管理
一、右心的重要性
• 长期以来，对右心结构和功能异常与心血管疾病相关性的认识仍 十分有限，对右心功能的研究远落后于左心功能。 • 右心在心衰研究中处于“旁观者”、“被动者”和“受害者”的位置。 • 近年来，右心衰竭的相关研究日益得到广泛重视。
• 肺血流 • 肺容积 • 化学因素 • 神经体液因素
三、右心功能障碍发病机制
肺容量
阻力增加
阻力小 阻力下降 阻力大
肺容量增加 肺泡外毛细血管扩张 肺泡毛细血管收缩
Assessment of pulmonary function,New York,1980,McGraw-Hill
右心功能评估：现状与展望
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重症右心功能管理专家共识（2017）
• 最终综合评分以0～9计分，确定各条目的推荐强度。其中，0～3分为 不推荐，4～6分为弱推荐，7～9分为推荐。在综合评分基础上，最终 形成推荐意见32条。
• 不合理的液体治疗或由于肾功能不全，液体无法排出时导致的急性 容量过负荷；
• 右心冠状动脉缺血、脓毒症、药物毒物损伤、心肌病或外科手术直 接损伤等均可导致右心收缩、精舒选可张编辑和ppt 前后负荷的改变，而出现右心33 功能不全。
总体认识
2. 右心功能管理是重症患者血流动力学治疗的关键环 节
（7.69分）
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四、右心功能障碍病因
•任何导致右心室射血功能和(或)充盈能力的因素都可引起右心衰竭， 可分为三类：
1、右心窒心肌收缩性下降； 2、右心室负荷过重； 3、心室舒张或充盈受限
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四、右心功能障碍病因
1、右心窒心肌收缩性下降 ①右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现，常合并左心室 下壁梗死，发生率为20％—50％，其中约10％的患者可出现明显的 低血压。右心室心肌缺血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低， 导致右心衰竭。 ②右心室心肌疾病：心肌病：致心律失常型右室心肌病；限制型心 肌病(RCM)累及右心室时也可使右心室舒张功能下降，导致右心衰 竭。心肌炎：心肌炎累及右心室时也可以引起右心衰竭。 ③严重感染
五、右心功能障碍发病机制
2、心室重构
心室重构是心力衰竭发生发展中最主要的发病机制之一。心肌损害，
急性右心功能不全：特点、评估与处理（上）
急性右心功能不全：特点、评估与处理（上）前言急性右心功能不全在临床中并不少见，在急性心衰入院患者中占3-9%，以右心排血量减少，体循环淤血为特征，在一些特定疾病的进程中右心功能不全会被我们所重视，比如肺栓塞、右室心梗等，但在一些非特异的病理生理状态下，右心功能就有可能被我们所忽视。
我们会去更加关注左心功能，而忽视了右心本身以及左右心之间的相互影响。
1.解剖特点右心室在解剖、功能、生理、病理生理方面与左心室有很大不同，这也决定了右心功能不全的治疗与左心功能不全有很大差别。
右心室具有复杂的几何形态，通常被描述为锥形。
右室心肌壁较左室薄，其重量为左室的1/6，肺循环阻力是体循环阻力的1/10，右室做功占心脏做功的1/4。
左右心室肌肉的排列方式也有所不同导致他们的收缩方式有很大的差异以及对于前后负荷变化耐受性的不同。
右室心肌纤维为横行，左室心肌纤维为斜行，室间隔的肌纤维也主要为斜行并延伸至右室流出道。
斜行肌肉较横行肌肉在收缩方面更具机械优势。
富含螺旋形纤维的左室的收缩运动被描述成一种拧毛巾样的扭动，而富含横向纤维的右室的运动是一种类似于拉风箱的运动。
