截肢患者的康复电子教材

截肢患者的康复电子教材【学习目标】1．掌握：截肢的康复治疗。

2．熟悉：截肢的康复功能评定。

3．了解：截肢水平的选择、截肢术后残肢的处理、截肢术后并发症及处理。

一、概述截肢（amputation）是将已失去生存能力、危及患者生命安全或已丧失生理功能的肢体切除，以挽救患者生命，其中经关节平面的截肢称为关节离断（disarticulation）。

由于截肢手术，患者将失去肢体的一部分，从而造成残疾，故而是一种破坏性手术，但截肢更是一种重建与修复性手术。

我国截肢患者约有100万人，其中创伤造成的约占30%。

（一）截肢手术的目的截肢的目的是尽可能保留残肢和残肢功能，并通过安装假肢和残肢训练，代替和重建已切除肢体的功能。

（二）截肢水平的选择截肢平面主要是依据解剖学部位来命名的。

如上臂截肢、前臂截肢、腕离断、大腿截肢、膝离断和小腿的截肢等。

随着零部件的开发和全面接触、组件式假肢关节（见图3-7 组件式下肢假肢）、全面承重式接受腔的广泛应用，任何愈合良好、有满意软组织覆盖、无压痛，形态好的残肢都可以装配满意的假肢。

3-7组件式下肢假肢1．上肢截肢平面的选择总的原则是尽可能保留残肢长度。

（1）肩部截肢：应尽可能保留肱骨头，而不进行通过肩关节的离断，这样既可以保留肩部的正常外形，也有利于假肢接受腔的适配、悬吊、稳定和穿戴。

肱骨头的保留在功能上有助于假肢肘关节与假手的活动控制。

穿戴假肢后的外形会更美观。

（2）上臂截肢：应尽量保留上臂残肢的长度，因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肩关节活动范围和肌力。

长残肢有利于假肢的悬吊和控制。

肘关节离断与经过肱骨髁的截肢两者的假肢装配方法和功能是相同的，所以条件许可情况下，能在肱骨髁水平截肢，就不要在肱骨髁上截肢，因为肘关节离断假肢在各个方面都优于上臂假肢。

（3）肘部截肢：若能保留肱骨远端，肘关节离断就是理想的截肢部位。

由于肱骨外髁处的膨隆，肱骨远端较宽大，利于假肢的悬吊和控制，并且肱骨的旋转可以直接传递到假肢；而肘关节以上部位的截肢，肱骨的旋转不能直接传递到假肢，而是通过假肢肘关节旋转盘来完成的，因此对于肘部截肢来说肘关节离断是良好的截肢部位，肘关节离断假肢在各个方面都要优于上臂假肢。

（4）前臂截肢：保留患者的肘关节非常重要。

即使是很短仅有4～5cm的残端也要保留，残肢越长，杠杆功能就越大，旋转功能保留得就越多。

当残肢长度保留35%，残肢旋转活动角度为0°，残肢长度保留55%，残肢旋转活动仅为60%，残肢长度保留80%，残肢旋转活动角度达到100%，前臂远端呈椭圆形，有利于假手发挥旋转功能；残肢肌肉保留越多越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手是非常有益的。

