住院费用明细表
民营医院医疗收支明细表
合计
合计
会计：
出纳：
制表：Leabharlann ：元医疗收支明细表单位： 项目 门诊医疗收入 挂号收入 检查收入 化验收入 诊察收入 治疗收入 手术收入 其他收入 门诊药品收入 西药 中草药 住院收入 床位收入 诊察收入 检查收入 化验收入 手术收入 护理收入 其他收入 住院药品收入 西药 中草药 本月数 本年累计数 年 项目 医疗支出 工资 福利费 住宅租赁费 经营租赁费 试剂 医疗器具 医用耗品 低值易耗品 办公费 水电费 移动电话费 固定电话费 差旅费 招待费 广告费 修缮费 运什费 财产折旧 开办费 其他费用 门诊药品支出 住院药品支出 月 日 本月数 单位：元 本年累计数
住院报销流程
住院报销流程住院报销是指在医院住院治疗后，将医疗费用通过医保或商业保险进行报销的一项流程。
下面将为大家介绍住院报销的详细流程。
首先，患者在住院治疗结束后，需要向医院的财务部门索取一份住院费用明细表。
这份明细表是住院报销的重要凭证，上面详细列出了患者在医院治疗期间产生的各项费用，包括药品费、检查费、治疗费等。
接下来，患者需要将住院费用明细表和自己的身份证、医保卡等相关证件一起，前往当地社保局或医保中心办理报销手续。
在办理报销手续时，患者需要填写报销申请表，并将相关证件和费用明细表一并提交。
办理报销手续时，患者还需要注意是否需要提供其他相关材料，如手术证明、住院病历等。
在提交完报销申请材料后，社保局或医保中心的工作人员将对患者提交的材料进行审核。
审核通过后，患者的报销款项将在一定时间内打入其指定的银行账户中。
需要注意的是，报销的金额可能会因个人医保类型、报销比例等因素而有所不同。
需要特别说明的是，对于商业保险报销，患者需要根据自己所购买的保险产品，按照保险公司的规定办理报销手续。
通常情况下，患者需要在规定的时间内将相关的费用明细表和报销申请表提交给保险公司，经过审核后，报销款项将打入患者指定的银行账户中。
总的来说，住院报销流程包括索取住院费用明细表、办理报销手续、提交报销申请材料、审核和打款等环节。
在整个报销流程中，患者需要保留好相关的费用明细表和报销申请表，以便在办理报销手续时使用。
同时，患者还需要留意个人医保或商业保险的报销政策，确保办理报销手续时的顺利进行。
希望以上介绍能够帮助大家更好地了解住院报销流程，为日后的报销手续办理提供一定的参考。
祝大家身体健康，减少住院治疗的次数。
2003～2006年5个病种住院费用的分析
讨
论
从住 院费用 构成 的结 果来 看 ，病种 １ 、３药 、２ 费所 占比重最 高 ，这应 有效 控制 药 费 比重 ，而病 种 １ 、３手术 费 、麻 醉 及 手术 材 料 费所 占比重 为第 、２ 二 ，这种 费用构 成 比较合 理 ，这种 费 用含 有技 术成 分 。病种 ４ 、５费用 构 成 相 应 合 理 ，病 种 ４人 均 费
从表 ２看 出 ，病 种 １ 、病种 ２、病 种 ３总费用 中 药费所 占比例较大 ，都在 ３ ％ 以上 ，而这 三种病 种 ０
情况 ，一般 无需 进行 药 物 治疗 ，病 种 ４、病种 ５治
疗费 所 占 比 重 相 应 较 高 ，这 基 本 符 合 病 种 诊 治
特点 。
都 是实 施手 术治 疗 的 ，而病 种 ４、病种 ５如无 特 殊
患者 平均 住 院 费 比女 性 高 ，这 符 合 性 别 的 差 异 特 征 。而付 费 方 式 的不 同 ，就 诊 病 人 的平 均 住 院 费 也 明显不 ，公 费 、社 保 付 费患 者 平 均 住 院费 用 明显 过高 ，这符 合 患 者 个 人 的经 济 状 况 ，也 符 合
礼 会经 济特 征 。
王 丽君 刘 波
１ ．江 西 省 人 民 医 院 ， 南 昌 ３ ００ ３０ ６ ２ 南 昌大 学 第 二 附 属 医院 ，南 昌 ． ３０ ０ ３０ ６
摘要 本 文通过对 我院 ２ ０ ２ ０ ０ ３～ ０ ６年 ５个病 种住 院费用 明细项 目的调查 ，从住 院病人 数 、平 均住院 日、性别 、年龄 、付 费方式 等人均 费用进行 综合分 析 ，从 而控制病 种人 均费用 。
关键 词 单病 种 住 院 天数 费 用 分 析
北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表[精品文档]
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3、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。
4、结算数据
定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。
5、外院பைடு நூலகம்查、治疗相关资料
1、收费票据复印件；
2、检查、治疗费用明细复印件。
6、出院诊断证明
写明本次住院期间的所有诊断。
加盖定点医疗机构收费章。
2、北京市医疗保险住院类费用结算单（见表6-5）
