住院费用明细表

住院费用明细表 Ting Bao was revised on January 6, 20021

xxx医院住院费用明细表

门诊号：100125-8 科室：内科医生：xxx 姓名：xxx 性别：x 日期范围：从xxxx-xx-xx到xxxx-xx-xx

费用名称规格单位数量单价金额

10%葡萄糖注射液500ml 袋10

阿曲库铵粉针5mg 支10 651 按溴素注射液15mg/2ml/5 支 6

地塞米松注射液5mg 支20

丁卡因粉针50mg 支 4

复方氯化钠（软袋）注射液500ml 袋20

果糖注射液（1）25g250ml/ 瓶8

氯化钠（软袋）注射液500ml 袋30

氯化钠注射液1000ml 袋 4

维生素B6注射液10 支40

维生素C注射液2g/5 支40

本水头疱佐林钠粉针支40 1248 肝素钠注射液5ml 支20

硫酸庆大口服液10ml 支40 56 注射用水溶性维生素Y3 8ml 支 4

注射用脂溶性维生素Y3 8ml 支 4

5%葡萄糖注射液250ml 袋20 72 注射用泮托拉佐钠40mg 瓶20 906

小计:

化验项目

尿常规1次

尿沉渣定量1项

尿素测定1项

糖类抗原测定1每种抗原

血清蛋白测定1项

血清胆碱脂酶测定1项

血清甘油三酯测定1项

血清低密度脂蛋白胆固醇测定1项

血清高密度脂蛋白胆固醇测定1项

血清载脂蛋白AI测定1项

血清载脂蛋白B测定1项

血清载脂蛋白a测定1项

血清总胆固醇测定1项

血清总胆汁酸测定1项

血细胞分析+五分类1项

甲型肝炎抗体测定1项

乙型肝炎表面抗原测定1项

乙型肝炎表面抗体测定1项

乙型肝炎e抗原测定1项

乙型肝炎e抗体测定1项

乙型肝炎核心抗体测定1项

乙型肝炎病毒外膜蛋白前S1抗原测定1项

乙型肝炎病毒外膜蛋白前S2抗原测定1项

小计:

检查项目

多普勒彩超1次

左心功能彩色多普利超声检查1次

数字化摄影(CR) 3次

腰椎CT 1次

颈椎CT 1次

小计: 住院治疗费

病房空调费15天

陪床费15天

普通病房床位费15天

二级护理15天

尿道口护理5次

肌肉注射5次

静脉注射5次

静脉采血3次

静脉输液14次

导尿5次

住院诊疗费15天

10ml注射器10个

20ml注射器14个

一次性输液器(超低密度) 14个

一次性导尿包5个

治疗费14次

小计:

本清单仅提供参考，医保病人以出院结账社保电脑反馈结账单为准，自费病人以出院时的结账合计为准合计:

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