CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。
2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。
4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。
5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。
6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。
7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。
陈育青—北京大学第一医院—CKD和透析患者高血压特点和管理目标
CKD和透析患者高血压特点和管理目标陈育青北京大学第一医院血压的形成依赖血液循环容量和外周血管压力。
肾脏通过调节机体水盐排泄，参与体内容量的调控；并可通过分泌血管活性物质，以及作用于交感神经中枢，影响血管结构和张力，全面参与血压的调控。
从患者发生慢性肾脏病到进入透析，肾脏对水盐的调控机制从失调到完全丧失，同时伴随血管钙化和内皮功能障碍，RAAS系统和交感神经系统激活。
肾脏损伤既是高血压的原因，又是高血压损伤的靶器官，加速肾脏病的进展。
同时高血压的长期存在，是心脏并发症的高危因素。
高血压管理的目的是保护受损的靶器官，改善预后。
根据CKD的不同分期侧重点不同。
CKD患者，未进入透析前，延缓肾脏病进展仍然是重要的目标。
进入透析后，血压管理的目标是减少心脑血管并发症和改善预后为主。
根据CKD不同阶段，肾脏对血压调节的特点的变化，选择上有一定侧重，但是基本的原则一致。
首先是容量管理是基本，由于肾小球滤过率下降和钠调节失调，CKD患者通常存在水盐的潴留，早期可以通过对钠盐的摄入量进行控制，就达到控制血压的目的，不能控制的可以加用利尿剂，进入透析的患者，还需要通过增加超滤脱水才能控制容量。
其次在选择降压药物时要考虑脏器保护作用，RAAS阻断剂通常为首选药物，但是在CKD未透析的患者要考虑肾小球滤过率的水平的血钾。
由于交感神经系统激活，β受体阻断剂，对于保护心脏有重要的作用。
血压的控制目标多少合适，有大量的研究和不同的指南，总的来说，CKD未透析患者的血压控制要求比较严格，进入透析后的患者相对范围较宽，近年的指南没有严格的定义，并且要考虑个体化的问题，如严重动脉硬化，颈动脉狭窄或糖尿病等患者，需要综合评估，制定相对个体化的目标。
ckd患者的cvd及高血压_李学旺
CKD概念的意义和价值
该体系统一了疾病的命名，便于推广使用和促 进医生，护士，患者及家属，研究者及法律制 定和政府决策者进行交流。
自指南发布以来，对于CKD的关注程度得到大 幅提升，CKD分期系统对于公共卫生政策产生 了深远的影响。
CKD已成为全球性的公共卫生问题这一理念被广泛 接受
建立CKD的公共健康模型，建立不同分期的防治计 划，尤其是早期识别和防治
CKD概念和分期的意义和价值
关于肾脏疾病的科学研究的数量呈指数性增长， 而统一的CKD定义和分期也是的各研究之间可 以进行比较和循证医学荟萃分析。
而鉴于eGFR预测公式在该体系中的重要性，关于 eGFR预测公式的研究也取得了重大的进展
基于该CKD分期体系进行的若干项流行病学研究， 提供了世界范围内不同国家和地区CKD的发病率，
2
CKD 的定义
肾损害≥3个月，伴/不伴GFR的降低，表现 为下列之一 有病理异常 或有肾损害的指标，包括血、尿检查异常， 或影像学检查异常
GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3个月，有或无肾 损害
K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2019
3b 中-重度 30-44
4 重度
15-29
5 肾衰
<15
白蛋白尿 30-300 >300
内容
CKD的概念及分期 CKD是世界范围内的公共卫生问题 CKD 是CVD及 CVD 事件的高危因素，较CKD患
者的ESRD更为常见 CKD患者的高血压及其治疗 结论
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理1、简介1.1 患者背景信息1.2 目的和范围2、高血压对CKD患者的影响2.1 高血压的定义2.2 高血压与CKD的关联性2.3 高血压对CKD的加重和并发症风险的影响2.4 高血压管理的重要性3、高血压管理的目标3.1 控制血压的目标值3.2 降压药物选择原则3.3 个体化治疗计划4、高血压管理的策略4.1 非药物治疗4.1.1 饮食调整4.1.2 体重管理4.1.3 限制钠摄入4.1.4 饮酒戒烟4.1.5 运动4.1.6 压力管理4.2 药物治疗4.2.1 一线降压药物4.2.2 二线及后续降压药物 4.2.3 药物副作用及注意事项4.2.4 药物联合治疗原则5、高血压管理进程5.1 初始治疗方案制定和调整5.2 定期随访和血压监测5.3 疗效评价和调整6、提示和预防措施6.1 疼痛和不适的监测6.2 注意并发症风险6.3 其他相关注意事项附件：附件一、高血压管理流程图附件二、高血压相关指南和参考文献列表法律名词及注释：1、CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）2、血压：单位面积上的血液对血管壁产生的压力，通常指动脉血压3、高血压：血压常高于正常值，指收缩期压力≥140mmHg和（或）舒张期压力≥90mmHg4、降压药物：用于降低血压的药物，包括β受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂等5、体重管理：通过控制饮食和加强体育锻炼，保持合适的体重范围6、钠摄入：指摄入的钠盐（主要为食盐）量，高钠摄入与高血压相关7、降低糖尿病风险：通过饮食、运动等措施降低患糖尿病的患病风险。
