CKD患者的高血压管理

HR：0.94 P<0.001
HR
JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54
RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制
RAS抑制剂
AngⅡ产生
AngⅡ受体刺激
儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节
儿茶酚胺分泌
交感神经活性
J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6：888-896.
结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用 RAS抑制剂组（P=0.042）
Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-549.
ARB改善透析患者的左心室肥厚
纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析
Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9.
CKD合并高血压的非药物治疗
低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：5～6 g/d
控制体重：BMI 20～24 kg/m2
适当运动：每周运动5次，每次至少30 min 饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整
限制饮酒量或不饮酒
戒烟 调整心理状态
中国CKD合并高血压临床实践指南
高血压早于尿液变化 动脉硬化、出血
（ +） ＜ 2g/d 一般无 肾小管早于GFR 单/双侧肾脏缩小 单/双侧狭窄 较早出现 动脉狭窄、缺血
高血压早于尿液变化 动脉硬化、出血
（-） ＜ 2g/d 一般无 肾小管早于GFR 肾脏缩小不明显 无狭窄 较早出现 动脉硬化
CKD患者高血压的机制及其危害
慢性肾功能不全队列，3708例患者，平均随访5.7年
Ann Intern Med. 2015 Feb 17;162(4):258-65.
降压治疗延缓CKD患者的肾功能进展
9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究
平均动脉压 (mm Hg) 95 0 98 101 104 107 110 113 116 119
显著差别 血管杂音 24小时尿氢化可的松水平 （ +） （ +）
嗜铬细胞瘤
多发性动脉炎 柯兴综合征
尿常规、肾功能
肾脏、肾动脉超声 低钾血症 高血压病
肾实质性高血压
肾脏ECT 肾动脉MIR或造影 （ +） 肾血管性高血压 醛固酮增多症
血浆肾素活性、醛固酮水平
从高血压的诊断入手
高血压病 高血压分级 心脏超声、ECG、MIR、心脏同位素显像等 血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等） 尿常规、尿微量白蛋白、eGFR、肾小管功能 脑CT、MIR 眼底血管 危险分层 并发症诊断
(mL/min/y)
-2
GFR
r =0.69; P<.05
-4 -6 -8 -10 -12 -14
未治疗高血压
130/85
140/90
Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661
降压治疗减少CKD患者的心血管事件风险
RENAAL and IDNT trials中2900例患者数据，从基线随访6个月

20095例普通人群中高血压患病率为38.1%。
eGFR ≥ 60 ml/min 者为33.6% eGFR ＜ 60ml/min 者为89.3%

eGFR ＜ 30 ml/min 者为98.2%
高血压是CKD患者最重要的合并症
全国31个省、自治区和直辖市61家三级医院肾科住院患者流行病学研究
肾性高血压 肾实质性疾病引发的高血压 肾血管性高血压 高血压肾损害 肾小球疾病合并高血压
从高血压的诊断入手
类别 正常血压 正常高值 高血压 1级（轻度） 2级（中度） 收缩压（mmHg） ＜120 120～139 ≥140 140 ～159 160 ～179 舒张压（mmHg） ＜80 80～89 ≥90 90 ～99 100 ～109
Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80
HD患者高血压的流行病学
超过80%的维持性血液透析患者合并高血压 Am J Med. 2003 Sep;115(4):291-7
日本血液透析患者中，透析龄＜15年者合并高血压为72.8%～74.9%
日本2012年慢性透析疗法的现状， http://docs.jsdt.or.jp/overview/index2013.html
CKD合并高血压的降压药物选择
国际临床实践指南推荐
Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63
RAS激活与心肾不良事件的产生密切相关
CKD
RAS激活
GFR下降
氧化应激 炎症 胰岛素抵抗 动脉粥样硬化
卒中 CAD
GFR下降
内皮功能障碍
动脉硬化 ↑脉压，左室肥厚
10%～30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿
病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约 50% Adv Chronic Kidney Dis. 2012 May;19(3):158-65
CKD患者高血压的机制及其危害
CKD合并高血压如何诊断
CKD合并高血压的治疗 HD患者高血压的管理
Eur Heart J. 2011 Jun;32(12):1493-9
降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险
血压≥140/90mmHg，无心血管疾病，未服用降压药物1185例，平均随访7.1年 复合心血管事件风险（发生和死亡）
Br J Clin Pharmacol. 2008 May;65(5)723-32
透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率
Lancet. 2009;373(9668):1009-15..
CKD患者高血压的机制及其危害
CKD合并高血压如何诊断
CKD合并高血压的治疗 HD患者高血压的管理
CKD合并高血压的内涵
满足CKD的诊断 满足高血压的诊断
包括疾病
长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡
肾脏具有最重要的血压调节机制
调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定 通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压 10%～15%， 维持血压正常节律变化
容量负荷增加时排泄多余的水和钠
有效循环容量不足时RAAS和ADH调节，增加水钠重吸收 分泌血管活性物质
高血压是CKD患者最重要的合并症
美国2007年肾脏病早期评估计划（KEEP）数据 88559例基于高血压、糖尿病等CKD高危人群中高血压患病率69.6% eGFR≥ 60 ml/min：65.8%


