基于社会技术系统视角的我国重大生产安全事故致因分析模型_孙爱军
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Abstract：Based on the survey about systemic theory of accident causes，established a cause analysis model for major and serious accidents in a social-technology perspective by using the multi-discipline methods. The model introduced a cause analysis system which includes hazard installation，human factor，environment，organization，intervention and social factors，as well as the transmit mechanism for risk control among factors. Finally，explored the reasons for the frequent serious accidents in our country and raised some suggestions. Key words：social-technology system；accident causes；model；risk
第5 期
孙爱军等：基于社会技术系统视角的我国重大生产安全事故致因分析模型
877
系统的概念界定不清晰；② 对社会技术因素的考察 不全面，各种致因的层次逻辑论述不充分；③ 缺少对 社会系统与技术系统在事故风险控制中的功能分工 以及相互关系的分析；④ 如何基于社会技术系统视 角构建符合我国国情的重大事故致因分析模型并用 于指导事故调查实践，相关研究至今未见明确报道。
1 社会技术系统理论概述
社会技术系统一词，最初是英国 Tavistock 研究 所通过对英国一家煤矿采煤现场的作业组织进行研 究后提出的。这类系统通常由技术设施、人与组织等 3 类元素构成，各类元素相互作用构成复杂的功能结 构。现在的核电、航空、航天、化工和石化等各种工业 组织都属于社会技术系统［3］。
社会干预的实践主体也可分为不同的层次。如 以某一具体员工的日常工作为出发点，则可将社会环 境因素分为作业班组（ 小团队） 、整个企业、政府等干 预部门以及经济、政治、法律等社会因素等，它们都会 对个人和组织产生各种类型的影响（ 干预）。显然，
878
煤炭学报
2010 年第 35 卷
社会干预的实践主体既包括政府部门等有形的力量， 又包括各种政治、经济等无形的力量。由于不同国家 （ 或地区） 的社会、经济、政治与法律等体系结构存在 差异，所以在社会干预体系中，干预层次的设置、内容 等也不尽相同。 2. 1. 3 技术控制与社会干预的综合
基于社会技术系统视角的我国重大生产安全 事故致因分析模型
孙爱军1，2 ，刘 茂1
（1. 南开大学 城市公共安全研究中心，天津 300071；2. 天津开发区安全生产监督管理局，天津 300457）
摘 要：基于社会技术系统视角，围绕技术控制与社会干预两条主线，采用跨学科的研究方法，构建
了我国重大生产安全事故致，提出了危险源管理和作业人员、作业情境、组织、政府及其他干预部门
社会技术系统理论一直在不断发展且被应用到 更多的领域。 例 如 董 强、解 洪 成 等［10］研 究 认 为 舰 船 系统就是一个典型的社会技术系统。从 20 世纪 90 年代起，社会技术系统理论开始应用于生产安全事故 风险控制问题研究，它主要是将保证生产安全作为工 业系统所追求的绩效的一部分，分析如何通过技术控 制、组织控制和社会控制的有机结合来控制生产过程 中的事故风险［12］。
人类历史上的许多重大技术的发明与应用，在给 人类的生产生活带来了根本性变化的同时也带来了 各种社会风险。技术的应用已成为社会风险产生的 最大根 源。 技 术 风 险 来 源 于 技 术 本 身 具 有 不 确 定 性［13］，而技术的复 杂 性 又 加 大 了 环 境 的 脆 弱 性 和 易 受攻击性。许多技术在实践应用中需要较为苛刻的 温度、压力等外部条件，或者对操作者提出了超常的 操作能力要求。为了安全生产，一般首先考虑通过采 取相应的技术措施来控制事故风险。例如：通过改进 工艺来消除或减少危险能量；通过遥控、遥测、自动化 设备与监控手段，替换直接、危险的现场作业；提高系 统中材料的强度、刚度、抗爆性能等来降低事故发生 的可能性等。技术控制的实践主体包括企业、国家和 行业组织。 2. 1. 2 基于社会系统防范事故风险：社会干预
