危重病人营养支持指导意见
(优选)EN的营养支持指导意见与护理
建议
依据 ：经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避
免误吸的危险，通常需要每6小时（每4小时）
后抽吸一次腔残留量．
如果潴留量＜200 ml，可维持原速度，如果潴 留量≤100ml增加输注速度20ml,如果残留量 ≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。
建议5，经胃肠内营养的危重病人应定期监测胃内 残留量。（E）
（胃瘫）
依据
因此，有条件的单位可常规经空肠营养
在条件受限的单位，建议选择高危病人， 包括：对肠内营养耐受差的病人（胃潴留、 连续镇静或肌松的病人）、鼻胃管引流量 大的病人或具有返流和误吸高危因素的病 人建立空肠途径。（经胃喂养：包括胃潴 留、持续使用镇静药、肠道麻痹，急性重 症胰腺炎病人或需要鼻胃引流）
肠内营养的禁忌症
当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成 肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠 穿孔；
严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹 腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发 生率，呼吸循环等功能进一步恶化，
对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人， 推荐暂时停用肠内营养。
抑酸药的使用
由于呼吸机早期预防性使用抑酸药防止消 化道出血。由于抑酸药抑制了胃酸的分泌， 使得蛋白酶活性减低，减慢了食物的水解， 延缓胃排空。也可能造成胃内容物的返流 和吸入
Hale Waihona Puke 盐酸的作用①能激活胃蛋白酶原②可抑制和杀死随食物进入胃内的细 菌；③盐酸进入小肠后能促进胰液、胆汁和小肠液的分泌； ④盐酸所造成的酸性环境，有助于小肠对铁和钙的吸收。 若盐酸分泌过少，会引起消化不良。若分泌过多，对胃和 十二指肠粘膜有损害，这可能是引起溃疡的原因之一。
途径
优点
缺点
危重病人病情观察中的营养摄入与支持要点
危重病人病情观察中的营养摄入与支持要点病重病人病情观察中的营养摄入与支持要点随着医疗技术的不断进步，医疗体系中对危重病人的关注和护理也逐渐加强。
而危重病人的营养摄入与支持是其中一项至关重要的任务。
本文将重点讨论危重病人病情观察中的营养摄入与支持要点，以帮助医护人员更好地提供恰当的营养支持。
1. 评估病人的营养风险在开始给危重病人提供营养支持之前，首先需要评估病人的营养风险。
这包括病人的体重变化、BMI指数、肌肉质量、疾病状态等等。
通过对病人的全面评估，可以更准确地确定病人是否有营养不良的问题，以便采取相应的干预措施。
2. 确定病人的能量需求根据病情的不同，危重病人的能量需求也会有所不同。
通常，我们可以根据病情的严重程度及病人的身体状况来确定病人的能量需求。
例如，对于烧伤病人或创伤病人，能量需求会相对较高，因为他们需要更多的能量来进行愈合和修复。
3. 提供充足的蛋白质摄入蛋白质是支持病人康复和免疫功能的重要营养素。
在观察危重病人的病情过程中，我们需要确保病人摄入足够的蛋白质。
蛋白质的摄入可以通过提供高蛋白质食物，如肉类、鱼类、豆类和乳制品，或使用蛋白质补充剂来实现。
4. 维持水电解质平衡危重病人往往容易出现水电解质的紊乱。
我们需要密切观察病人的尿量、水分摄入量、电解质浓度等指标，并根据病情的具体要求，通过给予液体和电解质来维持病人的水电解质平衡。
5. 输注营养支持对于不能通过口服摄入足够营养的危重病人，我们可以考虑通过静脉输注的方式提供营养支持。
静脉输注营养可以确保病人获得充分的能量和营养素，从而支持其康复和治疗过程。
6. 定期监测营养指标在营养支持的过程中，我们需要定期监测病人的营养指标，以评估营养支持方案的有效性。
这些指标包括体重、血液中的营养素浓度以及肌肉质量的变化等等。
通过定期监测，我们可以及时调整营养支持方案，以满足病人的营养需求。
7. 多学科合作在危重病人的营养支持中，需要医护人员、营养师、药剂师等多个专业人员的共同合作。
危重患者肠内营养支持的护理措施
危重患者肠内营养支持的护理措施哎呀，今天我们聊聊危重患者的肠内营养支持。
听起来有点复杂，其实就是给病人提供营养，保证他们的身体能有力气恢复。
咱们先说说，什么是肠内营养支持。
