意识障碍的评估及护理 ppt课件

意识障碍的评估及护理
一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 ❖ 7．物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触
电、高山病等。tokes综合征等。
意识障碍的评估及护理
❖ 意识内容改变为主的意识障碍 ❖ 觉醒状态改变为主的意识障碍
意识障碍的评估及护理
意识内容改变为主的意识障碍多属于大脑皮层病损或抑制所致， 分为：
❖ 谵妄状态（delirium） 又称急性神经错乱状态，表现为意识 清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下 降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常， 常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。
意识障碍的评估及护理
病史摘要： 邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。
昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌晨 0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激 也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。 病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病 请问病人的意识是？
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❖ 1.病史询问 ❖ 2.体格检查 ❖ （1）一般检查 ❖ （2）NS检查 ❖ 3.实验室检查 ❖ 4.影像学检查
❖ 3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲 状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠 中毒症等。
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❖ 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 ❖ 5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯
性碱中毒、高氯性酸中毒等。 ❖ 6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、
意识障碍： 意识障碍是指人对周围环境及自身 状态的识别和察觉能力出现障碍。意识障碍 是中枢神经系统损害的重要标志。
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❖ 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑 疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；② 脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、 脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
❖ 1. 嗜睡: ❖ 是一种病理性倦睡。是
程度最浅的一种意识障 碍，患者经常处于睡眠 状态，给予较轻微的刺 激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对 周围环境的鉴别能力较 差，反应迟钝，刺激停 止又复入睡。
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❖ 2. 昏睡： ❖ 较嗜睡更深的意识障碍，表
现为意识范围明显缩小，精 神活动极迟钝，对较强刺激 有反应。不易唤醒，醒时睁 眼，但缺乏表情，对反复问 话仅难作简单回答，回答时 含混不清，常答非所问，各 种反射活动存在。清醒，有 正确是否能睁眼 ❖ 是否有持久的追随和注视 ❖ 翻动眼睑是否有抵抗 ❖ 疼痛刺激是否有躲避反应 ❖ 反射是否存在 ❖ 临床中根据个人的经验的不同对于意识障碍的有一
定的偏差，但迅速的判断意识障碍，对于疾病诊治 预后及护理有着很重要的作用
意识障碍的评估及护理
❖ 意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评 估营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口 腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压 疮形成，有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢 体畸形及活动受限
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❖ （2）中度昏迷： ❖ 抑制水平达桥脑，桥脑
以上的反射减弱或消失， 对外界各种刺激均无反 应。
❖ 角膜反射减弱或消失， 呼吸节律紊乱，可见到 周期性呼吸及中枢神经 性过度换气
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❖ （3）深度昏迷： ❖ 抑制水平达到延髓，延
髓功能受损
❖ 生命中随意活动完全消 失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失， 可有呼吸不规则、血压 下降、大小便失禁、全 身肌肉松弛、去大脑强 直等各种反应紊乱
意识障碍的评估及护理
❖ 症状护理(对于不同症状的患者予以护理） ❖ 1 ．当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以
防其加深而进人昏迷。 ❖ 2 ．昏迷者要绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，
并酌情加床挡或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向一 侧，取下义齿。舌后坠者应用舌钳。 ❖ 3 ．呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气 管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。
❖ 醒状昏迷(vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现为双 目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言 活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无 自主运动，呈现意识内容消失
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❖ 嗜睡 ❖ 昏睡 ❖ 意识模糊 ❖ 昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷
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❖ 意识模糊(clouding of consciousness) ❖ 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功
能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少， 注意力不集中思维迟钝且不清晰
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❖ 3.昏迷： ❖ （1）浅昏迷：随意活
动消失，对疼痛刺激有 反应，各种生理反射 （吞咽、咳嗽、角膜反 射、瞳孔对光反应等） 存在，体温、脉搏、呼 吸多无明显改变，可伴 谵妄或躁动。
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睁眼反应 语言反应 运功反应
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
回答正确 5。 回答错误 4 吐词不清 3 有音无语 2 不能发音 1
遵嘱动作
6
刺痛定位 5
刺痛躲避 4
异常屈曲 3
异常伸直 2
无动作 1
❖ 三者得分相加表示意识 障碍程度，最高分15分， 表示意识清醒，13～ 15分者为轻度颅脑损伤； 9～12分者为中度颅脑 损伤；3～8分者为重度 颅脑损伤。当总分低于 8分即表示病人处于昏 迷状态。分数越低表明 意识障碍越严重。
意识障碍的评估 及护理
内二科 田园
意识障碍的评估及护理
❖ 体温（T） ❖ 脉搏（P） ❖ 呼吸（R） ❖ 血压（BP） ❖ 瞳孔 ❖ 意识
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意识：大脑功能活动的综合表现 是指对外界环境和自身状态的 识别及观察能力
正常 ： 意识清晰、反应敏锐准确、 定向力正常力正常
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