（5）腕部截肢：与前臂相比，腕离断是理想的截肢部位，保留完整的尺桡骨，并且不应该切除尺桡骨茎突。

由于残肢远端膨大，假肢接受腔做到肘关节以下就能够保证假肢的悬吊，而且能保留前臂全部的旋转功能，使残肢功能得到最大限度的发挥。

由于假肢制作和装配技术的提高，腕部截肢已可以安装既美观性能又良好的假肢。

（6）手掌与手指截肢：以尽量保留长度为原则，尤其是保留拇指的长度；当多手指需要截肢时要尽量保留手的捏、握功能。

掌部保留长度有利于功能恢复和残肢功能发挥、掌部截肢现已能装配半掌肌电假肢。

2．下肢截肢平面的选择截肢平面的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。

（1）半骨盆切除：髂嵴和坐骨结节是关键，髂嵴对接受腔的适配及悬吊非常重要，坐骨结节有利于负重，因此应根据条件尽量保留髂嵴和坐骨结节。

（2）髋部截肢：应尽量保留股骨头和颈，在小转子下方截肢，不做髋关节离断。

这样有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢的侧方稳定和负重面积。

（3）大腿截肢：要尽量保留残肢长度，即使残肢较短也应保留。

因为假肢制作技术现在已可以保证任何长度的大腿残肢都可以装配良好的假肢。

如坐骨结节平面以下3～5cm处的大腿极短残肢，其功能也优于髋离断截肢，而且带锁定装置的硅胶衬套可以较好的解决假肢的悬吊问题。

（4）膝关节离断：与大腿相比膝关节离断是最理想的截肢部位。

膝离断截肢是股骨髁的残肢端承重，而非坐骨结节承重，膝离断保留了完整的股骨，残肢长对假肢控制能力强，残肢末端承重能力强，股骨内外髁的膨隆有助于假肢的悬吊。

膝关节离断假肢是残肢负重，其负重力线与正常相同，既没有侧倾步态，也不需要增加腰前凸；而大腿截肢的主要负重部位是坐骨结节，负重力线通过坐骨结节的前外侧，故而可引起骨盆前倾，腰前凸加大。

因此，膝关节离断假肢的功能要明显优于大腿假肢。

（5）小腿截肢：只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢可安装小腿假肢，其功能明显优于膝关节离断假肢。

但若从髌韧带附着点部位以上截肢就失去了膝关节的屈伸功能，应选择膝离断截肢。

小腿截肢以中下1/3交界为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。

小腿远端因软组织少、血运不良，不是理想的截肢部位。

一般来说，因周围血管病而进行的小腿截肢不应该超过膝关节下12.5cm的水平。

（6）塞姆（syme）截肢：为理想的截肢部位，虽然截肢水平相当于踝关节离断，但是残端被完整、良好的足跟皮肤所覆盖，具有稳定、耐磨、不易破溃的优点。

残肢端有良好的承重能力，行走能力良好，有利于日常生活活动，其功能明显优于小腿假肢，但应该注意踝关节离断是不可取的。

（7）足部截肢：要尽量保留足的长度，也就是尽量保留前足杠杆力臂的长度，在步态周期静止时相的末期，使前足具有足够的后推力非常重要。

前足杠杆力臂长度缩短对快步行走、跳跃和跑造成很大的障碍。

足部截肢包括Boyd截肢和Pirogoff截肢。

（三）截肢术后残肢的处理1．保持合理的残肢体位保持合理的残肢体位避免发生关节挛缩是十分重要的，尤其是下肢穿戴假肢后残肢体位的摆放。

如大腿截肢，髋关节应伸直且不要外展。

理想的良姿位是仰卧位时髋关节保持伸展、内收位，侧卧位时采取患肢在上的侧卧法，髋关节内收为宜，可以减少髋关节外展挛缩畸形的发生；还可以采用俯卧位的睡觉姿势，每天让患者俯卧位3次，每次保持15分钟以上；小腿截肢，残肢的正确体位是膝关节应保持伸直位。

术后应尽早离床，在治疗师的指导下进行关节活动和肌力训练，这是预防关节挛缩的最有效措施，尤其是加强臀大肌、内收肌和股四头肌的训练。

2．残肢皮肤的护理截肢术后残肢的皮肤应保持清洁、干燥，防止皮肤擦伤、汗疹、水疱和感染。

具体护理方法是：睡前清洗残肢，用毛巾擦干；残肢套应根据使用情况每天至少更换一次，保持套的清洁、干燥；穿戴残肢套时一定别出现皱褶；若出现汗疹、擦伤、炎症等应及时采取措施，局部外用药涂抹，暂时不穿戴假肢。

3．硬绷带包扎硬绷带包扎是用石膏绷带作为主要材料缠在已用敷料包扎好的残肢上，预防血肿形成和减少残肢肿胀，促进静脉回流，促进残肢定型的方法。

一般方法是先用纱布包扎截肢伤口，再用U形石膏绷带包扎固定，应用2～3周到伤口拆线，切口愈合后改为弹性绷带包扎。

与弹性绷带技术相比，应绷带包扎技术的优点是压迫均匀、固定牢靠，更有效地减少残肢肿胀、可使残肢尽早定型，为安装正式假肢创造条件。

由于石膏固定确保了肢体的正确体位，大大减少了关节挛缩畸形的发生。

4．弹力绷带包扎当残肢去除石膏固定后，持续使用弹性绷带包扎残肢，是减少残肢肿胀和过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟的最普遍、最重要的方法。

