内科常用临床技能操作规范5种

内科常用临床技能操作规范5种内三科常用临床技能操作规范目录

一、胸膜腔穿刺术

二、腹腔穿刺术

三、骨髓穿刺术

四、腰椎穿刺术

五、导尿术

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一、胸膜腔穿刺术

胸膜腔穿刺术（thoracentesis），简称胸穿，是指对有胸腔积液（或气胸）的患者，为了诊断和治疗疾病的需要而通过胸腔穿刺抽取积液或气体的一种技术。

1主要作用

①取胸腔积液进行一般性状检测、化学检测、显微镜监测和细菌学检测，明确积液的性质，寻找引起积液的病因；

②抽出胸膜腔的积液和积气，减轻液体和气体对肺组织的压迫，使肺组织复张，缓解病人的呼吸困难等症状；

③抽吸胸膜腔的脓液，进行胸腔冲洗，治疗脓胸；

④胸膜腔给药，可胸腔注人抗生素或者抗癌药物。2适应症状

1、诊断性：原因未明的胸腔积液，可作诊断性穿刺，作胸水涂片、培养、细胞学和生化学检查以明确病因，并可检查肺部情况。

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2、治疗性：通过抽液、抽气或胸腔减压治疗单侧或双侧胸腔大量积液、积气产生的压迫、呼吸困难等症状；向胸腔内注射药物（抗肿瘤药或促进胸膜粘连药物等）。

3忌讳症状

1﹒体质虚弱、病情危重难以耐受穿刺术者。

2.对麻醉药过敏。

3﹒凝血功能障碍,严重出血倾向,患者在未纠正前不宜穿刺。

4﹒有精神疾病或分歧作者。

5﹒疑为胸腔包虫病患者，穿刺可引起感染散布，不宜穿刺。

6﹒穿刺部位或附近有感染。

4术前准备

1．了解、熟悉病人病情。

2．与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。

3．器械准备：胸腔穿刺包、无菌胸腔引流管及引流瓶、皮肤消毒剂、麻醉药、无菌棉球、手套、洞巾、注射器、纱布及胶布。

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5操作步骤

体位

患者取座位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半座位，患者前臂上举抱于枕部。挑选穿刺点

选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查

确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。

操作程序

（1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。

（2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。

（3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进

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行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。

（4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失机，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深毁

伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视详细情况而定）排挤液体至引流袋内，记数抽液量。

（5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

6术后处理

1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。

2．根据临床需要填写检验单，分送标本。

3．清洁器械及操作场所。

4．做好穿刺记录。

7注意事项

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1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。

2.操纵中应密切窥察患者的反应，如有患者头晕、面无人色、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或呈现继续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立刻停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml,或进行其它对症处理。

3.一次抽液不该过量、过快。诊断性抽液，50-100ml即可。减压抽液，初次不跨越600ml,以后每次不跨越1000ml。如为脓胸，每次尽可能抽尽，疑有化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌造就及药敏试验。检查瘤细胞，最少需求100ml,并应立刻送检，以避免细胞自溶。

4.严厉无菌操纵，操纵中要始终保持胸膜负压，避免空气进入胸腔。

5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。

6.操纵前、后测量患者生命体征，操纵后嘱患者卧位苏息30分钟。

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7.对于恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药物或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，避免胸液重新积聚。详细操纵：于抽液500-1200ml后，将药物（如米诺环素500mg）加生理盐水20-30稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，重复2-3次后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内匀称涂布。如注入之药物刺激性强，可致胸痛，应在药物前给强痛定或哌替啶等镇痛剂。8处理准绳

气胸

胸腔穿刺抽液时气胸发生率3%～20%。发生原因一种为气体从外界进入，如讨论漏气、调换穿刺针或三通活栓使用不当。这种情况普通不需处理，预后优秀。另一种为穿刺过程当中误伤脏层胸膜和肺脏所致。无症状者应严密窥察，摄片随访。如有症状，则需行胸腔闭式引流术。

出血血胸

穿刺针刺伤可引起肺内、胸腔内或胸壁出血。少量出血多见于胸壁皮下出血，一般无需处理。如损伤肋间动脉可引起较大量出血，形成胸膜腔积血，需立即止血，抽出胸腔内积血。肺损伤可引起咯血，小量咯血可自止，较严重者按咯血常规处理。

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膈肌损伤

穿刺部位过低可引起膈肌毁伤，肝脏等腹腔脏器毁伤。胸膜反应

部分患者穿刺过程当中呈现头昏、面无人色、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等症状，称为胸膜反应。多见于精神紧张患者，为血管迷出神经反射增强所致。此时应停止穿刺，嘱患者平卧、吸氧，需要时皮下注射肾上腺素0.5mg。