因此可以想象这两种力量的不同。
除此之外，右心室的收缩功能在自身游离壁拉风箱运动的基础上还要依赖于室间隔的摆动，当右室的后负荷正常时右室横向肌肉的收缩可以维持右室功能，但当右室后负荷升高时斜行排列的室间隔肌肉的收缩对右室的帮助就显得十分重要了，当然室间隔的这种收缩是和左室的整体收缩功能有很大关系的。
这种左室收缩功能通过室间隔影响右室收缩功能的现象就叫做收缩性心室间相互作用。
一些二尖瓣置换术前肺高压的患者术后出现急性右心功能不全的原因除了围术期肺阻力升高的因素外，由于手术导致的室间隔低动力状态影响到心室间的相互作用也是急性右心功能不全的重要因素之一。
2. 生理及病理生理左右心室因为解剖结构的差异其生理及病理生理也有很大区别。
左心室的功能是将血液泵入体循环给全身供氧，它对于容量耐受性差，回流的血液越多根据Starling定律左室就要把血液泵出去，它不能耐受容量的急性扩张；右室本身的作用就是接纳全身回流的静脉血，它的室壁薄可扩张性好，可以接纳一定程度的静脉回流增加，而不是将这些回流增加的血液全部泵入至肺循环，对肺循环和左心系统也是一个缓冲。
关于超声心动图评价右心室功能的研究进展分析
关于超声心动图评价右心室功能的研究进展分析作者：罗容容白文伟来源：《医学信息》2015年第07期摘要：对于右心室结构与功能的评价，需要使用一种无创影像方法，即为超声心动图。
本课题笔者在分析传统超声心动图对右心室评价的基础上，进一步分析了超声心动图新技术对右心室的评价，希望以此为右心系统疾病相关性评价研究提供一些具有价值性的参考依据。
关键词：右心室；超声心动图；评价在左心室被成为临床研究重点的情况下，右心室却被完全忽略。
右心室被普遍认为在病理方面与生理方面均属于一个没有太大功能作用的心腔。
直至20世纪，人们才开始认识到右心室无论是在病理方面还是在心理方面均能够发挥出极具重要性的作用[1]。
因此，右心室便得到了临床的重视，许多学者对其进行了重点研究。
由于传统超声心动图对右心室的评价具有一定的缺陷性，因此对超声心动图新技术对右心室的评价进行研究，便具有非常重要的临床意义。
1 传统超声心动图对右心室的评价分析对于传统超声心动图对右心室的评价，具备非常多的方法。
以"多普勒超声心动图"为例，相关研究如下。
在右心室血流动力学的评价方面，血流多普勒超声起到了至关重要的作用。
彩色多普勒超声能够显示右心内血流的方向，尤其是在反流的起源与分流的起源，还有严重程度定性等方面的评价上，发挥了显著作用，对于右心室收缩、舒张功能等方面的定量评价，均离不开频谱多普勒超声的使用。
目前，普遍运用于评价肺压的超声指标主要有肺动脉收缩压与肺动脉舒张压，另外还有平均肺动脉压等。
对于肺动脉收缩压的超声估测，其方法主要是三尖瓣反流压差法。
因为该方法在估测肺动脉收缩压和有心导管测值方面非常好。
在右心室收缩功能呈下降趋势，且右房室压差显著下降的情况下，三尖瓣反流压会对肺动脉收缩压明显低估，在此情况下估测肺动脉收缩压的准确性便会降低。
正常静息状态下对肺动脉收缩压，使用三尖瓣反流压差法进行估测，通常取右房压3～5mmHg，三尖瓣最大反流速度一般不超过2.8m/s，或者肺动脉收缩压不超过36mmHg[2]。
左心衰竭患者右心功能评估
左心衰竭患者右心功能评估心力衰竭(心衰)是各种心脏病发展到严重和终末阶段的一类临床综合征，以左心衰多见。
左、右心室是相互联系的有机整体，左心衰也会引发右心功能改变,且一旦合并发生右心衰，死亡率和再住院率明显增高。
因此，对左心衰患者进行右心功能评估的研究有利于指导临床干预和治疗决策。
本研究主要对左心衰患者的左、右心室间相互影响的机制、右心功能改变的研究现状及l临床价值进行综述。
1.左、右心室相互影响的机制1.1.左、右心室的相互关系左、右心室间的肌纤维相延续、共用室间隔，又同处于有限的心包腔内，并通过体、肺循环系统相通，构成了心室间相互影响与作用的解剖和生理基础。