社会技术系统理论的研究范围包括基本作业组 织、整个企业的生产和管理组织以及企业与环境的相 互关系等。该理论认为系统的活动效率与工作绩效 是由系统内的社会分系统与技术分系统共同作用的 结果，要提高组织绩效，必须同时集中于技术和社会 两方面的变革，使他们相互之间达到最佳配合的一种 有计划的组织变革方法。在进行社会技术系统的设 计与功效考察时，必须考虑到人的自然属性和社会属 性；考虑到人的不同的行为层次、人进行信息处理的 不同阶段以及人的各方面需求等社会性，从技术和社 会两个维度对系统中人与机器的功能分配进行设计 和考察，从而促进系统中社会分系统与技术分系统两 方面的联系和配合，使系统性能达到整体最优［10 － 11］。
SUN Ai-jun1，2 ，LIU Mao1
（1. Center for Urban Public Safety Research，Nankai University，Tianjin 300071，China；2. Tianjin Economic Techological Development Area Administration of Work Safety，Tianjin 300457，China）
技术控制和社会干预两者并不是完全相互独立 的。首先，无论是技术控制还是社会干预，它们的作 用主体不是截然分开的。例如，对于行业协会，一方 面它可以通过进行行业安全科技攻关与成果推广，提 高本行业的安全技术控制水平；另一方面行业协会可 以通过协议或章程等形式，通过行业自律等方式对系 统内的组织产生影响，进行社会干预。其次，对于某 一个特定的社会技术系统，存在着社会干预与技术控 制的事故风险控制功能分配问题。一方面，由于人的 相对不可靠性，所以必须首先通过技术控制来提高物 的可靠性；另一方面，对于特定的个人或者组织，技术 控制存在着投入与产出的成本效益考量问题。 2. 2 模型描述 2. 2. 1 模型描述
ห้องสมุดไป่ตู้
与社会因素等 5 个层次事故致因分析模型，阐述了各个层次因素的作用传导关系，并以实例佐证。
最后以模型为基础提出我国重大安全事故风险控制的对策措施建议。
关键词：社会技术系统；事故致因；模型；风险
中图分类号：X913. 4
文献标志码：A
Cause analysis model for major and serious accidents in a social-technical perspective
技术控制的作用对象主要是物的不安全状态；社 会干预的作用对象涉及人的不安全行为，也可以通过 对企业组织或作业情境等中间层来传递对物的不安 全状态的干预，还包括通过对经济发展规划来改变物 的不安全状态（ 如对危险产业的选择方式等） 。 2. 2. 2 要素解释
综上研究不难发现，许多学者已充分认识到当今 社会中事故风险控制的社会与技术交互性，并在分析 事故致因时除了考虑技术因素外，更是考虑到了组织 所在的社会环境因素，但也存在不足：① 对社会技术
收稿日期：2010 － 02 － 21 责任编辑：毕永华 作者简介：孙爱军（1971—） ，男，江苏盐城人，博士研究生。Tel：022 － 25201068，E － mail：sunaj@ teda. gov. cn
找危险源控制过程中控制组织和个人行为的敏感变 量来分析当今动态社会中的事故致因，提出了包括政 府部门、立法部门和协会、地方政府及组织、技术和作 业管理、物理过程和操作者活动，以及装备和环境等 6 个风险管理层次的社会技术系统 AcciMap 事故致 因分析模型。Nancy G. Leveson［8］研究认为，安全问 题 实 际 上 就 是 系 统 的 动 态 控 制 问 题，他 提 出 了 STAMP 系统理论事故致因模型，并给出了与 J. Rasmussen 相似的安全控制分层结构。
图 1 中的中间部分是社会技术风险控制的作用 主体，从下 至 上 分 为 5 个 层 次： 作 业 人 员 与 危 险 源 （ F1a 与 F1b ） 、作业情境（ F2 ） 、组织（ F3 ） 、政府部门和 其他干预部门（ F4a 与 F4b ） 、社会因素（ F5 ） ，每一层次 又包括不同的内容，第 i 层（ i∈｛1，2，3，4，5｝ ） 所包括 的内容记为 Fij（ j∈｛1，2，3，4，5，6｝ ） 。具体作用方式 分为社会干预和技术控制两列（ 图 1 中的左侧方框 与右侧方框） 。模 型 中 的 箭 头 反 映 不 同 层 次 元 素 之 间存在的作用关系。