加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
3、收费票据
1、必须使用计算机打印的“北京市医疗住院收费票据”或“中央医疗住院收费票据”或“中国人民解放军医疗住院收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗住院收费票据”或“北京市增值税发票”;
2、加盖定点医疗机构收费章；
附件1
定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料
提供材料
要求
普通门（急）诊
1、处方底方
1、使用“费别”为“医保”的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品；
2、处方应有定点医疗机构名称；
3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章；
4、诊断及病情摘要与用药相符；
提供的材料
提供材料
要求
普通门（急）诊
1、北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表（见表6-7）
加盖定点医疗机构收费章。
2、结算数据
定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。
普通住院
1、北京市医疗保险住院费用清单
加盖定点医疗机构收费章。
2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（见表6-8）
单病种明细表
备
注
正常分娩或阴道助产 剖宫产术 手术治疗 腔镜手术 阑尾切除术（经腹） 阑尾切除术（经腹） 阑尾切除术（腔镜） 阑尾切除术（腔镜） 卵巢囊肿切除术 卵巢囊肿切除术 腔镜下卵巢囊肿切除术 腔镜下卵巢囊肿切除术 经腹全子宫切除术 经腹子宫肌瘤剔除术 腔镜下肌瘤剔除术或全子宫切除术 腹股沟疝(未用补片) 腹股沟疝(国产补片) 腹股沟疝(合资补片) 腹股沟疝(进口补片) 腹股沟疝(未用补片) 腹股沟疝(国产补片) 腹股沟疝(合资补片) 腹股沟疝(进口补片) 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗单侧（含晶体） 手术治疗单侧（含晶体） 手术治疗 手术治疗 瘘管切除术 手术治疗 手术治疗 手术治疗 手术治疗 钬激光 钬激光 钬激光碎石术 经腹手术治疗 腔镜手术 大隐静脉高位结扎+剥脱术 大隐静脉高位结扎+剥脱术 腺叶切除术 腺叶切除术 腔镜下腺叶切除术
手术治疗（指0-14岁（含14周 岁手）术）治疗（指3-14岁（含14周 岁）） 手术治疗（1-3岁（含3周岁）） 手术治疗（小于1岁（含1周岁）） 手术治疗（指新生儿、小婴儿（含6 足月）） 手术治疗（指大于6个月（不含6足 月）） 手术治疗（指新生儿、小婴儿（含6 足月）） 手术治疗（指大于6个月（不含6足 月））
行冠状动脉内支架置入术（含一根 支架）
儿童内科治疗 儿童内科治疗 无环切器（全麻） 有环切器（全麻） 无环切器（全麻） 有环切器（全麻） 无环切器（全麻） 有环切器（全麻） 行内镜下胃息肉切除术
行自体动脉-静脉内瘘成型术
云克治疗（不含生物制剂）
三级医疗 二级医疗 机构付费 机构付费
标准 标准
3032000
4700 6800 1500 4050 2700 4500 2700 4500 2700 4500 6800 5500 7400
医院报表-EXCEL
北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
附件1定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料附件2备注：以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明（见表6-3）”，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。
附件3定点医疗机构向医保经办机构申报费用时提供的材料附件4社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料附件5医保经办机构审核结算医疗费用后需提供的材料备注：附件1、2、3、4、5中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求附件6表单6-1北京市医疗保险转诊（院）单姓名性别年龄科别公民身份号码诊断社保卡号转往医院名称：转诊类别：1-转诊2-中途转院转诊（院）原因：转诊期限：年月日至年月日医师签字：定点医疗机构盖章：注：1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。
2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。