左、右心室间通过相连肌纤维的牵拉和室间隔介导的力学作用相互影响。
左心室外层心肌为左手螺旋走行，右心室外层为环形心肌，心室间肌纤维在室间沟处相延续并形成一定角度，右心室游离壁受左心室收缩起到牵拉作用，20％～40％的右心室排血量和收缩压来自左心室收缩，在相互牵拉的收缩过程中心室间也发生着力学作用。
舒张期一侧心室的容量增加导致室间隔向对侧移位，致另一侧心室容积减小直接影响其充盈；收缩期一侧心室的收缩压通过室间隔介导作用于对侧心室，促进对侧心室收缩。
左心室通过室间隔介导作用于右心室的收缩压对右心室泵功能的贡献约为整体的1/3，而右心室对左心室的影响则较小。
左、右心室与体、肺循环系统相通，一侧心室的充盈需要对侧的有效输出。
因此，在循环系统介导下一侧心室的血流动力学变化可通过依次传导的方式引起对侧心室的血流动力学变化。
1910年法国生理学家Bernheim最早描述了左、右心室间的相互作用，他推测左、右心室之间可能相互联系并相互影响，并提出左心室肥厚、扩张和功能障碍会导致右心室功能不全。
容量负荷和压力负荷是影响心功能的主要因素，所以一侧心室容量负荷过重将导致对侧循环系统压力增高从而影响对侧心室功能，压力逆传导致后负荷增加是主要因素。
1.2.左心衰影响右心功能的机制左心衰每搏量减少，舒张末期容积增大进而左心室充盈压增高，压力逆传至左心房，引发左心房压力增高，肺静脉回流至左心房受阻，引起肺静脉压和肺毛细血管楔压增高，进而出现毛细血管后肺动脉高压，又称为被动性肺动脉高压，通过对左心衰的治疗肺动脉高压可逆转；在肺动脉高压早期，右心室通过增加右心室舒张末期容积来维持正常心排血量；随病情进展，肺动脉压力增高，肺血管重构，进展为反应性肺动脉高压，肺动脉高压不可逆，此时肺静脉和肺动脉压均增高，故又称混合性肺动脉高压。
超声心动图评估肺心病右心功能价值
超声心动图评估肺心病右心功能价值目的探讨超声心动图评估肺心病右心功能价值。
方法于2015年6月～2016年11月期间，对35例肺心病患者充当肺心病组和35例正常体检人的对照组，对比两组的超声心动图检查情况，选取美国超声心动图学会颁布的《超声心动图评估成人右心功能指南》（ASE）中的22个指标全面评估右心结构和右室收缩舒张功能[1]。
结果两组的指标值具有明显差异（P＜0.05）。
结論采取超声心动图对肺心病患者进行检查，操作简单、安全，可客观反映患者的心功能，并指导预后治疗，值得推荐。
标签：肺心病；超声心动图；功能价值肺源性心脏病（简称肺心病）主要是由于胸廓、支气管-肺组织或肺血管病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉压增高，右心室肥大，伴有或不伴有右心衰竭的疾病。
近年来，右心系统功能评估研究越来越重视，各国医生及医学科研者致力于研究用超声心动图评估右心功能，可喜的是取得了科学且可用于临床的成果。
因此，应用超声心动图评估肺心病患者右心功能是项有临床意义和价值的研究项目。
本研究运用美国超声心动图学会颁布的《超声心动图评估成人右心功能指南》中的22个指标全面评估右心结构和右室收缩舒张功能，希望对临床诊断、治疗有帮助。
1 资料与方法1.1 研究对象选取2015年6月～2016年11月在我院明确诊断为肺心病35例，作为肺心病组，男19例，女16例，平均年龄（61.3±9.7）岁，无高血压、糖尿病、冠心病病史。
选取正常体检人35例，作为正常对照组，平均年龄（51.3±8.6）岁。
1.2 仪器和方法应用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪，S5探头，频率1～5 MHz。
患者均取左侧卧位，平静呼吸，连接心电图。
