[最新]28妇产科麻醉

特点：
低氧和二氧化碳蓄积、呼吸道感染 下肢浮肿和血压下降 心电图、超声心动图、肺功能
动脉血气分析
麻醉方法：
硬膜外 —避免血管损伤和硬膜外隙出血 用药量少，防止阻滞平面过高 纠正继发贫血，低蛋白血症 水电解质紊乱
全身麻醉： 巨大肿瘤病人难以平卧者 要点： 检查、放囊液及搬动肿瘤慢、缓 防止加重心功能负荷， 补充代血浆
诱导剂量小于2.5mg／kg，维持剂量 2.5—5.0mg／(kg ·h )
超过该剂量对新生儿Apgar评分将有 影响。但该药说明书强调：在妊娠期；异 丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻 醉
(5)氧化亚氮：
迅速透过胎盘，母胎间血浓度差约为55 ％一91％，且随吸人时间延长而成比例增加
母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强 作用，使宫缩力与频率增加
4．硬膜外阻滞 首选的麻醉方法
穿刺点多选用L 2-3或L 1-2 两点穿刺即T12 -L 1 或L 3-4 1.5％～2％利多卡因
0.5%罗哌卡因
5．全身麻醉
诱导：硫喷妥钠 4mg／kg 泮库溴铵或维库溴铵lmg+琥珀胆碱 维持： 50％～70％氧化亚氮+ 0.5％恩
禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆 子痫和低钾症产妇
(3)硫喷妥钠：
不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘， 静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但 胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关系
大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿 呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg
(4)异丙酚：
催眠较硫喷妥钠强1.8倍，该迅速通透 胎盘，母／胎血药浓度比约为0.7
自然分娩 单纯吸氧 吸入氟烷 儿脐静脉 30 ±2.6 33. 5± 5.5 50 ± 9.5
血氧分压
（mmHg） 氟烷使子宫松弛、改善了子宫血流
7．肌松弛药
(1)琥珀胆碱：
脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解， 常用剂量极少向胎儿移行
300mg以上或一次大量使用，仍会移 行至胎儿，3.5min时与母体血浓度达平衡。 当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可 引起母子呼吸抑制
肝的重量占体重的4％ ，肝内的细胞 色素P-450、NADPH-细胞色素还原酶、葡 萄糖醛酸转移酶等的活性较成人为低，因 而某些药物的消除半衰期延长，应减量或 不用
三、产科手术的麻醉
（一）术前准备及注意事项
急症多、了解产程经过全面评估母胎 了解既往病史、药物过敏史、家族遗 传病史及术前进食、进饮情况 预防误吸，麻醉前6h严格禁食禁饮 对饱胃者首选清醒气管插管以防呕吐误吸
(5)氟哌利多(氟哌啶)：
安定氯丙嗪的200倍 、氟哌啶醇的3倍 镇吐氯丙嗪的700倍 静脉注射后3—5min脐静脉血中检出 最佳效应时间约3h以上 对子宫肌张力无影响，过量可产生中枢抑制 影响新生儿Apgar评分和神经行为评分
4．巴比妥类镇静药 迅速透过胎盘 受pKa影响比脂溶性因素大 硫喷妥钠移行到新生儿脑内的浓度低 产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用
全身麻醉
三 常见妇科手术的麻醉
(一)子宫及附件切除术 特点： 中老年人合并症多 慢性失血重要器官有损害 血红蛋白80g／L手术、麻醉
麻醉方法： 首选—硬膜外或腰硬联合 全身麻醉 并存有心肺疾病者 宫颈癌根治术对老年人 围术期 加强生命体征监护 注意体液动态平衡 维护肾功能
(二)巨大卵巢肿瘤切除术
肌肉——慢 娩出前1h50～100mg用药与未用药无
明显差异
前2h肌肉注射，呼吸抑制明显增高 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的 程度增加
原理 呼吸中枢——去甲哌替啶 哌替啶酸 去甲哌替啶醇 胎儿肝内2—3h形成
使用时间
娩出前1h内或4h以上 增加宫缩频率及强度 缩短第一产程 纳用洛酮、烯丙吗啡拮抗
产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在 分娩第一期宫缩前20—30s吸人，氧化亚氮 与氧吸人浓度各占50％，氧化亚氮浓度最高 不超过70％
(6)氟烷：
有较强子宫收缩力的抑制作用 分娩第一期使用低浓度氟烷抑制子宫收缩 力明显强于第二期 将氟烷与氧化亚氮复合用于第二期机制尚不 明 氟烷抑制的子宫对催产素仍敏感
5．局部麻醉药 硬膜外间隙 母体静脉血药浓度在20min左右达峰值 脐静脉血药浓度在30min时达峰值
影响因素：
(1) 蛋白结合度
母体
胎儿（ 无α酸性糖蛋白）
利多卡因51％～64％； 14％～24％。
布比卡因84％一85％； 51％一66％。
罗哌卡因94％±1％； 45％±2％。
(2)局麻药的分子量： 350～450易通透胎盘 常用的局麻药在400以下
腹肌不松弛操作不便 局麻药用量过大有中毒的可能 对于痫和高血压产妇尤应注意预防
2．脊麻 26号腰穿针应用头痛的发生率下降 阻滞范围调控血压下降不明显 仰卧位低血压综合征的有效防治 阻滞完善、潜伏期短、用药量小