3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。
北京市医疗保险事务管理中心监制6-2外院检查治疗证明姓名性别年龄科别公民身份证号码诊断:外检医院名称:外检项目：外检原因：医师签字：定点医疗机构盖章：6-3北京市医疗保险费用全额结账证明注：审核区留存。
6-4北京市医疗保险住院费用清单（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡/手册编号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：结帐日期：入院日期：出院日期：共天定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单（DRGs结算费用清单）定点医疗机构编码：姓名：公民身份号码：社保卡号：医疗参保人员类别：申报区：疾病编码：入院方式：住院号：No.出院科别：转归：是否中途结算：主要诊断：其它诊断：分组名称：（分组编码）结帐日期：入院日期：出院日期：共天定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（急诊留观、门诊特殊病、家庭病床）实时结算：★上传No：个人(单位)：社保卡/手册号：申报区：定点医疗机构收费签章：年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）6-5北京市医疗保险住院类费用结算单定点医疗机构名称：No.定点医疗机构编号：公民身份号码：社保卡号：录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：结帐签章：操作员编码：操作日期：6-6北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表特殊病种：定额结算时段：年月日至年月日备注:此表一式两份,参保人员和医保经办机构各一份结算日期: 年月日北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）6-7北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表定点医疗机构名称：定点医疗机构编码：申报区：说明：1、交易笔数：申报时段内入库成功数据2、(2)=(4)+(5) +(6)联系电话经手人年月日定点医疗机构收费签章：第页,共页北京市医疗保险事务管理中心监制6-8北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（住院类：住院、门特、急诊留观、家庭病床）(9)= (10)+ (11)(8)=(9)+(12)+(13)联系电话经手人年月日医疗机构收费签章：第页,共页北京市医保中心监制北京市医保医院端业务组件打印版本（版本号）6-9北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表单位名称：打印日期：此表一式两份，医保中心和社保所各一份社保所联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年月日6-10北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表单位名称：打印日期：此表一式两份，医保中心和社保所各一份社保所联系人：联系电话：审核人：复核人：审批日期：年月日6-11北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表第页，共页联系人：联系电话：6-12北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表社保登记证编码：单位名称：6-13NO：北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审批表申报单位社保号：联系人：联系电话：日期：打印日期：本次基金支付金额中含诊疗费支付金额：元，医事服务费支付金额：元，急诊加收支付金额：元，涉及单据共张。
医院门诊与住院收费标准规章制度
医院门诊与住院收费标准规章制度第一章总则第一条为了规范医院门诊与住院收费标准，保障患者合法权益，提高医疗服务质量，依据相关法律法规以及国家卫生健康委员会的相关规定，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于本医院全部门诊与住院患者的收费项目和标准。
第二章门诊收费标准第三条本医院门诊收费依照国家卫生健康委员会的相关规定执行。
第四条门诊挂号费由患者依据科室不同自行支出，具体费用如下：•一般科室挂号费为每人次20元；•专科科室挂号费为每人次30元；•特需专家挂号费为每人次50元。