常规检查胸骨旁、心尖、剑突下各个超声心动图切面，按指南要求测量各项右心功能指标，包括右心房长径、横径、面积、下腔静脉内径及塌陷率、右心室游离壁厚度、右心室长径、基底部横径、中部横径、右心室流出道、肺动脉内径、右心室心肌功能指数（MPI，含组织多普勒），三尖瓣位移（TAPSE）、二维面积变化分数（FAC）、三尖瓣血流多普勒速度（E，A，E/A，DT）、三尖瓣环组织多普勒速度（e’，a’）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉峰值流速（PA V）、肺动脉血流加速时间（PAACT）。
超声心动图对右心功能的评价
超声心动图对右心功能的评价摘要]近年来，作为心-肺疾病诊治以及预后疗效的有效评价指标——右室功能评价较为频繁的出现在我们的视野中，并受到了较为广泛的关注。
本文首先通过对超声心动图评价右心室功能的指标的简单介绍；而后系统性总结通过心动图评价右心室功能的基本特征。
在很多疾病中，右室功能是相对于左心功能来说，是一项敏感性更高、应用范围更加广泛的有效指标，具有相当重要的临床指导价值。
[关键词] 肺动脉高压（PAH）（PAH）；右心功能；超声心动图多年以来，威胁我国居民生命健康疾病有很多，心血管疾病是其中主要的一种。
据《中国心血管病报告 2015》报道，因为心血管疾病死亡的居民数量，在我国居民疾病死亡总数中高达40%以上。
心血管疾病已然成为我国居民致死原因的首要因素[1]。
对此而言，早期对于心功能的评价刻不容缓。
目前来说，左室功能评价研究已经相对成熟，同时左室功能也是临床中主要的观测指标。
而最近十几年来，学者们研究的热点渐渐从左心功能的研究偏向了右室功能的评价，这不仅因为是临床的要求，更是由于右室的解剖学特点和功能学的地位索决定的。
对于右室功能的准确评价，可成为心肺疾病的治疗及预后的有效的重要指标。
肺动脉高压（PAH）（PAH）一种较为严重的心血管疾病，它可以由心脏、肺脏等脏器或者肺血管本身的病变所导致的心血管疾病。
可因为肺血管的压力和阻力进行性增加，从而导致右心负荷进行性的加大、右心功能下降及肺内血流减少，从而引发一系列的临床表现[2-3]。
目前我国多采用的肺动脉高压（PAH）的定义为: 海拔0米、人处于安静状态时，右心导管检查测定肺动脉平均压≥25mmHg( 1mm Hg = 0. 133 k Pa) ，肺动脉收缩压≥30mmHg[2,4]。
1.超声心动图诊断肺动脉高压（PAH）的间接指标（1）右室舒张末内径和肺动脉内径: 在长期压力负荷增大的情况下，右室会代偿性扩大，这是右室功能下降的早期表现。
若右室与左室内径的比值＞1是不良临床事件的预示，肺动脉增宽也是肺动脉压力升高的间接征象，当肺动脉宽度超过25mm时，我们可怀疑肺动脉高压（PAH）。
右心功能评价影像学进展及其临床应用
右心功能评价影像学进展及其临床应用摘要]传统的影像方法主要用于左室功能的评价，右心室因其特殊的解剖特点，对其功能评价的准确性受到了一定限制。
随着影像学技术如超声心动图、多层螺旋CT、核磁共振、放射性核素成像技术及后处理软件的不断开发，使得在右心功能的评价精确性不断提高，有较大的临床意义及广阔的应用前景。
[关键词]超声心动图；MRI；放射性核素；右心室功能；临床意义传统的影像学方法如超声心动图、螺旋CT、核磁共振MRI成像、放射性核素扫描可以准确地评价左心功能，在心脏病、临床疾病并发的心脏改变方面有重要的意义。
但对一些疾病的右心功能改变还处于研究阶段、还不成熟。
随着影像技术的不断发展，越来越多的影像技术在心功能评价方面凸显出重要的价值[1]。
本文将就上述影像方法在右心功能评价、临床应用方面予以综述。
超声心动图超声心动图因经济、方便、简单、可操作性强，被认为是评价左室功能的首选方法。
传统的二维及M型超声心动图，可以测定三尖瓣环收缩期位移及右心室面积变化率。