CKD患者的高血压管理
CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理一.引言高血压是慢性肾脏病（CKD）患者中常见的并发症之一，对于CKD患者的健康状况和疾病预后有着重要影响。
本文档旨在提供一套完整的CKD患者高血压管理方案，帮助医务人员和患者更好地管理和控制高血压。
二.CKD患者高血压的定义和诊断1. 高血压的定义：血压≥140/90 mmHg。
2. CKD患者高血压的诊断：在排除其他可引起高血压的病因后，CKD患者血压超过正常参考范围（<120/80 mmHg）。
三.CKD患者高血压管理的目标1. 控制血压至目标范围内（<130/80 mmHg）。
2. 防止或延缓肾脏病进展。
3. 减少心血管事件的发生。
四.CKD患者高血压管理的策略1. 生活方式干预a. 减少钠盐摄入：建议CKD患者每日钠盐摄入量不超过2g。
b. 体重控制：建议CKD患者维持正常体重，避免超重和肥胖。
c. 饮食调整：建议CKD患者采用低脂、低胆固醇、高纤维的饮食，增加水果和蔬菜摄入。
d. 限制饮酒：建议CKD患者限制饮酒量，男性每日不超过两个饮酒单位，女性每日不超过一个饮酒单位。
e. 戒烟：建议CKD患者戒烟，避免被动吸烟。
2. 药物治疗a. ACE抑制剂/ARBs：常作为首选药物治疗方案，可减轻肾脏负担，阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
b. 钙通道阻滞剂：可降低血压，减少心脏负荷。
c. 利尿剂：适用于伴有液体潴留的CKD患者。
d. β受体阻滞剂：适用于合并房颤或心绞痛的CKD患者。
e. 酶抑制剂：可作为辅助药物治疗。
五.附件本文档涉及附件如下：1. CKD患者高血压管理日记表2. 高血压相关饮食指南六.法律名词及注释1. CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease）。
2. mmHg：毫米汞柱压力单位（Millimeters of Mercury）。
3. ACE抑制剂：血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors）。
ckd患者的高血压管理
通过体格检查、实验室检查和影像学检查等方法综合评估患者情况。
鉴别诊断
鉴别诊断
需与其他可能导致高血压的疾病进行鉴别，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。
鉴别方法
通过详细的病史询问、体格检查和必要的实验室检查进行鉴别诊断。
04 CKD患者高血压 的治疗与管理
非药物治疗
健康饮食
适量运动
遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原 则，控制总热量摄入，减少饱和脂肪酸和 反式脂肪酸的摄入。
根据个人情况选择合适的运动方式，如散 步、慢跑、游泳等，每周至少进行150分钟 的中等强度有氧运动。
控制体重
戒烟限酒
保持健康的体重范围，避免肥胖，定期监 测体重变化。
戒烟并限制酒精摄入，以降低心血管疾病 和高血压的风险。
药物治疗
降压药物的合理使用
根据患者血压情况，选择合适的降压药物，如血管紧张素 转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）、钙通道阻滞剂（CCB）等。
03 CKD患者高血压 的诊断与评估
诊断标准与流程
诊断标准
高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/ 或舒张压≥90 mmHg，或正在接受降 压治疗。
诊断流程
通过测量非同日三次血压值，若均高 于正常范围，即可诊断为高血压。同 时，需排除其他可能导致高血压的疾 病。
评估指标与方法
评估指标
主要包括血压水平、心血管疾病风险评估、肾功能评估等。
02 CKD患者高血压 的病理生理机制
肾脏功能与高血压的关系
肾脏是调节血压的重要器官，通过排 泄钠和水，维持体液平衡和血压稳定 。在CKD患者中，肾脏功能受损， 导致钠水潴留，进而引发高血压。
肾脏还分泌一些调节血压的激素，如 肾素、血管紧张素和醛固酮等。当肾 脏受损时，这些激素的分泌可能会失 衡，进一步加剧高血压的发展。
2023版《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南》解读PPT课件
高血压诊断标准及分类
高血压诊断标准
在未使用降压药物的情况下，非同日 3次测量诊室血压，收缩压 ≥140mmHg和（或）舒张压 ≥90mmHg。
高根据血血压压分升高类水平，将高血压分为1
级、2级和3级。收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg为单纯收缩期高 血压。患者既往有高血压史，目前正 在使用降压药物，血压虽然低于 140/90mmHg，仍应诊断为高血压 。
其他相关检查评估指标
01
尿常规检查
评估肾脏浓缩和稀释功能，了解有 无尿路感染、蛋白尿等情况。
电解质检查
了解血钾、血钠等电解质水平，判 断是否存在电解质紊乱。
03
02
肾功能检查
包括血肌酐、尿素氮等指标，用于 评估肾小球滤过功能。
