截肢患者的康复电子教材

截肢患者的康复电子教材

【学习目标】

1．掌握：截肢的康复治疗。

2．熟悉：截肢的康复功能评定。

3．了解：截肢水平的选择、截肢术后残肢的处理、截肢术后并发症及处理。

一、概述

截肢（amputation）是将已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体切除，以挽救患者生命，其中经关节平面的截肢称为关节离断（disarticulation）。由于截肢手术，患者将失去肢体的一部分，从而造成残疾，故而是一种破坏性手术，但截肢更是一种重建与修复性手术。我国截肢患者约有100万人，其中创伤造成的约占30%。

（一）截肢手术的目的

截肢的目的是尽可能保留残肢和残肢功能，并通过安装假肢和残肢训练，代替和重建已切除肢体的功能。

（二）截肢水平的选择

截肢平面主要是依据解剖学部位来命名的。如上臂截肢、前臂截肢、腕离断、大腿截肢、膝离断和小腿的截肢等。随着零部件的开发和全面接触、组件式假肢关节（见图3-7 组件式下肢假肢）、全面承重式接受腔的广泛应用，任何愈合良好、有满意软组织覆盖、无压痛，形态好的残肢都可以装配满意的假肢。

3-7组件式下肢假肢

1．上肢截肢平面的选择总的原则是尽可能保留残肢长度。

（1）肩部截肢：应尽可能保留肱骨头，而不进行通过肩关节的离断，这样既可以保留肩部的正常外形，也有利于假肢接受腔的适配、悬吊、稳定和穿戴。

肱骨头的保留在功能上有助于假肢肘关节与假手的活动控制。穿戴假肢后的外形会更美观。

（2）上臂截肢：应尽量保留上臂残肢的长度，因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肩关节活动范围和肌力。长残肢有利于假肢的悬吊和控制。肘关节离断与经过肱骨髁的截肢两者的假肢装配方法和功能是相同的，所以条件许可情况下，能在肱骨髁水平截肢，就不要在肱骨髁上截肢，因为肘关节离断假肢在各个方面都优于上臂假肢。

（3）肘部截肢：若能保留肱骨远端，肘关节离断就是理想的截肢部位。由于肱骨外髁处的膨隆，肱骨远端较宽大，利于假肢的悬吊和控制，并且肱骨的旋转可以直接传递到假肢；而肘关节以上部位的截肢，肱骨的旋转不能直接传递到假肢，而是通过假肢肘关节旋转盘来完成的，因此对于肘部截肢来说肘关节离断是良好的截肢部位，肘关节离断假肢在各个方面都要优于上臂假肢。

（4）前臂截肢：保留患者的肘关节非常重要。即使是很短仅有4～5cm的残端也要保留，残肢越长，杠杆功能就越大，旋转功能保留得就越多。当残肢长度保留35%，残肢旋转活动角度为0°，残肢长度保留55%，残肢旋转活动仅为60%，残肢长度保留80%，残肢旋转活动角度达到100%，前臂远端呈椭圆形，有利于假手发挥旋转功能；残肢肌肉保留越多越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手是非常有益的。

（5）腕部截肢：与前臂相比，腕离断是理想的截肢部位，保留完整的尺桡骨，并且不应该切除尺桡骨茎突。由于残肢远端膨大，假肢接受腔做到肘关节以下就能够保证假肢的悬吊，而且能保留前臂全部的旋转功能，使残肢功能得到最大限度的发挥。由于假肢制作和装配技术的提高，腕部截肢已可以安装既美观性能又良好的假肢。

（6）手掌与手指截肢：以尽量保留长度为原则，尤其是保留拇指的长度；当多手指需要截肢时要尽量保留手的捏、握功能。掌部保留长度有利于功能恢复和残肢功能发挥、掌部截肢现已能装配半掌肌电假肢。

2．下肢截肢平面的选择截肢平面的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。

（1）半骨盆切除：髂嵴和坐骨结节是关键，髂嵴对接受腔的适配及悬吊非

常重要，坐骨结节有利于负重，因此应根据条件尽量保留髂嵴和坐骨结节。

（2）髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈，在小转子下方截肢，不做髋关节离断。这样有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢的侧方稳定和负重面积。

（3）大腿截肢：要尽量保留残肢长度，即使残肢较短也应保留。因为假肢制作技术现在已可以保证任何长度的大腿残肢都可以装配良好的假肢。如坐骨结节平面以下3～5cm处的大腿极短残肢，其功能也优于髋离断截肢，而且带锁定装置的硅胶衬套可以较好的解决假肢的悬吊问题。