第五条医疗费用包含诊查费、治疗费、检验费、药品费等，具体费用如下：1.一般门诊诊查费为每次20元；2.一般门诊治疗费依据具体治疗项目收费，具体费用由医院进行公示；3.一般门诊检验费依据具体检验项目收费，具体费用由医院进行公示；4.一般门诊药品费依照国家卫生健康委员会的相关规定执行。
第三章住院收费标准第六条本医院住院收费依照国家卫生健康委员会的相关规定执行。
第七条住院费用包含床位费、诊查费、治疗费、检验费、手术费、护理费、药品费等，具体费用如下：1.西药费依照国家卫生健康委员会的相关规定执行；2.中药费依据住院患者的具体病情和治疗方案收费，由医院订立中药费用明细表；3.床位费为每天300元，特需病房床位费为每天600元；4.住院护理费包含一般护理费、重症护理费等，依据不同护理级别收费，由医院进行公示；5.手术费依据手术类型和难度程度收费，由医院进行公示。
第八条住院患者的费用结算方式如下：1.患者可选择自费自费支出全部费用；2.患者可申请住院医保，医保报销后，患者需自付合规定比例的费用；3.患者可选择商业医疗保险，依据保险合同规定进行费用结算；4.对于贫困患者，可依据相关政策享受医疗救助，具体费用由医院财务部门依照政策规定进行结算。
第四章监督与投诉第九条医院设立监督与投诉部门，负责监督医院门诊与住院收费的执行，接受患者的投诉，并及时处理。
医院住院手续与费用结算
汇报人：可编辑 2024-01-01
contents
目录
• 住院手续 • 住院费用 • 费用结算 • 注意事项
01
住院手续
预约挂号
01
02
03
确定就诊科室
根据病情选择合适的科室 进行预约挂号。
选择医生和时间
根据病情和医生的专长选 择合适的医生，并预约就 诊时间。
缴费取号
完成挂号费用支付后，领 取挂号凭证。
医保报销
医保患者住院费用可按照医保政策报销一定比例，具体报销比例 和范围根据地区和医保类型有所不同。
医保定点医院
患者需在医保定点医院办理住院手续，以便享受医保报销。
医保报销材料
患者需提供医保卡、身份证、医疗费用发票等材料进行医保报销。
自费结算
自费患者
01
未参加医保或不符合医保报销条件的患者需自费结算住院费用
了解病情、治疗方案及风险，签署相 关知情同意书。
02
住院费用
医疗费用
诊断费用
包括医生对患者的病情进行评估 、诊断所产生的费用。
治疗费用
包括手术、药物治疗、理疗等治疗 过程所产生的费用。
护理费用
包括护士对患者的日常护理、病情 监测所产生的费用。
药品费用
处方药费
根据医生开具的处方，患者需要 购买的药品费用。
自费药费
患者自愿购买，不在医保范围内 的药品费用。
药品加成费
医院按照国家规定，对药品进行 加价所产生的费用。
检查费用
化验费
包括血液、尿液等各项化验所产生的费用。
影像检查费
包括X光、CT、MRI等影像学检查所产生的费用。
其他检查费
医疗费用报销表格模板
医疗费用报销表格模板一、个人信息：
姓名： ________________
性别： ________________
年龄： ________________
联系电话： ________________
家庭地址： ________________
二、就诊信息：
就诊日期： ________________
就诊医院： ________________
科室/医生： ________________
疾病诊断： ________________
三、费用明细：
1. 检查费用： ________________
2. 药品费用： ________________
3. 诊疗费用： ________________
4. 住院费用： ________________
5. 其他费用： ________________
四、报销方式：
1. 报销比例： ________________
2. 自付金额： ________________
3. 报销金额： ________________
五、报销要求：
1. 请附上相关医疗费用发票；
2. 保险公司要求的其他材料。
六、申请人签字： ________________
日期： ________________
请注意：此表格仅供参考，具体报销要求可根据实际情况进行调整。
如有任何疑问，请及时咨询保险公司或医院工作人员。
祝您早日康复！。
就诊患者住院费用明细表
