2022药疹基层诊疗指南(最全版)

一、概述

(一)相关定义

由药物引起的非治疗性反应，统称为药物不良反应(adverse drug reaction,ADR)。皮肤是药物不良反应常见的靶器官之一。药疹(drug eruption),亦称药物性皮炎(dermatitis medicamentosa),属于皮肤

药物不良反应(cutaneous adverse drug reaction,cADR),指药物通

过口服、注射、吸入等各种途径进入人体后引起的皮肤黏膜炎症性皮损，严重者可累及机体的其他系统[1]。药疹是基层医疗卫生机构的常见病、多发病。

(二)流行病学

针对某种药物发生皮肤不良反应的流行病学调查或单一机构的药疹发病率报道较少。美国一项22000 例患者研究结果显示，氨苄青霉素导致药疹的发病率为5.2%[2]一项法国的研究显示住院患者药疹发病率为0.36% [3];北京某医院调查发现其住院患者的药疹发病率为0.22%[4]。

(三)分型分类

根据严重程度，可将其分为轻型药疹和重症药疹两种类型。

轻型药疹指除重症药疹以外的其他类型的药疹，临床表现多样，可根据临床表现进行分类：麻疹型或猩红热型药疹、荨麻疹型/血管性水肿型药疹、固定型药疹、紫癜型药疹、痤疮型药疹、湿疹型药疹、光敏性药疹、多形红斑型药疹(轻型)等[5]。

重症药疹主要指以下 3 种类型 [ 6 ] : Stevens-Johnson 综合征 (Stevens -Johnson syndrome,SJS)/中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN )、伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms,DRESS)急性泛发性发疹性脓疱病( acute generalized exanthematous pustulosis, AGEP )。

二、病因和发病机制

(一)病因

1.个体易感因素：不同个体对药物的反应存在明显的差异性，同一个体不同时期对相同药物的反应也不尽相同。前者取决于遗传因素(具有相关易感基因、药物代谢酶相关基因缺陷等),后者与个体生理状态、所处环境的改变密切相关。

2.引起药疹的常见药物类型：引起药疹的致敏药物种类繁多，基层医疗卫生机构经常遇到的包括：①抗菌药物类;②非甾体类解热镇痛抗炎药(NSAIDs);③抗癫痫及镇静催眠药;④抗痛风药物;⑤中草药等[7,8]。

药疹类型与药物种类高度相关，SJS/TEN最常见的致敏药物是抗菌药物类

和抗痛风药物，其中，别嘌呤醇占据抗痛风药物第1位(94.06%)[8,9, 10]。基层医务人员在治疗痛风患者选用药物时需高度警惕别嘌呤醇诱发

重症药疹可能[ 11],别嘌呤醇相关的SJS/TEN 病例在中国南方较多(11.7% 比4.3%),而NSAIDs 相关的病例在中国北方较多(8.7%比3.3%)[9]

3.皮肤不良反应与药物因果关系判断：联合用药在临床诊疗中十分常见，判断皮肤不良反应与药物“肯定有关"比较困难，大多数情况下只能判定为“很可能有关“或”可能有关"。致敏药物的判断中，病史的询问非常重要。

我们可以借助相应的评估工具来判定，最常用的评估工具是Naranjo 药物

不良反应概率评估量表[12],5分以上(含5 分)可判定为“很可能有关”,

敏感性高。评分标准见表1(点击文末”阅读原文")。

(二)发病机制

大多数药疹的发生与变态反应相关。药疹只发生在少数易感体质患者，与

机体二次致敏相关，常见潜伏期4~20 d。药物激发变态反应的能力取决

于多种因素，包括药物的分子特性、药物代谢的个体差异、遗传背景及接

受药物时个体的状况等[1]。变态反应的类型包括：

(1)I 型变态反应：又称为IgE 依赖的药物反应，相同的抗原再次进入

致敏的机体，与先前产生的致敏IgE 结合，引发肥大细胞与嗜碱粒细胞脱

颗粒，最终表现为一系列皮肤黏膜反应。

(2)Ⅱ型变态反应：又称为药物诱导的细胞毒反应，抗体同细胞本身抗原成分相结合，通过“抗体依赖细胞介导的细胞毒作用”等杀伤靶细胞，临床可表现为血三系下降等症状。

(3)Ⅲ型变态反应：又称为免疫复合物依赖的药物反应，某些因素造成大量免疫复合物沉积在组织中，引起组织损伤的一系列炎症反应，临床上可出现紫癜或血清病样反应。

(4)IV 型变态反应：又称为细胞介导的药物反应，由特异性致敏效应T 淋巴细胞介导，为绝大部分类型药疹的发病机制。涉及患者的人类白细胞抗原( human leukocyte antigen,HLA)药物、T 淋巴细胞受体(T cell receptor,TCR)诱导的相关炎症。

大多数药物仅引起一种类型变态反应，但个别药物(如青霉素)也可引起多种类型变态反应。此外，药物也可通过非免疫机制引起皮肤黏膜损害，包括积聚、肥大细胞介质的直接释放、药物过量或光毒性皮炎等。随着肿瘤靶向治疗的快速发展，这些药物也可通过非变态反应的新的作用机制引发一系列皮肤不良反应。

三、临床表现

(一)轻型药疹

药疹的类型大部分根据其临床表现、皮损形态的相似性进行命名，如麻疹型、荨麻疹型、紫癜型、痤疮型等。

1.麻疹型或猩红热型药疹：是最常见的药疹[13]。本型药疹最常见的致敏药物为青霉素类、磺胺类及NSAIDs。通常发生在药物治疗后1周左右，先前已致敏的个体最早可在开始药物治疗后第 1 天或第 2 天发生“猩红热样、麻疹样"红斑、丘疹皮肤损害[14],但与猩红热、麻疹的表现又有所区别：①瘙痒更加明显;②皮损常呈多样性;③无黏膜损害，如Koplik 斑，草莓舌等;④相关实验室检查也可帮助鉴别。

2.荨麻疹型和/或血管性水肿型药疹：抗菌药物类(尤其是青霉素、头孢类和磺胺类)是引起荨麻疹型药疹最常见的药物，本型可在服药后数分钟、数小时或数日发生。荨麻疹型药疹的特点为剧烈瘙痒、边界清晰的水肿性红斑，压之褪色，常经数小时消退，极少超过24h[15],消退后皮肤外观正常，由药物引起的荨麻疹样皮损面积常<10%,绝大多数为急性病程(<6 周)。

血管性水肿则常发生于疏松结缔组织，如面、唇、口、舌、咽喉、悬雍垂、四肢及外生殖器，表现为局限性真皮深层及皮下组织肿胀，边界不清，表面光亮，50%的患者可能同时合并荨麻疹。血管性水肿累及咽喉、舌等部位时，发生喉水肿或舌肿胀引起气道阻塞，可危及生命;严重病例会出现