血脂检查
评估血脂代谢情况，判断是否存在 高脂血症及其程度。
04
定期随访和监测要求
视网膜病变、肾功能衰竭等并发症防范
定期筛查
对于慢性肾脏病患者，应定期进行视网膜病变和 肾功能衰竭的筛查，以便早期发现并干预。
控制血糖和血脂
积极控制血糖和血脂水平，以降低视网膜病变的 风险。
合理用药
避免使用对肾脏有损害的药物，同时根据肾功能 情况调整药物剂量。
提高患者自我管理能力
健康教育
加强对患者的健康教育，提高其对慢性肾脏病和高血 压的认识和管理能力。
2023版《中国慢性肾脏病患者 高血压管理指南》解读
汇报人：xxx
2023-12-23
目录
• 指南背景与意义 • 指南核心内容解读 • 患者评估与监测建议 • 治疗策略调整与合并症处理 • 生活方式干预措施推荐 • 并发症预防措施和建议
01
指南背景与意义
CKD患者如何有效控制血压
5
具有明确的 抗动脉粥样 硬化作用
可与各类降压 降压效果明确， 适用于肾动脉 药联合使用增 无种族、年龄 狭窄、老年等 强降压疗效 差异，疗效不 高危人群，对 受食盐摄入量 糖、脂代谢无 的影响 不良影响
中国全科医学.2006;9(20):1698
长效药物也是控制清晨血压的首选
权威指南
使用真正长效、每日服用1次能控
制24h血压的药物控制清晨血压
中华心血管病杂志.2014;42(9):721-5
总结
高血压是造成CKD患者死亡的主要因素，且多数CKD患者伴有高血压， 因此CKD患者严格控制血压至关重要 清晨是每天血压最高的时段，也是心脑事件高发时段，且清晨血压升高 与肾损害密切相关，CKD患者控制血压要着眼于控制清晨血压
CKD患者要严格控制血压， 尤其控制清晨血压！
何种方案控制血压最有效？
CKD患者高血压难以控制，需多种药物联合治疗
降压药物选择
单药降压 2 药联合降压 3 药联合降压
4 药联合降压
研究证实，CKD伴高血压患者降压达标需要2种以上降压药联合治疗
1中国医学前沿杂志.2014;6(3):78-106 2 . 中国全科医学.2006;9(20):1698
肾病患者
<130/80mmHg
1. Kidney International Supplements. 2012; 2: 337-414 2.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管病杂志. 2011; 39(7):579-616 3. Mancia G , et al. Eur Heart J. 2013;34(28): 2159-2219
C：傍晚（17:00-21:00）
CKD患者血压控制要更严格
CKD-ND和CKD-5D的血压管理
CKD-ND和 CKD-5D的 血 压 管 理 难 点 和 目 标
一 、 CKD-ND和 CKD-5D患 者 血 压 特 征 1、流行病学 随着CKD的进展，高血压的发生率呈线性增高，CKD-5D患者合并高血压比例明显高于CKD-ND患者。中国医 师协会2017发表数据，CKD-5D病人合并高血压比例约91%，美国1999-2006 NHANES数据显示，透析患者合并高血 压者平均为98%。 2、控制率 据2011-2014年全国血液透析登记系统数据，CKD-5D患者的高血压控制率（以透析前<140/90mmHg为 标 准 ） 始终徘徊在42%-44%之间。 3、影响因素：与CKD-ND患 者 相 比 ， C K D - 5 D 患者血压受更多因素的影响，包括容量负荷过重、水钠潴留、 促红素应用、继发性甲旁亢以及残余肾功能的低下导致RAAS、交感神经兴奋是重要机制 二、CKD-ND和CKD-5D患者血压管理目标 1.关于血压的监测
2023年CKD患者高血压治疗药物的选择
国内最新指南对CKD患者血压目标的推荐
1.血压总体控制目标：
中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）
CKD患者降压目标——国内指南
2. 特殊人群血压的控制目标：
1. 合并糖尿病患者： (1)尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 140/90 mmHg。 （1B级） (2)尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，血 压控制于 < 130/80 mmHg。 （2C级）
6. 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避 免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑）联 合使用。（1B级） 注：沙库巴曲缬沙坦与ACEI合用可增加发生血管 神经性水肿的风险，故禁止合用。建议停止使用 ACEI 治疗 36 h 后方可使用沙库巴曲缬沙坦。
特殊人群的个体化治疗（老年人）
指南推荐建议
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂 利尿剂
CKD高血压的联合治疗
1. 对于 CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI 或 ARB 联用 CCB（A+C）、ACEI 或 ARB 联用噻嗪类利 尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级） 2. 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或 ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