简单来说，就是通过肠道给病人喂营养。
对，就是那种液体食物，可能没什么味道，但对病人可重要了。
想想吧，病人就像一棵小草，缺了水和养分，肯定蔫了。
肠内营养就像是给这小草浇水，慢慢地，它又能活蹦乱跳。
护理措施呢，首先得关注病人的基本情况。
你知道，有些病人可能一开始就不愿意接受这些治疗，心里想着，“我才不需要这个呢！”可是，护士姐姐可得耐心哄着，得告诉他们，这样才能帮助身体好起来。
病人就像小孩子，有时需要点鼓励和爱。
护士可以给他们讲讲肠内营养的好处，顺便抛个小笑话，让他们放松点。
然后，得给病人建立一个合理的营养计划。
这可不是随便乱来的，要根据病人的具体情况来调整。
比如，有的病人消化功能不好，得给他们选那些易消化的营养液；有的病人可能需要更高的热量，那就得加点料，确保他们能摄取足够的能量。
就像做菜，得根据食材的不同，调整调料和火候，才能做出好吃的饭。
再说了，监测病人的反应也很重要。
有些病人对肠内营养可能会有点不适，这时候就得及时调整。
比如，有些人可能会觉得肚子胀，护士就得在旁边安慰：“别担心，这很正常，过一会儿就好。
”这样，病人才不会紧张，也会慢慢适应。
护理的过程其实就是一个陪伴和理解的过程。
此外，营养液的选择也得讲究。
市场上的营养液种类多得很，护士可得像个挑菜的大妈，挑出最合适的给病人。
每种营养液都有自己的特点，像一些高蛋白的，适合恢复期的病人；而有些则更注重微量元素的补充，适合那些特别虚弱的朋友。
护士还得考虑病人的口味，毕竟“人吃五谷杂粮，总会有点偏好”，谁愿意喝那种难以下咽的东西呢？护理过程中，和病人沟通很重要。
别小看这聊天，偶尔讲个笑话，讲讲天气，甚至分享一些小道消息，都会让病人觉得轻松不少。
慢慢地，他们可能会把护士当成朋友，心情也能好很多。
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持危重病人救治制度中的输液与营养支持危重病人的输液与营养支持是危重病人救治中的重要环节之一。
在危重病人的抢救过程中，输液和营养支持能够提供及时有效的治疗和支持，有助于改善病情、恢复健康。
本文将重点介绍危重病人救治制度中输液与营养支持的相关内容。
一、输液支持危重病人输液支持是保证病人生命体征稳定、维持体液平衡的重要手段。
输液的目的一方面是维持病人的血容量，同时也可以补充病人体内的电解质、营养物质等。
输液支持的主要途径有静脉输液和皮下注射等。
（一）静脉输液静脉输液是危重病人救治中广泛应用的一种输液方式。
通过静脉输液可以快速有效地输送药物和液体，迅速恢复病人的血容量。
常用的静脉输液包括晶体液、胶体液、补液液等。
晶体液包括等渗盐水、生理盐水等，可以迅速补充病人的水分和电解质，维持体液平衡。
胶体液则是通过增加血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，有效增加有效血容量。
补液液是一种根据病人的具体病情和体征来制定的输液配方，具有个体化的特点。
在输液支持过程中，应注意监测病人的输液速度和总量，避免过度输液引起肺水肿等不良反应。
（二）皮下注射皮下注射是一种相对简单、易于操作的输液方式，适用于轻度危重病患者或者无法耐受静脉输液的病人。
通过皮下注射可以给予药物、葡萄糖液等，满足病人的营养和液体需求。
但是需要注意的是，皮下注射的速度较慢，通常不适用于紧急抢救等情况。
二、营养支持营养支持是危重病人救治过程中的重要环节之一。
危重病人由于疾病的影响，常常出现不同程度的营养不良，营养支持可以提供病人所需的营养物质，有助于改善病情和缓解症状。
常用的营养支持方式包括肠内营养和静脉营养。
（一）肠内营养肠内营养是通过口腔或鼻饲管将营养物质送入消化道，进行肠道吸收的方式。
肠内营养可以刺激胃肠道的功能，促进肠道黏膜的修复，同时也有助于保持肠内正常菌群的平衡。
肠内营养的优点是能够模拟自然摄入营养的方式，减少应激反应和感染的风险。
危重病人营养支持规范
春国危重病人营养不食发生率-120-1i0-100-40-30-Canada-U俗A-UK-Europeustrelia Latin America-Total-Canadian Critical Care N trition Survey 2006
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
营养不良造成的危害-1CU患者-免疫功能损害-换气动力损害-呼吸肌衰弱-换气依赖延长-发病率死亡率-上升要营养支持治疗-Heyland DK et al,JPEN 2003;275:355-373.