右心室因为位于胸骨后方，容易受到肥胖、操作者手法等主观影响，且由于右心室肌小梁较发达、心内膜边缘不规整等客观原因，使得二维超声在右心成像方面不准确、存在一定的误差[2]。
组织多普勒成像可以通过血流速度反映心肌运动特征，该技术的优势有：不用勾画心内膜、不用心室几何形态假设、对收缩舒张功能能详细反映，且较少受组织反射回声信号、组织透声较差的影响。
心肌做功指数即Te i指数：将心室收缩期时间与舒张期时间之和比心室射血时间，是用来评价心功能的，不受心率、右心室压力、三尖瓣反流的影响。
Tei指数被用于各种心脏疾病的心室功能的评价中[3]。
反映的事心室整体功能的变化，但不能区分收缩还是舒张功能障碍。
实时三维超声心动图是一种新兴超声诊断技术，可以多平面、多角度直观显示心脏结构及心底部周围大血管。
研究已证实其测定左心室容积、心功能准确性的价值，而且此技术在右心室功能评价参数更准确[4-5]。
CSC2023右心衰评估及诊疗进展
CSC2023 右心衰评估及诊疗进展右心衰是指在前负荷充足的情况下，右室功能不能支持机体最佳循环状态所继发的一系列临床综合征?右心形态及结构与左心有很大差异，追溯至胚胎发育期，右室和流出道系统起源于第二生心区的细胞，胎儿在母体内左右心室壁厚相等，但出生时肺血管阻力(PVR)迅速下降，肺循环阻力仅为体循环阻力的1/10,故右心室壁厚度随着顺应性的增加而下降，游离壁通常仅为2-3 mm。
结构组成上右心室心肌细胞比左心室心肌细胞小15%,含有30%以上胶原蛋白，故其重量为左室的1/6,做功为左室的的1/3。
相对与低顺应性、高阻力的体循环系统相匹配的左心室，右室因与高顺应性、低阻力的肺循环相匹配，更难耐受压力负荷的变化。
对于急性肺栓塞的患者，如肺动脉压力增高达10mmHg 就会发生右心功能衰竭。
因此正常的右室功能取决于全身静脉回流、肺动脉负荷(右室后负荷)、心包顺应性、右室游离壁和室间隔的收缩力?右心室收缩期末弹性与动脉弹性比值(Ees/Ea)为1.0 时，右室功能与后负荷机械偶联处于最佳状态，在比值低于0.6-1.0 时就发生解偶联，导致右室做功增加，收缩功能下降?由肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征、低氧血症、酸血症等导致右室后负荷突然升高，或由右室缺血、心肌炎、心脏术后低心排等导致右室收缩力降低是急性右心衰的主要原因?右室搏出量降低导致右心室急剧扩张，在心室相互依赖作用下，室间隔左移使左室舒张末期压力增高，跨壁充盈压降低，阻碍左室舒张期充盈，引起系统性灌注不足。
右室室壁张力的增高，还可降低冠脉血流并可诱发右室缺血，加重右室功能障碍?全身静脉充血会引发肝、肾功能障碍，可进一步加重液体潴留并使右心衰恶化?另外右室扩张所导致的三尖瓣反流又可加重右室扩张，形成恶性循环。
故急性右心衰以右心室扩张所导致的低灌注和低血压为主要征象，可表现为出汗、精神不振、发绀、肢端发凉、低血压和心动过速等。
由此继发的心肾、心肝综合征则为多脏器功能不全的重要组成部分，研究证明：CVP 升高为肾功能受损的独立危险因素，右房压(RA)/ 肺毛细血管楔压 (PCWP) 与急性心力衰竭患者的eGFR呈负相关。
影像学评估右心室功能方法的新进展
影像学评估右心室功能方法的新进展发表时间：2018-03-19T09:59:16.483Z 来源：《医师在线》2017年12月下第24期作者：白芡蓉[导读] 近十年来影像学新技术的发展日新月异，但从目前的情况来看，准确和重复的非侵入性评估RV是至关重要的。
（青海省人民医院CT室；青海西宁810000）摘要：随着医学影像技术的快速发展对右心室的研究越来越深入，从解剖形态异常到功能评价，这对临床研究导致右心室功能异常的心脏血管和呼吸系统疾病至关重要，超声心电图、多层螺旋CT、磁共振成像、PET-MRI的多种影像学新技术进展可以全面、客观、准确的对右心室功能进行深入的评估，本文将着重介绍各种影像检查技术方法评估右心室功能的基本原理和优缺点，以更好服务临床。