就诊患者住院费用明细表1. 患者信息患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]病历号：[病历号]入院日期：[入院日期]出院日期：[出院日期]住院天数：[住院天数]2. 费用明细2.1. 住院费- 房费：[金额]- 护理费：[金额]- 诊疗费：[金额]- 麻醉费：[金额]- 手术费：[金额] - 材料费：[金额] - 检查费：[金额] - 化验费：[金额] - 放射费：[金额] - 药费：[金额]- 其他费用：[金额]2.2. 检查费用- X光：[金额]- CT扫描：[金额] - MRI：[金额]- 超声波：[金额] - 心电图：[金额] - 病理检查：[金额] - 其他检查：[金额]2.3. 化验费用- 血常规：[金额]- 尿常规：[金额]- 血型：[金额]- 血糖：[金额]- 肝功能：[金额]- 肾功能：[金额]- 血脂：[金额]- 乙肝五项：[金额]- HIV抗体检测：[金额] - 其他化验：[金额]2.4. 手术费用- 主刀医生费用：[金额] - 助理医生费用：[金额] - 麻醉师费用：[金额] - 手术室费用：[金额] - 手术材料费用：[金额] - 其他手术费用：[金额]2.5. 药物费用- 西药费用：[金额]- 中药费用：[金额]- 注射费用：[金额]- 输液费用：[金额]- 其他药物费用：[金额] 2.6. 其他费用- 输血费用：[金额]- 输氧费用：[金额]- 特殊治疗费用：[金额] - 陪护费用：[金额]- 诊断费用：[金额]- 高级护理费用：[金额] - 其他费用：[金额]3. 总费用住院总费用：[总费用金额]以上为就诊患者住院费用明细表。
---。
省级公立医院医疗服务价格调整明细表
次 15
次 10
名老中医每次问
次
15 诊 时 间 不 得 少 于
10 分钟
次 65
次 25 次 10
7 11020000109 法定假日挂号诊查费加收
次
2
8 11020000110 双休日挂号诊查费加收
次
2
9 11020000401 门急诊留观诊查费 10 11020000501 住院诊查费
11 11040000100 院前急救费
项目内涵
指因严重外伤、烧伤、中 毒、窒息、休克、脏器衰 竭等原因而引起呼吸或 循环不稳定病人的抢救
除外 内容
29 12040000101 皮下注射
30 12040000102 皮内注射 31 12040000104 皮试 32 12040000200 静脉注射
指有专用皮试液的药物 皮试，含皮试液
33 12040000201 静脉采血
不含胃肠镜检查30017531090300400小肠镜检查47017631090300402气囊小肠镜检查气囊51017731090300500结肠镜检查40017831090300900经内镜结肠治疗化疗硬化剂治疗取异物息肉肿物切除不含结肠镜20017931090300901经内镜直肠治疗化疗硬化剂治疗取异物息肉肿物切除不含结肠镜20033手术治疗6周岁及以下儿童在原价3316020070218033010100000联合或复合麻醉加8818133010100200神经阻滞麻醉14318233010100201神经阻滞麻醉颈14318333010100202神经阻滞麻醉臂14318433010100203神经阻滞麻醉宫14318533010100204神经阻滞麻醉星14318633010100205侧隐窝阻滞术14318733010100400基础麻醉含强化麻醉8818833010100401静脉麻醉含强化麻醉8818933010100700术后镇痛含静脉麻醉8819033010100701分娩镇痛含静脉麻醉8819133010100702人流镇痛含静脉麻醉8819233010100703术后镇痛泵持续给药镇痛17619333010190100神经阻滞电刺激定18219433010190201麻醉中彩超引导8819533010190202麻醉中支气管镜引35119633010190300麻醉恢复室监护在麻醉恢复室内监测仪连续血压心电血氧饱和度监测经气管内导管或面罩吸氧吸痰拔除气管导管等呼吸道管理或呼吸机支持静脉输液麻醉作用拮抗13019733010200200椎管内置管术指麻醉科协助其他临床科室完成的治疗操10019833010200201神经根脱髓鞘等治指麻醉科协助其他临床科室完成的治疗操10019933010200400麻醉中监测4小时含心电图脉搏氧饱和度心率变异分析st段分析无创血压有创血压中心静脉压呼气末二氧化碳氧浓度呼吸频率潮气量分钟通气量气道压肺顺应性呼气末麻醉药浓度体温肌松8820033010200401麻醉中监测4小含心电图脉搏氧饱和度心率变异分析st段分析无创血压有创血压中心静脉压呼气末二氧化碳氧浓度呼吸频率潮气量分钟通气量气道压肺顺应性呼气末麻醉药浓度体温肌松17620133010200500控制性降压8020233010200700备体外循环栓过滤器温血灌注管650限于介入法心脏瓣膜置换术
工伤费用明细表
3、职工因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的，从事故发生当月起３个月内照发工资，从第４个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金。生活有困难的，可以预支一次性工亡补助金的50％。职工被人民法院宣告死亡的，按上表标准从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。
五至六级工伤该补助金低于30个月的，按30个月支付；七至八级工伤该补助金低于20个月的，按20个月支付，九至十级工伤该补助金低于10个月的，按10个月支付。
死亡后