热卡->为了维持一般体重或理想体重idea/body weight,-IBW，每日需要的热卡量约为3035 ca1/kg/BM->Harris-Benedict公式HBE-根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗 EE-男性BEE=66.5+13.8X体重kg+5.0X身高-cm-6.8X年龄（周岁）-女性BEE=65 5+9.5X体重kg+1.8X身高-cm-4.7X年龄（周岁）。-估*体量50Kg-1300Kcal/d重60Kg-1500Kcal/d-体重70Kg-1700Kcal/d-体量80Kg-1900Kcal/d
营养支持治疗的途径-肠外营养-:-肠内营养-Parenteral nutrition,PN-Enteral nutrition,EN-通过外周或中心静脉途径-通过喂养管经胃肠道途径
长达10年的外科ICU营养支持的研究报告-"If the gut function,use the gut If enteral-nutrition can be used effectively,the-crit cally ill patient can be saved."-如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以 效地使-用肠内营养，这个重危病人就有救了。-Mette M.Berger,MD,Ph.D.DEAA-A 1 -Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU: 986--1995-Nutrition13;199710:870-877
危重病人营养能量与底物计算
危重病人营养支持指导意见
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支 持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态 稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）。（C级）
主要营养素及其应用原则
正常成人： 碳水化合物提供热量: 50%-65%、 脂肪提供热量: 20%-30%、 蛋白质提供热量: 15%-20%。
肠外营养支持（parenteral nutrition, PN， 通过外周或中心静脉途径）
肠内营养营养支持（enteral nutrition, EN，通过喂养管经胃肠道途径）
接受EN病人感染的风险比要接受PN者为 低
危重病人营养支持指导意见
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支 持。（B级）
慢性阻塞性肺疾病的代谢特点及营养支持原则
应采用较低的糖：脂比(40:60)配方，因过量的 GS输注（>5mg/kg.min）将明显增加CO2产生， 加重呼吸系统的负担
商品化的营养制剂（三种营养素提供热量分别 为：蛋白质16.7%，脂肪55.1%，碳水化合物 28.2%），可以改善病人的血气指标，并显著 改善肺功能
0.25g/kg•day；热氮比(非蛋白热能和氮的 比值) 100-150kcal:1gN EAA与NEAA的比例为1: 1～1: 3
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的 组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当 增加抗氧化维生素及硒的补充量
2006危重病人营养支持指导意见
谷氨酰胺-组织特殊营养素
避免营养支持相关的并发症， 如高血糖、高碳酸血症、淤胆
与脂肪沉积等。
“允许性低热卡”原则
重症ICU患者的营养支持策略
重症ICU患者的营养支持策略随着医疗技术的不断进步，重症监护病房（ICU）的治疗水平也逐渐提高。
在重症ICU中，患者往往处于高度危险状态，一方面需要进行合理的治疗，另一方面也需要足够的营养支持来维持其生命体征的稳定。
本文将就重症ICU患者的营养支持策略进行论述。
一、重症ICU患者的营养需求重症ICU患者的营养需求与一般患者相比存在较大差异。
他们往往处于高度应激状态，代谢率增加，能量消耗明显提高。
因此，营养支持策略应该重点关注以下几个方面：1. 能量需求：重症ICU患者的能量需求普遍较高，应根据其具体的情况进行精确计算。
一般情况下，采用公式计算能量，比如Harris-Benedict公式。
2. 蛋白质需求：重症ICU患者的蛋白质需求也相对较高，蛋白质具有促进修复和免疫功能的作用。
根据研究，重症ICU患者每日的蛋白质摄入量应在1.2-2.2g/kg之间。
3. 微量元素和维生素：重症ICU患者通常需要额外补充微量元素和维生素，以满足其正常代谢的需要。
补充钙、锌、铁、维生素C等有助于提高免疫力和促进伤口愈合。
二、重症ICU患者的营养支持策略针对重症ICU患者的营养需求，通常可以采取以下策略来进行营养支持：1. 肠内喂养：对于重症ICU患者，如果肠道功能正常，一般应首选肠内喂养。