正确使用弹力绷带技术，要点如下：弹力绷带的标准是小腿及上肢须使用10cm宽，大腿使用12～15cm宽，约2～4m长；缠绷带的步骤是先沿残肢长轴方向缠绕2～3次，再从远端开始斜行向近端缠绕成螺旋状，对于大腿残肢应缠至骨盆部位，对于小腿残肢须缠绕到膝关节以上，上臂残肢应缠绕到胸廓，前臂残肢要缠绕到肘关节以上；全天缠绕，但是每天要更换缠绕4～5次，夜间一定不能除去；弹力绷带的压力要远端比近端大，这样利于恢复；对于穿戴假肢的患者，只要是脱掉假肢，残肢就要用弹力绷带包扎，若一段时间内都没有应用弹力绷带包扎残肢，残肢的肿胀就可能增加，给假肢穿戴造成困难。

5．手术后即刻临时假肢对临时假肢的安装80年代时便采取了更加积极有效的方法，临时假肢的安装是在手术台上完成，即截肢术后即刻安装临时假肢。

残肢由于接受腔的压迫，限制了肿胀的发生，加速了残肢定型，减少幻肢痛，术后尽早离床，对患者也是一种鼓舞和安慰。

6．残端耐磨耐压训练开始时用手掌拍打残肢和残肢末端，待局部适应时，可用沙袋与残肢接触、碰撞、承重，开始时少量承重，逐渐增加重量。

（四）截肢术后并发症及处理1．出血和血肿出血量大可出现休克，血肿是造成感染和皮肤坏死的原因，必须认真对待和处理。

患者床头应准备止血带，较少出血可局部加压包扎止血，一旦出血量大时应立即应用止血带，送手术室进行探查和彻底止血。

血肿一般可局部穿刺，将血抽出后加压包扎，也可根据情况，拆除一两针缝线，将血肿引流后加压包扎。

2．感染一旦感染要及时处理，除了应用敏感菌的抗生素外，感染严重时进行彻底引流非常重要，还可配合超短波物理治疗。

3．残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化常见原因主要是假肢接受腔的长时间压迫、反复摩擦，尤其是残端的瘢痕更容易破溃。

对症治疗方法包括创面换药、休整接受腔、进行紫外线、超短波等物理因子治疗。

对残肢瘢痕可使用硅凝胶套，避免和减少皮肤瘢痕受压或摩擦。

对久经不愈的窦道需进行手术清创。

4．残肢关节挛缩残肢关节挛缩的常见原因包括术后关节置于不正确体位、无合理固定及瘢痕的挛缩。

有效的预防方法是术后尽早进行功能训练，维持关节的活动度。

对于关节挛缩，要在治疗师的指导下，加强主动和被动的关节活动训练，严重者需手术治疗。

5．残肢痛引起残肢痛的原因较多，常见的为神经断端刺激，神经瘤粘连或位于瘢痕内牵拉造成疼痛、残端血液循环障碍所致疼痛、残端骨刺、残端肌肉异常紧张所致疼痛等。

治疗方法包括局部超短波、低中频电等物理因子疗法和使用镇痛药物。

神经瘤及严重骨刺者需要手术治疗。

6．幻肢和幻肢痛幻肢是指截肢手术后仍有已截除的手和脚的幻觉。

发生在该幻肢的疼痛称为幻肢痛，发生率为5%～10%，机制尚不十分清楚。

治疗方法包括心理治疗、超短波治疗和低中频电等物理因子治疗、针灸治疗、使用中枢性镇静药，主要是三环类抗抑郁药，如阿米替林、卡马西平和米帕明等。

二、康复功能评定（一）截肢患者全身状况的评定对全身情况的评定特别要注意截肢的原因、是否患有其他系统的疾病和其他肢体的状况评定，目的是为了判断患者能否装配假肢，能否承受装配假肢后的康复功能训练，有无今后终生利用假肢活动的使用能力。

（二）残肢的评定1．残肢外形注意观察残肢的外形特征。

理想残肢外形以圆柱状为佳，而不是传统的圆锥形。

2．残肢畸形注意观察有无残肢畸形。

若出现残肢关节明显畸形，不宜安装假肢，即便安装了假肢，也会影响它的穿戴和功能。