4. 腹膜透析患者： 持续控制血压 < 140/90 mmHg。 （2C级 ）
5. 肾移植受者： 无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。（2C级）
药物治疗
Inducement of Diseasetreatment
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
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嗜铬细胞瘤
多发性动脉炎 柯兴综合征
尿常规、肾功能
肾脏、肾动脉超声 低钾血症 高血压病
肾实质性高血压
肾脏ECT 肾动脉MIR或造影 （ +） 肾血管性高血压 醛固酮增多症
血浆肾素活性、醛固酮水平
从高血压的诊断入手
高血压病 高血压分级 心脏超声、ECG、MIR、心脏同位素显像等 血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等） 尿常规、尿微量白蛋白、eGFR、肾小管功能 脑CT、MIR 眼底血管 危险分层 并发症诊断
降压药物剂量与联合用药
CKD患者血压单药往往无法控制
JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或 联合另一类降压药
策略 定义 描述
若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，
A
起始1种药物， CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标 用至最大剂量， 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂， 然后加用第2种药物 CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至 起始1种药物， 用至最大剂量前 加用第2种药物
长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡
肾脏具有最重要的血压调节机制
调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定 通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压 10%～15%， 维持血压正常节律变化
容量负荷增加时排泄多余的水和钠
有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收 分泌血管活性物质
分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高
分泌前列腺素、NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压 调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能
CKD患者合并高血压的机制
容量负荷 过重 排钠障碍 RAAS活性 增强
高ห้องสมุดไป่ตู้压
内皮损伤 氧化应激
交感神经 兴奋
高血压促进CKD患者的肾功能进展
4 3.11 3.00 3.11 3.56
Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1493-9
降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险
血压≥140/90mmHg，无心血管疾病，未服用降压药物1185例，平均随访7.1年 复合心血管事件风险（发生和死亡）
Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5)723-32
≥300mg/g
eGFR平均下降速率 （mL/min/1.73m2/年）
3
2 1.14 1 0.30 0.35 1.30
1.56
1.43
≥30至<300mg/g 0.67 0.43 <30mg/g
2015 ASN：TH-OR020
0
120 130 140 150 平时 SBP（mmHg）
高血压促进CKD患者的肾功能进展
CKD合并高血压如何诊断
CKD合并高血压的治疗 HD患者高血压的管理
CKD合并高血压的控制靶目标
国际临床实践指南推荐
Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63
CKD合并高血压的控制靶目标
中国CKD合并高血压临床实践指南
CKD患者血压＜140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率＞300 mg/24h）血压≤130/80mmHg 合并糖尿病CKD患者血压＜140/90 mmHg，如耐受降至＜130/80 mmHg。 尿白蛋白≥30 mg/24h血压≤130/80 mmHg 60～79岁老年CKD患者血压＜150/90 mmHg；如耐受降至＜140/90 mmHg。≥80岁老年人血压＜150/90 mmHg，如耐受可以降至更低，但 避免血压＜130/60 mmHg
ARB减少透析患者的心血管事件
多中心、前瞻、随机、开放对照研究：30-80岁血液透析患者，透析龄1-5年
Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6.