（4）膝关节离断：与大腿相比膝关节离断是最理想的截肢部位。膝离断截肢是股骨髁的残肢端承重，而非坐骨结节承重，膝离断保留了完整的股骨，残肢长对假肢控制能力强，残肢末端承重能力强，股骨内外髁的膨隆有助于假肢的悬吊。膝关节离断假肢是残肢负重，其负重力线与正常相同，既没有侧倾步态，也不需要增加腰前凸；而大腿截肢的主要负重部位是坐骨结节，负重力线通过坐骨结节的前外侧，故而可引起骨盆前倾，腰前凸加大。因此，膝关节离断假肢的功能要明显优于大腿假肢。

（5）小腿截肢：只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢可安装小腿假肢，其功能明显优于膝关节离断假肢。但若从髌韧带附着点部位以上截肢就失去了膝关节的屈伸功能，应选择膝离断截肢。小腿截肢以中下1/3交界为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。小腿远端因软组织少、血运不良，不是理想的截肢部位。一般来说，因周围血管病而进行的小腿截肢不应该超过膝关节下12.5cm的水平。

（6）塞姆（syme）截肢：为理想的截肢部位，虽然截肢水平相当于踝关节离断，但是残端被完整、良好的足跟皮肤所覆盖，具有稳定、耐磨、不易破溃的优点。残肢端有良好的承重能力，行走能力良好，有利于日常生活活动，其功能明显优于小腿假肢，但应该注意踝关节离断是不可取的。

（7）足部截肢：要尽量保留足的长度，也就是尽量保留前足杠杆力臂的长度，在步态周期静止时相的末期，使前足具有足够的后推力非常重要。前足杠杆力臂长度缩短对快步行走、跳跃和跑造成很大的障碍。足部截肢包括Boyd截肢和Pirogoff截肢。

（三）截肢术后残肢的处理

1．保持合理的残肢体位保持合理的残肢体位避免发生关节挛缩是十分重要的，尤其是下肢穿戴假肢后残肢体位的摆放。如大腿截肢，髋关节应伸直且不要外展。理想的良姿位是仰卧位时髋关节保持伸展、内收位，侧卧位时采取患肢在上的侧卧法，髋关节内收为宜，可以减少髋关节外展挛缩畸形的发生；还可以采用俯卧位的睡觉姿势，每天让患者俯卧位3次，每次保持15分钟以上；小腿截肢，残肢的正确体位是膝关节应保持伸直位。术后应尽早离床，在治疗师的指导下进行关节活动和肌力训练，这是预防关节挛缩的最有效措施，尤其是加强臀大肌、内收肌和股四头肌的训练。

2．残肢皮肤的护理截肢术后残肢的皮肤应保持清洁、干燥，防止皮肤擦伤、汗疹、水疱和感染。具体护理方法是：睡前清洗残肢，用毛巾擦干；残肢套应根据使用情况每天至少更换一次，保持套的清洁、干燥；穿戴残肢套时一定别出现皱褶；若出现汗疹、擦伤、炎症等应及时采取措施，局部外用药涂抹，暂时不穿戴假肢。

3．硬绷带包扎硬绷带包扎是用石膏绷带作为主要材料缠在已用敷料包扎好的残肢上，预防血肿形成和减少残肢肿胀，促进静脉回流，促进残肢定型的方法。一般方法是先用纱布包扎截肢伤口，再用U形石膏绷带包扎固定，应用2～3周到伤口拆线，切口愈合后改为弹性绷带包扎。与弹性绷带技术相比，应绷带包扎技术的优点是压迫均匀、固定牢靠，更有效地减少残肢肿胀、可使残肢尽早定型，为安装正式假肢创造条件。由于石膏固定确保了肢体的正确体位，大大减少了关节挛缩畸形的发生。

4．弹力绷带包扎当残肢去除石膏固定后，持续使用弹性绷带包扎残肢，是减少残肢肿胀和过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟的最普遍、最重要的方法。正确使用弹力绷带技术，要点如下：弹力绷带的标准是小腿及上肢须使用10cm宽，大腿使用12～15cm宽，约2～4m长；缠绷带的步骤是先沿残肢长轴方向缠绕2～3次，再从远端开始斜行向近端缠绕成螺旋状，对于大腿残肢应缠至骨盆部位，对于小腿残肢须缠绕到膝关节以上，上臂残肢应缠绕到胸廓，前臂残肢要缠绕到肘关节以上；全天缠绕，但是每天要更换缠绕4～5次，夜间一定不能除去；弹力绷带的压力要远端比近端大，这样利于恢复；对于穿戴假肢的患者，只要是脱掉假肢，残肢就要用弹力绷带包扎，若一段时间内都没有应用弹力