前言：右心室功能的影像学测定一直具有挑战性。
由于右心室位于胸骨后位置特殊，且具有形态不规则等特点 (1) ，右室的结构、功能的改变是心力衰竭患者心血管疾病发病率和死亡率的重要预测因子，先前的研究已经证明(2)(3)，RV大小和功能是判断动脉高血压（PAH）和先天性心脏病预后的重要指标。
超声心动图、螺旋CT、磁共振技术、PET-MRI,这些方法的新技术可以精确、客观、全面地评价右心室功能,具有很大的临床意义和广泛的应用前景(4)。
1. 心脏超声1.1 组织多普勒成像(Doppler tissue image DTI):超声因无创伤在评价右室功能一直是研究的热点。
DTI是一项探测心肌运动的技术，使心室内血流频移信号消失，仅显示振幅高，速度慢的心肌运动的频移信号，经后处理用彩色编码来表示振幅，从而可以达到定量评估室壁的运动速度。
由于直接反映心肌组织运动的信号，所以组织反射的信号幅度和声衰减都不影响其测定，着重介绍由其衍生出的三尖瓣环收缩期位移和Tei指数。
1.1.1 TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）TAPSE被广泛应用于婴幼儿右心室功能的研究， Chalese Richardson等人(5) 研究患有肺动脉高压婴幼儿比正常群体的收缩期峰值、心肌速度，心肌舒张早期速度，三尖瓣环收缩期位移及相对应的体表面积降低，从而可以评估肺动脉高压患儿右心功能，评断其预后。
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1、右心窒心肌收缩性下降； 2、右心室负荷过重； 3、心室舒张或充盈受限
1、右心窒心肌收缩性下降
①右心室心肌梗死：右心室心肌梗死很少单独出现， 常合并左心室下壁梗死，发生率为20％—50％，其 中约10％的患者可出现明显的低血压。右心室心肌缺 血、损伤、坏死均可引起右心室功能降低，导致右心 衰竭。
右心室后负荷过重：肺动脉高压是引起右心室 压力超负荷的常见原因。右心室流出道梗阻(漏斗部 肥厚、肺动脉瓣狭窄)、肺动脉狭窄等。
1、神经内分泌系统过度激活 神经内分泌系统过度激活在右心衰竭的发生
发展过程中，占有重要地位：各种活化的神经内 分泌因子作用于心血管系统，引起右心室心肌重 构、水钠潴留等，继而导致右心衰竭。
（心电图：右心扩大即为P波为延长，V2导联P波 达0．15 mV，II导联P波达0．25 mV；右室肥大 、右心衰竭即为T波双向、导致ST段的降低，aVR 导联R／Q≥1，V1导联R／S≥l，电轴右偏且额面 平均电轴／>90）
超声心动图
是筛查右心衰病因的重要手段，也可用于病情监 测。心肌做功指数（MPI）又称Tei指数，定义为右室 等容收缩时间（ICT）+ 等容舒张时间（IRT）与射血 时间（ET）比值，被认为是评价右室整体功能有价值 指标，且不受心率、右室形状、前后负荷等因素影响 。实时三维超声（RT-3DE）可与MRI三维成像媲美。
①交感神经系统激活-去甲肾水平增加 早期有益：B受体兴奋-心收缩力增加、内脏 血管收缩-血流重新分配、钠水增多有助于脏器灌 注。
持续有害：心率快耗氧量增加、前后负荷增
加、冠脉灌注下降、钠水增多循环充血、心肌直 接损伤作用。
②RAS激活 ③醛固酮增加
④血管加压素增加（抗利 尿激素）
⑤心纳素增加，有很强的 利尿作用，
缺点：花费高、耗时长、患者耐受性差。
右心导管血流动力 学检查
右心导管血流动力 学检查:右心导管检 查是确诊肺动脉高 压的金标 还能得到 反映右心功能的参 数
右心导管作为一种 介入诊疗手段，可 以更准确地测得平 均肺动脉压力（ mPAP）、平均右房