事故 致 因 理 论 是 系 统 安 全 科 学 的 基 本 原 理［1］。 经过近百年的发展，已从最初的技术单因素致因论发 展至系统致因理论。近年来，国内外许多学者开始从 社会技术 系 统 的 角 度 研 究 事 故 致 因，取 得 了 许 多 成 果。郑双忠、陈宝智等［2］建立了个体水平、群体水平 以及组织系统水平作为 3 个基本层次的组织行为安 全控制模型，用于解决类似核电、航空、航天、化工和 石化等复杂社会技术系统的安全控制问题。王以群， 李鹏程 等［3］指 出，国 家 与 安 全 协 会、组 织、个 人、技 术 /设备系统等 4 个层级共同组成复杂社会技术系统 中事故风 险 控 制 屏 障。 于 广 涛［4］、许 正 权［5］从 安 全 文化等角度研究复杂社会技术系统的事故致因等等。 I. Svedung 和 J. Rasmussen［6 － 7］研究认为应着眼于寻
DOI:10.13225/j.cnki.jccs.2010.05.022
第 35 卷第 5 期 2010 年 5 月
煤炭学报 JOURNAL OF CHINA COAL SOCIETY
文章编号：0253 － 9993（2010）05 － 0876 － 05
Vol. 35 No. 5 May 2010
针对上述问题，本文在借鉴国内外关于复杂社会 技术系统事故致因分析模型的研究成果基础上，结合 我国的具体国情，系统地研究社会技术系统中的各类 事故致因及它们之间的层次与逻辑关系。构建出我 国重大事故社会技术系统致因分析模型，该研究有助 于指导我国重大生产安全事故调查实践（ 我国现行 的事故致因的调查规则［9］中关于直接原因与间接原 因的分类过于笼统，缺乏操作性和指导性） ，为科学 分析重大事故的发生机理并寻求事故风险控制的长 效机制提供参考。
2 基于社会技术视角的重特大事故致因分析 模型
2. 1 建模原理 重大事故来自于重大隐患。重大事故经常发生，
说明系统中长期存在重大隐患。重大隐患一般都具 有复杂性，涉及到系统中的技术因素与社会因素。技 术因素与社会因素又分为不同层次，它们纵向与横向 之间还存在着相互作用关系。但是任何重大事故，最 终都可以归因为物的不安全状态与人的不安全行为， 所有的事故致因因素都是直接或者间接作用在这两 点上。基于社会技术系统视角建立重大生产安全事 故致因分析模型，就是要从技术系统与社会系统两条 脉络上找出各类事故致因因素，分清层次并理清它们 之间的相互关系。 2. 1. 1 基于技术系统防范事故风险：技术控制
理论上，组织在生产的同时应该保证安全，将事 故风险降低至可接受水平。但在现实中，由于个人以 及组织都具有社会属性，个人常常会受到经济条件、 教育水平等因素的影响导致其作业行为的安全性降 低；组织常常从成本收益原则出发，为追求短期利润 而将不成熟的工艺直接运用到生产过程中，或减少安 全投入使得生产过程中的事故风险增加。所以为了 降低事故风险，必须要有一定的外部力量影响个人和 企业的上述行为，这种干预力量就是社会干预。
第5 期
孙爱军等：基于社会技术系统视角的我国重大生产安全事故致因分析模型
877
系统的概念界定不清晰；② 对社会技术因素的考察 不全面，各种致因的层次逻辑论述不充分；③ 缺少对 社会系统与技术系统在事故风险控制中的功能分工 以及相互关系的分析；④ 如何基于社会技术系统视 角构建符合我国国情的重大事故致因分析模型并用 于指导事故调查实践，相关研究至今未见明确报道。
1 社会技术系统理论概述
社会技术系统一词，最初是英国 Tavistock 研究 所通过对英国一家煤矿采煤现场的作业组织进行研 究后提出的。这类系统通常由技术设施、人与组织等 3 类元素构成，各类元素相互作用构成复杂的功能结 构。现在的核电、航空、航天、化工和石化等各种工业 组织都属于社会技术系统［3］。
社会干预的实践主体也可分为不同的层次。如 以某一具体员工的日常工作为出发点，则可将社会环 境因素分为作业班组（ 小团队） 、整个企业、政府等干 预部门以及经济、政治、法律等社会因素等，它们都会 对个人和组织产生各种类型的影响（ 干预）。显然，
878
煤炭学报
2010 年第 35 卷
社会干预的实践主体既包括政府部门等有形的力量， 又包括各种政治、经济等无形的力量。由于不同国家 （ 或地区） 的社会、经济、政治与法律等体系结构存在 差异，所以在社会干预体系中，干预层次的设置、内容 等也不尽相同。 2. 1. 3 技术控制与社会干预的综合
基于社会技术系统视角的我国重大生产安全 事故致因分析模型
