临床肾脏病历检查表(科室自查)
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临床肾脏病历检查表(科室自查) 1. 患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 就诊日期：
2. 主诉
描述患者最明显的症状、不适或主观感受。
3. 现病史
详细描述患者当前疾病的时间、发展过程、症状变化等。
4. 既往史
- 既往疾病及确诊时间：
- 医疗史：手术、治疗等。
- 过敏史：对药物、食物等的过敏反应。
5. 个人史
- 生活惯：饮食、吸烟、饮酒、运动、睡眠等。
- 职业史：涉及毒物、放射线等的职业情况。
6. 家族史
血亲及近亲是否存在肾脏疾病、遗传疾病或其他相关疾病。
7. 体格检查
详细描述患者的一般状况、神经系统、心肺、腹部、肢体水肿等身体部位的检查结果。
8. 实验室检查
列出患者常规检查及特殊检查的结果，可能包括但不限于以下项目：
- 血常规
- 尿常规
- 尿沉渣
- 尿蛋白定性及定量
- 肝肾功能指标
- 血电解质
- 甲胎蛋白
- 肾脏超声检查结果
- 肾脏活检结果
9. 影像学检查
- 腹部X线片
- 腹部CT/MRI等
10. 诊断
根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果，对患者进行初步诊断。
11. 治疗计划
基于患者的诊断结果，制定治疗计划，包括药物治疗、非药物治疗、手术治疗等。
12. 随访计划
根据治疗计划制定随访计划，包括复诊时间、检查项目等。
13. 医生签名和日期
请医生在填写完上述内容后签名并注明日期。
请提供完整、详细的信息，以便更好地了解患者病情和制定治疗计划。如有需要，可在相应部分加入其他必要信息。
以上是临床肾脏病历检查表(科室自查)的文档草稿，你可以根据需要进行修改和完善。