eGFR＜ 60 ml/min：90.2%
eGFR＜ 30 ml/min：96.4%
1999 年至2006 年国家健康营养调查数据（NHANES）
KKS 缓激肽
阻断AngII与 AT1受体结合 ARB AT1受体 • • • •
血管紧张素 II (AngII)
无活性的激肽
AT2受体 • 血管扩张 • 参与细胞生长、修复与正常死亡
血管收缩 血管平滑肌肥厚 水钠潴留 交感神经激活
J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.
CKD合并高血压如何诊断
CKD合并高血压的治疗 HD患者高血压的管理
CKD合并高血压的控制靶目标
国际临床实践指南推荐
Nature reviews. Nephrology 2015 Sep; 11(9)555-63
CKD合并高血压的控制靶目标
中国CKD合并高血压临床实践指南
CKD患者血压＜140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率＞300 mg/24h）血压≤130/80mmHg 合并糖尿病CKD患者血压＜140/90 mmHg，如耐受降至＜130/80 mmHg。 尿白蛋白≥30 mg/24h血压≤130/80 mmHg 60～79岁老年CKD患者血压＜150/90 mmHg；如耐受降至＜140/90 mmHg。≥80岁老年人血压＜150/90 mmHg，如耐受可以降至更低，但 避免血压＜130/60 mmHg
血压调节机制
神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能 压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应 快速（秒、分），作用强，持续时间短 血管舒缩和跨毛细血管容量转移 中期调控（天、周） 体液容量和RAAS 长期（月）
内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能
肾脏调节
降压治疗减少CKD患者的死亡风险
MDRD研究的后续观察，平均随访19.3年
Kidney Int. 2015 May ; 87(5): 1055–1060.
透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率
对8个透析患者的降压治疗的随机对照研究，进行荟萃分析
心血管事件危险度
Lancet. 2009;373(9668):1009-15..
ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性
31位高血压CKD患者在使用ARB 或ACEI类药物治疗6周后，肌肉 交感神经活性显著降低。由 33±11降到25±9冲动数／分钟
Hypertension,2007,49:506-10.
RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能
一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、 CCB、利尿剂等降压治疗。
≥300mg/g
eGFR平均下降速率 （mL/min/1.73m2/年）
3
2 1.14 1 0.30 0.35 1.30
1.56
1.43
≥30至<300mg/g 0.67 0.43 <30mg/g
2015 ASN：TH-OR020
0
120 130 140 150 平时 SBP（mmHg）
高血压促进CKD患者的肾功能进展
鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害
项目 肾实质性高血压 肾血管性高血压 高血压肾损害
病史 眼底
肾血管杂音 蛋白尿 血尿 肾功能损害 肾脏超声 肾动脉 心血管并发症 肾脏病理
尿液变化早于高血压 絮状渗出
（-） 范围广，可＞2g/d 常见，可＞10个/HP GFR早于肾小管 双肾缩小 无狭窄 较晚出现 增生、硬化
降压药物剂量与联合用药
CKDBaidu Nhomakorabea者血压单药往往无法控制
JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或 联合另一类降压药
策略 定义 描述
若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，
A
起始1种药物， CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标 用至最大剂量， 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂， 然后加用第2种药物 CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至 起始1种药物， 用至最大剂量前 加用第2种药物
分泌肾素，激活RAAS引起血管收缩，血压升高
分泌前列腺素、NO和缓激肽促进血管舒张，降低血压 调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能
CKD患者合并高血压的机制
容量负荷 过重 排钠障碍 RAAS活性 增强
高血压
内皮损伤 氧化应激
交感神经 兴奋
高血压促进CKD患者的肾功能进展
4 3.11 3.00 3.11 3.56
MI
冠脉灌注减少
左心衰
Atherosclerosis. 2012 ;223(1):86-94
RAS抑制剂具有靶器官保护作用
Hypertens Res. 2009 Apr;32(4):229-37.
ACEI/ARB延缓CKD患者的肾功能进展
28497例晚期CKD患者前瞻性队列，中位随访7个月
透 析 风 险 （ ）
ARB减少透析患者的心血管事件
多中心、前瞻、随机、开放对照研究：30-80岁血液透析患者，透析龄1-5年
Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6.
选择ACEI还是ARB？取决于治疗目的
RAS 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I (Ang I )
血管紧张素转化酶 (ACE) 抑制ACE的作用 ACEI
3级（重度） 单纯收缩期高血压
≥180 ≥140
≥ 110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收 缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级
从高血压的诊断入手
高血压 避孕药、类固醇、NSAIDs、ESA和CsA等 药物性
病史
四肢血压 柯兴氏征
发作性心悸、冷汗、面色苍白