孙爱军1，2 ，刘 茂1
（1. 南开大学 城市公共安全研究中心，天津 300071；2. 天津开发区安全生产监督管理局，天津 300457）
摘 要：基于社会技术系统视角，围绕技术控制与社会干预两条主线，采用跨学科的研究方法，构建
了我国重大生产安全事故致，提出了危险源管理和作业人员、作业情境、组织、政府及其他干预部门
社会技术系统理论一直在不断发展且被应用到 更多的领域。 例 如 董 强、解 洪 成 等［10］研 究 认 为 舰 船 系统就是一个典型的社会技术系统。从 20 世纪 90 年代起，社会技术系统理论开始应用于生产安全事故 风险控制问题研究，它主要是将保证生产安全作为工 业系统所追求的绩效的一部分，分析如何通过技术控 制、组织控制和社会控制的有机结合来控制生产过程 中的事故风险［12］。
人类历史上的许多重大技术的发明与应用，在给 人类的生产生活带来了根本性变化的同时也带来了 各种社会风险。技术的应用已成为社会风险产生的 最大根 源。 技 术 风 险 来 源 于 技 术 本 身 具 有 不 确 定 性［13］，而技术的复 杂 性 又 加 大 了 环 境 的 脆 弱 性 和 易 受攻击性。许多技术在实践应用中需要较为苛刻的 温度、压力等外部条件，或者对操作者提出了超常的 操作能力要求。为了安全生产，一般首先考虑通过采 取相应的技术措施来控制事故风险。例如：通过改进 工艺来消除或减少危险能量；通过遥控、遥测、自动化 设备与监控手段，替换直接、危险的现场作业；提高系 统中材料的强度、刚度、抗爆性能等来降低事故发生 的可能性等。技术控制的实践主体包括企业、国家和 行业组织。 2. 1. 2 基于社会系统防范事故风险：社会干预
社会技术系统理论的研究范围包括基本作业组 织、整个企业的生产和管理组织以及企业与环境的相 互关系等。该理论认为系统的活动效率与工作绩效 是由系统内的社会分系统与技术分系统共同作用的 结果，要提高组织绩效，必须同时集中于技术和社会 两方面的变革，使他们相互之间达到最佳配合的一种 有计划的组织变革方法。在进行社会技术系统的设 计与功效考察时，必须考虑到人的自然属性和社会属 性；考虑到人的不同的行为层次、人进行信息处理的 不同阶段以及人的各方面需求等社会性，从技术和社 会两个维度对系统中人与机器的功能分配进行设计 和考察，从而促进系统中社会分系统与技术分系统两 方面的联系和配合，使系统性能达到整体最优［10 － 11］。
SUN Ai-jun1，2 ，LIU Mao1
（1. Center for Urban Public Safety Research，Nankai University，Tianjin 300071，China；2. Tianjin Economic Techological Development Area Administration of Work Safety，Tianjin 300457，China）
技术控制和社会干预两者并不是完全相互独立 的。首先，无论是技术控制还是社会干预，它们的作 用主体不是截然分开的。例如，对于行业协会，一方 面它可以通过进行行业安全科技攻关与成果推广，提 高本行业的安全技术控制水平；另一方面行业协会可 以通过协议或章程等形式，通过行业自律等方式对系 统内的组织产生影响，进行社会干预。其次，对于某 一个特定的社会技术系统，存在着社会干预与技术控 制的事故风险控制功能分配问题。一方面，由于人的 相对不可靠性，所以必须首先通过技术控制来提高物 的可靠性；另一方面，对于特定的个人或者组织，技术 控制存在着投入与产出的成本效益考量问题。 2. 2 模型描述 2. 2. 1 模型描述
ห้องสมุดไป่ตู้
与社会因素等 5 个层次事故致因分析模型，阐述了各个层次因素的作用传导关系，并以实例佐证。
最后以模型为基础提出我国重大安全事故风险控制的对策措施建议。
关键词：社会技术系统；事故致因；模型；风险
中图分类号：X913. 4
文献标志码：A
Cause analysis model for major and serious accidents in a social-technical perspective
技术控制的作用对象主要是物的不安全状态；社 会干预的作用对象涉及人的不安全行为，也可以通过 对企业组织或作业情境等中间层来传递对物的不安 全状态的干预，还包括通过对经济发展规划来改变物 的不安全状态（ 如对危险产业的选择方式等） 。 2. 2. 2 要素解释
综上研究不难发现，许多学者已充分认识到当今 社会中事故风险控制的社会与技术交互性，并在分析 事故致因时除了考虑技术因素外，更是考虑到了组织 所在的社会环境因素，但也存在不足：① 对社会技术
