医院非计划手术管理规定

XXXXX医院

非计划再次手术管理规定

为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，制定我院《非计划再次手术管理规定》。

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要次再进行手术。

二、非计划次再手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨论本中。

三、实施非计划次再手术的科室必须主动书面（填写非计划再次手术上报表）上报医务部。择期手术术前24小时上报医务部，由科室主任或科副主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务部或医院总值班，术后24小时内以书面形式上报医务部。科室应进行严格的监控和管理，建立专门的非计划次再手术专项管理登记本。

四、实施非计划次再手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》基础上，尽量做到非计划次再手术由上一级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。

六、医务部对非计划次再手术通过《非计划次再手术上报表》进行监测，每季度进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对因科室、病区工作人员过错和差错造成“非计划次再手术”的，责令科室限期整改；并将整改报告上交医务部。

八、对非计划次再手术瞒报的科室，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。

九、“非计划次再手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医源性“非计划次再手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院再医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。

十、重返手术室次手术专项管理登记本记录的内容主要包

下几

项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。

本规定自XXX年XX月XX日实施。

附件二：

云阳县人民医院

非计划再次手术上报表

此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务部

非计划再次手术病例登记表科室：