丧葬补助金
6个月统筹地区上年度职工月平均工资
工伤保险基金
《条例》第37条
直系亲属领取
供养亲属抚恤金
配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准基础上增加10%
停工留薪期间护理费
按实际开销支付
劳动能力鉴定后
护理费
统筹地区上年度职工月平均工资的50%
工伤保险基金
《条例》第32条
生活完全不能自理的
统筹地区上年度职工月平均工资的40%
生活大部分不能自理的
统筹地区上年度职工月平均工资的30%
生活部分不能自理的
一次性伤残补助金（一至四级伤残）
24个月的本人工资（一级）
工伤费用明细表
期间
费用明细
支付标准
费用来源
法律依据
备注
治疗期间
医疗费
按实际开销支付
工伤保险基金
《条例》第29条
应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先去就近医疗机构急救。且费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险护院服务标准
医疗收支明细表
A06694《医疗收入费用明细表(适用执行医院会计制度的单
A06694《医疗收入费用明细表（适用执行医院会计制度的单位）》医疗收入费用明细表（适用执行医院会计制度的单位）会医02表附表01 编制单位：年月日单位：元【表单说明】医疗收入费用明细表编制说明1.本表反映医院在某一会计期间内医疗收入、医疗成本及其所属明细项目的实际情况。
2.本表“本月数”栏反映医疗收入、医疗成本及其所属明细项目的本月实际发生数；在编制年度医疗收入费用明细表时，应当将本栏改为“上年数”栏，反映医疗收入、医疗成本及其所属明细项目上一年度的实际发生数。
如果本年度医疗收入费用明细表规定的各个项目的名称和内容同上年度不一致，应对上年度医疗收入费用明细表各项目的名称和数字按照本年度的规定进行调整，填入年度本表中的“上年数”栏。
本表“本年累计数”栏反映各项目自年初起至报告期末止的累计实际发生数。
3.本表各项目的填列方法：（1）“医疗收入”项目及其所属“门诊收入”、“住院收入”项目，应当根据“医疗收入”科目及其所属“门诊收入”、“住院收入”明细科目的本期贷方发生额减去借方发生额后的金额填列。
“门诊收入”项目所属各明细项目的填列金额应按以下公式计算确定：本期“门诊收入”项目下某具体收入项目（如“挂号收入”）的填列金额＝“医疗收入——门诊收入”一级明细科目本期贷方发生额减去借方发生额后的金额×该一级明细科目所属该具体收入类二级明细科目本期发生额占该一级明细科目所属全部收入类二级明细科目本期发生额总额的比例本期“住院收入”项目下某具体收入项目（如“床位收入”）的填列金额＝“医疗收入——住院收入”一级明细科目本期贷方发生额减去借方发生额后的金额×该一级明细科目所属该具体收入类二级明细科目本期发生额占该一级明细科目所属全部收入类二级明细科目本期发生额总额的比例（2）“医疗成本”项目，应当根据“医疗业务成本”科目和“管理费用”科目本期发生额合计填列。
本项目下：“按性质分类”下各明细项目，应当根据“医疗业务成本”和“管理费用”科目各所属对应一级明细科目本期发生额合计填列。
住院费用明细表
住院费用明细表医院住院费用明细表门诊号：-8 科室：内科费用名称规格单位数量单价金额10%葡萄糖注射液 500ml 袋 1次 6.44 64.4阿曲库铵粉针 5mg 支 1次 65.10 651按溴素注射液 15mg/2ml/5 支 1次 7.36 22.08地塞米松注射液 5mg 支 1次 4.4 4.4丁卡因粉针 50mg 支 1次 27.56 110.24复方氯化钠（软袋）注射液 500ml 袋 1次 6.37 63.70 果糖注射液（1） 25g250ml/ 瓶 1次 120.00 120.00氯化钠（软袋）注射液 0.9/500ml 袋 1次 5.58 83.70 氯化钠注射液 1000ml 袋 1次 12.60 50.4维生素B6注射液 0.1g/10 支 1次 0.14 5.6维生素C注射液 2g/5 支 1次 1.38 6.90本水头疱佐林钠粉针 0.5g 支 1次 31.20 1248肝素钠注射液 5ml 支 1次 3.98 79.6硫酸庆大口服液 10ml 支 1次 1.40 14.00注射用水溶性维生素Y3 8ml 支 1次 14.90 29.80注射用脂溶性维生素Y3 8ml 支 1次 35.10 70.205%葡萄糖注射液 250ml 袋 1次 3.60 72.00注射用泮托拉佐钠 40mg 瓶 1次 45.30 906.00小计：4081.80化验项目尿常规、尿沉渣定量、尿素测定、糖类抗原测定、血清蛋白测定、血清胆碱脂酶测定、血清甘油三酯测定、血清低密度脂蛋白胆固醇测定、血清高密度脂蛋白胆固醇测定、血清载脂蛋白AI测定、血清载脂蛋白B测定、血清载脂蛋白a测定、血清总胆固醇测定、血清总胆汁酸测定、血细胞分析+五分类、甲型肝炎抗体测定、乙型肝炎表面抗原测定、乙型肝炎表面抗体测定、乙型肝炎e抗原测定、乙型肝炎e抗体测定、乙型肝炎核心抗体测定、乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定、乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定检查项目多普勒彩超 1项医生：xxx 姓名：xxx 性别：x 日期范围：从xxxx-xx-xx 到xxxx-xx-xx改写后的文章：以下是-8号内科患者在___的住院费用明细表。