3．脊麻—硬膜外联合阻滞 优点
减少局麻药用量 骶段阻滞不全的发生 缩短了单纯硬膜外的潜伏期。 阻滞平面和血压较易调控 阻滞范围不超过T8，解除宫缩痛 保留硬膜外导管可用于术后镇痛
对妊娠高血压综合征、先兆子痫、 子痫及引产期孕妇有大出血者
了解：用药种类、剂量和给药时间 药物副作用、作好急救与异常出血的准 备
麻醉方法：应依母胎情况、麻醉医 师技术熟练程度及设备条件而定
预防仰卧位低血压综合征
注意升压药与麦角碱的相互协同作用
（二）剖宫产手术的麻醉
1．局部浸润麻醉 饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇 缺点：镇痛欠佳 宫缩在
(三)宫外孕破裂 特点：失血量、休克程度、时间
麻醉估计失血量、评价全身状态 积极准备输血输液麻醉方法：
硬膜外—休克前期和轻度休克时 补充有效循环血容量扩容 使用血管活性药物
全身麻醉—中重度以上休克 依托咪酯，γ-羟丁酸钠，小剂量氯胺酮 肌松药、镇痛药
麻醉诱导：严防呕吐误吸 术中：补充成分血、代血浆和平衡液 纠正代谢性酸中毒，维护肾功能
第二十八章 妇产科麻醉
内蒙古医学院麻醉学教研室
于建设
第一节 妇科手术的麻醉 一、 妇科手术麻醉的特点
1．镇痛完善、肌肉松弛 特殊体位 预防周围神经和肌肉压迫性损伤 深静脉血栓
2. 治疗和纠正合并症、贫血 低蛋白血症、电解质紊乱
3. 择期手术,术前准备应充分
二、麻醉选择
连续硬膜外阻滞
穿刺法(多选择L2～3)和两点穿刺法 (多选T12～L1和L3～4) 腰麻—硬膜外联合阻滞 麻醉平面上界T6 全部骶丛神经
2．易化扩散 运载系统，对某些物质起加速弥散作
用，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维 生素
3．主动传递 传递运输需消耗一定的能量
胎盘膜细胞线粒体内ATP酶 抗代谢药、无机铁、氨基酸
4．特殊方式 ①细胞吞饮： 运输极少量大分子物质如免疫活
性物质及球蛋白等 ②渗漏： 胎盘绒毛较大的微孔或小缺口完整的
母细胞能进入胎血
5 )罗哌卡因：
pKa与布比卡因相近，血浆蛋白结 合率为94％±1％，布比卡因84% ～85%.
优点：两者母体血浆最大浓度相近
消除半衰期明显短于布比卡因
其毒性仅为布比卡因的1/8
周围血管收缩可减少药物吸收速 率
6．全身麻醉药
(1)氯胺酮：可通透胎盘，偶可引 起新生儿肌张力增强和激动不安，发 生率约为2％。
衡
新 生 儿 的 半 衰 期 为 30±2.2h ， 4 ～ 8 天 后
仍可检出其代谢产物去甲西泮
用 药 剂 量 的 大 小 对 新 生 儿 Apgar 评 分 与神经行为评分将有一定影响
（ 2 ）咪达唑仑(咪唑安定)：
镇静遗忘
效价约为地西泮的1.5～2倍
水溶性高，口服后吸收迅速，30～ 60min母体血药浓度达峰值
消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力 和收缩力作用
精神病史、妊娠高血压综合征或 先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用
(2)羟丁酸钠(γ-OH)：
增强宫缩频率、强化催产药和促进宫 缩的作用
通透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发 症，静脉注射60mg／kg，可减少脑血流量， 改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量， 使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降
肌肉注射后30min血药浓度达峰值 静脉注射后15～30s即可进入胎儿
发生短时间的呼吸暂停，故产期应慎用
(3)氯丙嗪： 先兆子痫和子痫 解痉、镇静、镇吐及降压作用 肌肉注射： 25mg_____1.5—2min可通透胎盘 对子宫收缩无明显影响 过量引起中枢抑制
(4)异丙嗪： 静脉注射1.5min脐静脉血检出 对子宫张力无影响， 个别产妇用药后出现躁动
(7)恩氟烷与异氟烷：
镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸人对 子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷 慢。异氟烷可引起与剂量相关的子宫收 缩抑制
(8)七氟烷与地氟烷：
七氟烷的理化特点，该药较氟烷更易 通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。
(2)非去极化肌松弛药： 特 点：高水溶性 不易(但非完全不
能)通透胎盘 理想肌松药：起效快，持续时间短极
一、 麻醉药对母体与胎儿的影响
中枢作用—程度不同 通过胎盘—胎儿血液循环 用药方式、方法、剂量、时间 胎儿和母体的全身情况， 早产儿—药物抑制高峰—窒息
1．麻醉性镇痛药
(1) 吗啡：
极易通透胎盘 产程延长 新生儿呼吸抑制 直立性低血压、 恶心、呕吐、胃排空延迟
(2)哌替啶：
静脉—快 50mg —2min内胎血 ，6min母胎平衡
常用局麻药透过胎盘的具体情况如 下：
1)普鲁卡因：
局部浸润麻醉时，3—5min即可通透胎 盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响
2)利多卡因：
硬 膜 外 阻 滞 注 药 3min 后 ， 胎 儿 血 药 浓 度约为母血浓度的1／2，加用肾上腺素可 延缓吸收速度
4）布比卡因：
脐 血 血 药 浓 度 约 为 母 血 浓 度 的 30 ％ ～ 40％