血清BNP
NT-pro BNP和Troponin T可以反映心功能的变化 ，是目前临床常用参数
右心与容量负荷
右心室的游离壁明显薄于左心室， 这种独特的解剖结构使 得右心室对压力和容量的负荷均比较敏感，前负荷和后负荷 的增加均会导致右心室内压力升高，使得右心室体积增加。 急性容量过负荷可导致右心增 大，出现了右心室扩张，由 于左右心室两者是相互依赖和交互影响的，一侧心室容积、 压力的改变或一侧心肌硬度和收缩力的改变均会影响另一侧
超声心动图
超声心动图凭借简便无创的优势，常用于心功能的随访 评估，其可以通过以下几个指标评估右心功能：右心房室 的大小、右室面积变化分数（FAC）、三尖瓣环收缩期前 移（TAPSE）、右心球性功能指标Tei指数、三尖瓣反流 程度、下腔静脉塌陷度、左室偏心指数、通过测定三尖瓣 E/Ea计算右室充盈压、上腔静脉血流频谱、通过组织多普 勒测得三尖瓣环侧面平均收缩期速度（S’）。此外，超声 心动图还可以通过斑点追踪技术测定右室游离壁纵向应变 ；通过三维超声分析得出右室容积及右室射血分数进一步 精确评估右心功能。
对强心利尿扩张血管治疗不敏感。
右心房容量大于左心房， 静水压低于左心房
右心室的收缩压（ 25mmHg）约为左心室 收缩压（120mmHg） 的1/6。
右心室搏出功仅为左心室 的1/4。
左右心室血流上串联，右 心室C0减少，直接导致 左心室CO减少；
任何导致右ห้องสมุดไป่ตู้室射血功能和(或)充盈能力的因素都 可引起右心衰竭，可分为三类：
2017年9月底完成共识意见初稿，
2017年10月初形成最终稿。
发表于：中华内科杂志, 2017,56(12) : 962-973
总体认识 右心与容量负荷 右心与肺高压 右心舒张收缩功能 左心对右心的影响 右心与微循环 静脉回流与右心
总体认 识
重症疾病如肺部病变、不同原因致肺血管收缩、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或不合理的机械通 气等均可导致急性肺动脉压升高，右心后负荷过 高；
心电图 X线胸片 超声心动图 放射性核素显像 磁共振成像 右心导管血流动力学检查 血清BNP
心电图、 X线胸片：无特异性，应密切结合临床 。
心电图对右心袁竭诊断虽无特异性,但可提示右心 房扩大、右心室肥厚,明确心律失常。急性肺血栓 栓塞症、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右心室心 肌梗死、多种累及右心的心肌疾病等均具有相应 的心电图改变
随着重症血流动力学治疗的理论与实践的发展，已逐渐认识 到，在重症疾病中与左心功能受累相比，右心功能受累更具普遍 性，受累严重或未能及时纠正，将会进入到自主恶化的恶性循环 ，引起严重血流动力学波动及后果，故右心功能的管理在血流动 力学治疗中的重要地位被认知而更加重视。
在肺动脉漂浮导管广泛应用而认识右心功能的基础上，随着 心脏超声技术的进步，尤其近年来重症超声的飞速发展，认识与 评估右心功能愈加进步与完善，为重症血流动力学治疗过程中认 识理解右心、管理右心功能提供更多的机会与可能。因此，制定 重症右心功能管理专家共识有利于重症患者的深化与精准化救治
3、心肌细胞凋亡：右心室心肌细胞凋亡增加是右 心衰竭的重要发病机制。右心室心肌细胞凋亡使心 肌细胞大量丧失，当心肌细胞数量减少到一定程度 ，必然会导致右心衰竭。
4、细胞因子的作用：多种细胞因子以及细胞因子 间相互作用，并与神经激素系统相互影响，促进右 心衰竭的发生发展。
肿瘤坏死因子-α（TNF-α）能诱发右心衰竭， 在体外能减少细胞内Ca2＋。
右心室为不规则几何形 状，分为窦部、肉梁化 部和圆锥部，三部分汇 合处为膜部间隔
界脊分隔右室流入道和 流出道