医疗活动收入费用明细表
其中：高值耗材
药品收入
西药 中成药 中药饮片
其他住院收入
2021/6/30 本月数
本年累计数
结算差额 上级补助收入 附属单位上缴收入 经营收入 非同级财政拨款收入 投资收益 捐赠收入 利息收入 租金收入 其他收入
费用明细表
项目 医疗业务费用合计
业务活动费用 人员经费 其中：工资福利费用
对个人和家庭的补助费用
商品和服务费用
其中：高值耗材
固定资产折旧费 无形资产摊销费 计提专用基金 单位管理费用 人员经费
其中：工资福利费用
对个人和家庭的补助费用
商品和服务费用 固定资产折旧费 无形资产摊销费 经营费用 资产处置费用 上缴上级费用 对附属单位补助费用 所得税费用 其他费用
会政财02表附表 本月数
单位：元 本年累计数
医疗活动收入费用明细表
编制单位：XXX人民医院 项目
医疗活动收入合计 财政基本拨款收入 医疗收入 门急诊收入 挂号收入 诊察收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入 卫生材料收入
其中：高值耗材
药品收入
西药 中成药 中药饮片
其他门急诊收入 住院收入
床位收入 诊察收入 检查收入 化验收入 治疗收入 手术收入 护理收入 卫生材料收入
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住院费用明细表 Ting Bao was revised on January 6, 20021
xxx医院住院费用明细表
门诊号：100125-8 科室：内科医生：xxx 姓名：xxx 性别：x 日期范围：从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx
费用名称规格单位数量单价金额
10%葡萄糖注射液500ml 袋10
阿曲库铵粉针5mg 支10 651 按溴素注射液15mg/2ml/5 支 6
地塞米松注射液5mg 支20
丁卡因粉针50mg 支 4
复方氯化钠（软袋）注射液500ml 袋20
果糖注射液（1）25g250ml/ 瓶8
氯化钠（软袋）注射液500ml 袋30
氯化钠注射液1000ml 袋 4
维生素B6注射液10 支40
维生素C注射液2g/5 支40
本水头疱佐林钠粉针支40 1248 肝素钠注射液5ml 支20
硫酸庆大口服液10ml 支40 56 注射用水溶性维生素Y3 8ml 支 4
注射用脂溶性维生素Y3 8ml 支 4
5%葡萄糖注射液250ml 袋20 72 注射用泮托拉佐钠40mg 瓶20 906
小计:
化验项目
尿常规1次
尿沉渣定量1项
尿素测定1项
糖类抗原测定1每种抗原
血清蛋白测定1项
血清胆碱脂酶测定1项
血清甘油三酯测定1项
血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项
血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项
血清载脂蛋白AI测定1项
血清载脂蛋白B测定1项
血清载脂蛋白a测定1项
血清总胆固醇测定1项
血清总胆汁酸测定1项
血细胞分析+五分类1项
甲型肝炎抗体测定1项
乙型肝炎表面抗原测定1项
乙型肝炎表面抗体测定1项
乙型肝炎e抗原测定1项
乙型肝炎e抗体测定1项
乙型肝炎核心抗体测定1项
乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项
乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项
小计:
检查项目
多普勒彩超1次
左心功能彩色多普利超声检查1次
数字化摄影(CR) 3次
腰椎CT 1次
颈椎CT 1次
小计: 住院治疗费
病房空调费15天
陪床费15天
普通病房床位费15天
二级护理15天
尿道口护理5次
肌肉注射5次
静脉注射5次
静脉采血3次
静脉输液14次
导尿5次
住院诊疗费15天
10ml注射器10个
20ml注射器14个
一次性输液器(超低密度) 14个
一次性导尿包5个
治疗费14次
小计:
本清单仅提供参考，医保病人以出院结账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出院时的结账合计为准合计:
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