医院门急诊病历书写制度

医院门急诊病历书写制度

一、目的

规范门诊病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。

二、范围

全院医务人员在书写门诊病历时应遵循本制度。

三、定义

门诊病历是指患者在医疗机构门急诊就诊过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

四、内容

根据2010年卫生部《病历书写基本规范》，制定我院门急诊病历书写制度。

(一)门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。门急诊病历内容包括门急诊病历首页(门急诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。

(二)病历自然项目要逐项填写。门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。每次诊查均应填写年、月、日及就诊科室。

(三)医生应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，

力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。

(四)门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门诊复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

(五)现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。有意义的检查结果、诊断、休假证明、诊断证明等要在病历中记录清楚。

(六)急诊流水病历内容包括患者一般信息(姓名、性别、年龄、病历号、社保卡号或诊疗卡号、费别、首诊科室)，患者来院时情况(体态、神志、血压、呼吸、脉搏、体温)，现病史，既往史，药敏史，体格检查，首诊处置情况，重要检查结果，首诊医生签名及签章，患者去向及时间(离院、住院、死亡、专科、转院)，患者离开急诊时情况(体态、神志、病情变化)。病历时间记录应具体到年、月、日、时、分。应随时记录病情变化、上级医生查房意见、会诊意见、抢救记录、病情告知记录及家属签字等。患者离院时，记录注意事项和病情变化时随诊。

(七)急诊抢救和留观病历记录除完成以上要求外，还应做好以下记录。

1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容

包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

2.做好病情、特殊检查治疗等知情告知和病历记录。医生向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，记录说明的内容，医生签字、患者或近亲属签字。特殊检查治疗记录包括项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、医师签名等。

3.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

4.会诊记录(含会诊意见)内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要记录患者病情及诊疗情况、会诊目的，申请医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

5.上级医师查房记录是指病区负责人或值班:二线查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。首次记录应在入院后24小时内完成，之后每日均有上级医师查房记录。

6.交接班记录是交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。内容包括交班或接班时间(具体到分钟)、病

情记录、交接班注意事项、医师签名等。

7.急诊死亡记录是经治医师对死亡患者诊疗和抢救经过的记录。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

8.急诊检查单、化验单要及时粘贴在化验粘贴纸上。

(八)门急诊患者需要住院时，由医师开具电子住院证，并在病历上写明住院的目的和初步诊断。

(九)门急诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。