选择ACEI还是ARB？取决于治疗目的
RAS 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I (Ang I )
血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制ACE的作用 ACEI
鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害
项目 肾实质性高血压 肾血管性高血压 高血压肾损害
病史 眼底
肾血管杂音 蛋白尿 血尿 肾功能损害 肾脏超声 肾动脉 心血管并发症 肾脏病理
尿液变化早于高血压 絮状渗出
（-） 范围广，可＞2g/d 常见，可＞10个/HP GFR早于肾小管 双肾缩小 无狭窄 较晚出现 增生、硬化
透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率
Lancet. 2009;373(9668):1009-15..
CKD患者高血压的机制及其危害
CKD合并高血压如何诊断
CKD合并高血压的治疗 HD患者高血压的管理
CKD合并高血压的内涵
满足CKD的诊断 满足高血压的诊断
包括疾病
3级（重度） 单纯收缩期高血压
≥180 ≥140
≥ 110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收 缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
从高血压的诊断入手
高血压 避孕药、类固醇、NSAIDs、ESA和CsA等 药物性
病史
四肢血压 柯兴氏征
发作性心悸、冷汗、面色苍白
10%～30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿
病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约 50% Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65
CKD患者高血压的机制及其危害
CKD合并高血压如何诊断
CKD合并高血压的治疗 HD患者高血压的管理
CKD合并高血压的降压药物选择
国际临床实践指南推荐
Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63
RAS激活与心肾不良事件的产生密切相关
CKD
RAS激活
GFR下降
氧化应激 炎症 胰岛素抵抗 动脉粥样硬化
卒中 CAD
GFR下降
内皮功能障碍
动脉硬化 ↑脉压，左室肥厚
Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80
HD患者高血压的流行病学
超过80%的维持性血液透析患者合并高血压 Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7
日本血液透析患者中，透析龄＜15年者合并高血压为72.8%～74.9%
日本2012年慢性透析疗法的现状， http://docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html
血压调节机制
神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能 压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应 快速（秒、分），作用强，持续时间短 血管舒缩和跨毛细血管容量转移 中期调控（天、周） 体液容量和RAAS 长期（月）
内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能
肾脏调节
高血压早于尿液变化 动脉硬化、出血
（ +） ＜ 2g/d 一般无 肾小管早于GFR 单/双侧肾脏缩小 单/双侧狭窄 较早出现 动脉狭窄、缺血
高血压早于尿液变化 动脉硬化、出血
（-） ＜ 2g/d 一般无 肾小管早于GFR 肾脏缩小不明显 无狭窄 较早出现 动脉硬化
CKD患者高血压的机制及其危害
ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性
31位高血压CKD患者在使用ARB 或ACEI类药物治疗6周后，肌肉 交感神经活性显著降低。由 33±11降到25±9冲动数／分钟
Hypertension,2007,49:506-10.
RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能
一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、 CCB、利尿剂等降压治疗。
高血压是CKD患者最重要的合并症
美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据 88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6% eGFR≥ 60 ml/min：65.8%
eGFR＜ 60 ml/min：90.2%
eGFR＜ 30 ml/min：96.4%
1999 年至2006 年国家健康营养调查数据（NHANES）
HR：0.94 P<0.001
HR
JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54
RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制
RAS抑制剂
AngⅡ产生
AngⅡ受体刺激
儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节
儿茶酚胺分泌
交感神经活性
J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6：888-896.
结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用 RAS抑制剂组（P=0.042）
Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-549.
ARB改善透析患者的左心室肥厚
纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析
Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9.
CKD合并高血压的非药物治疗
低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：5～6 g/d
控制体重：BMI 20～24 kg/m2
适当运动：每周运动5次，每次至少30 min 饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整