收稿日期：2010 － 02 － 21 责任编辑：毕永华 作者简介：孙爱军（1971—） ，男，江苏盐城人，博士研究生。Tel：022 － 25201068，E － mail：sunaj@ teda. gov. cn
找危险源控制过程中控制组织和个人行为的敏感变 量来分析当今动态社会中的事故致因，提出了包括政 府部门、立法部门和协会、地方政府及组织、技术和作 业管理、物理过程和操作者活动，以及装备和环境等 6 个风险管理层次的社会技术系统 AcciMap 事故致 因分析模型。Nancy G. Leveson［8］研究认为，安全问 题 实 际 上 就 是 系 统 的 动 态 控 制 问 题，他 提 出 了 STAMP 系统理论事故致因模型，并给出了与 J. Rasmussen 相似的安全控制分层结构。
图 1 中的中间部分是社会技术风险控制的作用 主体，从下 至 上 分 为 5 个 层 次： 作 业 人 员 与 危 险 源 （ F1a 与 F1b ） 、作业情境（ F2 ） 、组织（ F3 ） 、政府部门和 其他干预部门（ F4a 与 F4b ） 、社会因素（ F5 ） ，每一层次 又包括不同的内容，第 i 层（ i∈｛1，2，3，4，5｝ ） 所包括 的内容记为 Fij（ j∈｛1，2，3，4，5，6｝ ） 。具体作用方式 分为社会干预和技术控制两列（ 图 1 中的左侧方框 与右侧方框） 。模 型 中 的 箭 头 反 映 不 同 层 次 元 素 之 间存在的作用关系。
事故 致 因 理 论 是 系 统 安 全 科 学 的 基 本 原 理［1］。 经过近百年的发展，已从最初的技术单因素致因论发 展至系统致因理论。近年来，国内外许多学者开始从 社会技术 系 统 的 角 度 研 究 事 故 致 因，取 得 了 许 多 成 果。郑双忠、陈宝智等［2］建立了个体水平、群体水平 以及组织系统水平作为 3 个基本层次的组织行为安 全控制模型，用于解决类似核电、航空、航天、化工和 石化等复杂社会技术系统的安全控制问题。王以群， 李鹏程 等［3］指 出，国 家 与 安 全 协 会、组 织、个 人、技 术 /设备系统等 4 个层级共同组成复杂社会技术系统 中事故风 险 控 制 屏 障。 于 广 涛［4］、许 正 权［5］从 安 全 文化等角度研究复杂社会技术系统的事故致因等等。 I. Svedung 和 J. Rasmussen［6 － 7］研究认为应着眼于寻
DOI:10.13225/j.cnki.jccs.2010.05.022
第 35 卷第 5 期 2010 年 5 月
煤炭学报 JOURNAL OF CHINA COAL SOCIETY
文章编号：0253 － 9993（2010）05 － 0876 － 05
Vol. 35 No. 5 May 2010
针对上述问题，本文在借鉴国内外关于复杂社会 技术系统事故致因分析模型的研究成果基础上，结合 我国的具体国情，系统地研究社会技术系统中的各类 事故致因及它们之间的层次与逻辑关系。构建出我 国重大事故社会技术系统致因分析模型，该研究有助 于指导我国重大生产安全事故调查实践（ 我国现行 的事故致因的调查规则［9］中关于直接原因与间接原 因的分类过于笼统，缺乏操作性和指导性） ，为科学 分析重大事故的发生机理并寻求事故风险控制的长 效机制提供参考。
2 基于社会技术视角的重特大事故致因分析 模型
2. 1 建模原理 重大事故来自于重大隐患。重大事故经常发生，
说明系统中长期存在重大隐患。重大隐患一般都具 有复杂性，涉及到系统中的技术因素与社会因素。技 术因素与社会因素又分为不同层次，它们纵向与横向 之间还存在着相互作用关系。但是任何重大事故，最 终都可以归因为物的不安全状态与人的不安全行为， 所有的事故致因因素都是直接或者间接作用在这两 点上。基于社会技术系统视角建立重大生产安全事 故致因分析模型，就是要从技术系统与社会系统两条 脉络上找出各类事故致因因素，分清层次并理清它们 之间的相互关系。 2. 1. 1 基于技术系统防范事故风险：技术控制
理论上，组织在生产的同时应该保证安全，将事 故风险降低至可接受水平。但在现实中，由于个人以 及组织都具有社会属性，个人常常会受到经济条件、 教育水平等因素的影响导致其作业行为的安全性降 低；组织常常从成本收益原则出发，为追求短期利润 而将不成熟的工艺直接运用到生产过程中，或减少安 全投入使得生产过程中的事故风险增加。所以为了 降低事故风险，必须要有一定的外部力量影响个人和 企业的上述行为，这种干预力量就是社会干预。