室上性心动过速

室上性心动过速

南京医科大学第一附属医院邹建刚

如何定义室上性心动过速？室上性心动过速的分类有哪些？诊疗流程是怎样的？如何理解预激综合征和房室折返性心动

过速？如何治疗室上性心动过速？

一、概述

室上性心动过速简称室上速。主要包括阵发性室上速、自律性房性心动过速和非阵发性交界性心动过速。阵发性室上速是一种阵发性快速而规则的异位心律。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150次～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变。多数情况下，房室旁道的存在，或房室结功能上的传导性和不应性的差异是其发生的基础。室上性心动过速是最常见且种类最多的快速性心律失常。室上性心动过速的病因在国人最常见为预激综合征，房室结双通道占30％，其它包括冠心病、原发性心肌病、甲状腺机能亢进、洋地黄中毒等。室上性阵发性心动过速常伴有各种器质性心脏病，冠心病、急性心肌梗塞、二尖瓣脱垂、艾勃斯坦畸形心脏手术以及Q-T间期延长综合征。诱因包括运动过度、疲劳、情绪激动、妊娠、饮酒或吸烟过多等。室上速症状多样性，可以无症状；最常见症状是心悸，同时可伴随呼吸困难、胸痛、头晕、晕厥。

（一）、流行病学

发生率是2.29/1000，平均发病年龄是在57岁(范围的是婴儿至90岁)，女性发病率是男性的两倍，大多数患者心脏结构正常，部份患者伴随心血管疾病。

（二）、室上性心动过速的分类

室上性心动过速的分类，按临床特征分类有阵发性、持续性、非持续性、永久性、无休止性、慢性和复发性；按发生机制分类有自律性、折返性、触发活动，慢/快、快/慢、顺向性和逆向性；按心电图表现分类有窄QRS波和宽QRS波；按起源部位分类有窦性、房性、房室结/交界性。

（三）、室上性心动过速的年龄、性别分布

根据1991年至2003年的一项研究表明，房室结折返性心动过速占56%，房室折返性心动过速占27%，房性心动过速占17%。各种室上性心动过速的年龄分布如图1所示。各种室上性心动过速的年龄比例如图2所示。不同的室上性心动过速的性别分布如图3所示。

二、诊断

病史特征是突发突止；心电图显示的是窦性心律和心动过速发作时的心电图；进一步诊断是动态心电图, 植入式事件记录器；最终确定诊断的是电生理检查（EPS）。

（一）、诊疗流程

诊疗流程如图4所示。病史是心悸，并且有心电图，通过预激来判断，如果是则怀疑AVRT，如果不是则评估病史的心律失常情况，然后判断晕厥，最终使用出现不同的流程。

（二）、分类

根据起源部位分类有窦房依赖性、心房依赖性和房室结/交界区依赖性，窦房依赖性是指窦性心动过速、不适当的窦性心动过速和窦房结折返；心房依赖性是指房性心动过速、心房扑动和心房颤动；房室结/交界区依赖性是指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。如图5所示。房室结折返性心动过速分为慢-快型、快-慢型两种AVNRT 流行病学，房室结折返性心动过速占阵发性室上性心动过速的20%～30%。发病机制如图6所示。心电图特征是窄QRS 波心动过速，心率是在104～250之间，RP

三、预激综合征和房室折返性心动过速

（一）、预激综合征(WPW)

预激综合征(WPW)的发生机制是心肌组织均具有传导性，而位于正常传导组织之外的传导系统则称为副传导系统或房室旁路；这些通过优先传导心内不同区域，从而引起各种不同机制的心动过速。如图9所示。旁路的分布图如图10所示。旁道的分布如下表1所示。心电图特征是窄QRS 波心动过速，心率是在150～250之间，RP‘>P’R，RP‘>70ms ，V1导联T波上升支或T波上直立P’波，QRS波电交替。如图11所示。

表1、旁道的分布

（二）、房室折返性心动过速—窄QRS

顺向型房室折返性心动过速—宽QRS如图12所示。呈反复发作性，频率180-260次/min以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。

逆向型房室折返性心动过速—宽QRS如图13所示。心室率常大于200次/min，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。

（三）房颤伴旁道前传

预激综合征房颤大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/min），QRS波群呈完全预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命。房颤伴旁道前传如图14所示。AVRT腔内心电图特征，左侧旁路介导的AVRT如图15所示，右侧旁路介导的AVRT如图16所示。

四、房性心动过速

房性心动过速起始与维持依赖于心房，出现在所有年龄的人群，可以完全无症状，或反复发作，持续性房速比较少见，约占室上速的5%～10%。

（一）、房性心动过速的分类

房性心动过速的分类有三类，分别是自律性房性心动过速、折返性房性心动过速、紊乱性房性心动过速。

（二）、发病年龄

房性心动过速的发病年龄，平均年龄是35岁，范围是在2岁到73岁之间；如果是成人，自律性房速的发病年龄是在42岁，折返性房速的发病年龄是在45 岁或稍偏大。如果是小儿，自律性房速是在5岁到7岁，折返性房速是在7岁到8岁。

（三）、机制

机制是自律性和折返性，自律性是局灶性房性心动过速。