右心主要由RCA供血
壁薄、顺应性高、收缩性差；
对前负荷的反应不如左心室敏感，一定量的前负荷升高 仅能使右心室每搏输出量稍有增加；
对后负荷升高相对敏感，如肺动脉压急剧升高时，即使 收缩功能正常，亦可发生急性右心衰竭；
但无法抵消RAS的作用 。
⑥缓激肽增加-产生内皮 依赖性释放
因子即NO，有强的扩
2、心室重构 心室重构是心力衰竭发生发展中最主要的发病机制
之一。心肌损害，心脏负荷过重，导致心室肥大、扩张 。在心脏扩大、肥厚过程中，心肌细胞、胞外基质、胶 原纤维网等相应变化，也就是心室重构。
肥厚心肌收缩速度下降，收缩时间增加松弛能力下 降，但排空能力正常。有一定代偿作用。肥厚心肌缺血 ，细胞变形，纤维化。存活细胞负荷过重，心肌细胞进
近年来，右心衰竭 的研究日益得到重
ICU中急性右心功能障碍 很常见： • 急性压力过负荷 • 急性容量负荷 • 急性收缩功能降低 • 急性右心功能障碍
上述情况通过心肺相互作 用影响左心、误导血流动 力学支持、增加血流动力 学支持的难度、导致循环 障碍或加重循环障碍、增
右心包括右心房和右心 室
右心房为不规则的六面 卵圆体
2007年，中国《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》没有涉及右心衰竭 的诊断和治疗。 2009年《加拿大心血管病学会2009心里衰竭更新共识》将右心衰 竭诊断和治疗内容作为独立章节列出。 2010年中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》仅包含了急性右心衰 竭的内容。 2012年6月《中国右心衰竭诊断和治疗专家共识》在《中华心血管 病》杂志正式发表。 2014年2月《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》包含右心衰竭的 内容。 2016年10月成立了重症血流动力学治疗协作组（CHTC Group）
白介素-1能诱导心肌细胞肥厚和NO合梅表达 ，使NO水平升高，NO能减弱心肌细胞对β肾上腺 素能激动剂的正性变力性效应，促进心肌细胞肥大
5、炎症反应：炎症反应是右心衰竭的发病机制之 一，贯穿右心衰竭的发生发展全过程。 6、氧化应激：一定范围内的氧化应激对心肌细胞 造成的损失是可以恢复的，但是超过一定限度，可 导致心肌细胞凋亡或坏死，导致右心功能的下降， 继而发生右心衰竭。
参考文献：
王小亭，刘大为，张宏民，等.重症右心功能管理专 家共识[J].中华内科杂志,2017,56(12):962-973.
朱然,王小亭,马晓春.从右心认知到右心管理:《重症 右心功能管理专家共识》要点解读[J].协和医学杂志 ,2018,9(05):407-410.
2016年10月成立了重症血流动力学治疗协作组（ CHTC Group），召开工作会议，讨论相关问题。
放射性核素显像
由于其辐射性，在右心功能评价中的应用不是非常广 泛，同时由于核素显像由于右心房、右心室早晚期显 影造成的误差以及对设备和技术的要求，使其应用受 到限制。
磁共振成像
心脏磁共振（MRI）由于其更强大的成像及分析功能 ，可以测定右心室大小、射血分数、活动度及与左室 的关系；评价肺血管结构和功能、肺动脉搏动指数； 将容积血流与压力测量相结合，还可评估右室功能与 后负荷；评估心室肌张力等。有研究显示，MRI测得 的右室射血分数评估患者预后比右心导管测得的肺血 管阻力更为敏感，长期随访中前者的变化在反映肺高 压患者的临床状况方面也比后者更有意义。可以通过 血液流动过程中的相位变化测定血流速度，清晰显示 血管结构、血流方向、血流动力学信息。
左心功能不全时通过肺血管传递，引起肺循环阻 力增高，增加右心后负荷；
不合理的液体治疗或由于肾功能不全，液体无法 排出时导致的急性容量过负荷；