肠内喂养有助于维持肠道屏障功能，减少感染发生的风险。
通过鼻饲管或肠造瘘管给予患者适当的糖类、脂肪和蛋白质等营养物质。
2. 肠外营养：有些重症ICU患者的肠道功能受损，无法耐受肠内营养，此时可采用肠外营养。
肠外营养通过静脉途径给予营养物质，可以确保患者获得足够的营养。
但需注意，肠外营养不适合长期应用，应在肠道功能恢复后尽早切换到肠内喂养。
3. 营养监测与调整：对于重症ICU患者，营养支持应该是个体化的，需要根据患者的具体情况进行定期的营养监测。
包括监测体重、血清蛋白、血糖等指标，以及评估患者的营养状况与食欲。
在营养监测的基础上，及时进行调整，以确保患者获得充足的营养。
重症患者营养支持
重症患者营养支持（一）重症患者的能量需求1、能量需求：正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。
2、营养状态评估：传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（二）重症患者的肠外营养（PN）1、肠外营养的指征：（1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN（4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗2、肠外营养的给予方法及配方：“ALL IN ONE”主要组成⏹50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml⏹20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml⏹氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml⏹5%葡萄糖（氯化钠）500ml⏹10%氯化钠10~30ml⏹10%氯化钾10~20ml⏹微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml⏹水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）1支⏹脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml⏹其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml临床常用的肠外营养制剂3、肠外营养的注意事项：（1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予，若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡萄糖，以降低PN液的渗透压。
（2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，应给予≤60%-70%目标喂养量，或11-14kcal/kg（实际体重）/day；蛋白质补充量为 2.0g/kgIBW/day（BMI30-40），或2.5g/kgIBW/day（BMI≥40）。
重症患者营养支持
肠内营养支持
重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症
病人,宜选择经空肠营养。 在EN输注过程中, 以下措施有助提高病人对 EN的
耐受性：对EN耐受不良者,可应用促胃肠动力药物; EN开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速 度,输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器,有助 于病人对EN的耐受。
危重成年病人脂肪乳剂一般可占非蛋白质热量40%～50% , 1.0～1.5g/kg·d, 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人应减少脂 肪乳剂补充量。
脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮作用。 含脂肪的全营养混合液应24h内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶
输注时,输注时间应>12h。
经肠外补充的主要营养素及其应用原则
氨基酸/蛋白质：全身严重感染病人尽管施行充分 的营养支持,仍然不能阻止蛋白质大量的、持续性 的丢失。
重症病人PN 时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/ kg·d , 约相当于0.20～0.25g/ ( kg·d) 氮; 热氮比100～150kcal∶1gN
维生素与微量元素：应作为重症病人营养支持的组 成成分。创伤、感染及ARDS病人应适当增加抗氧 化维生素及硒的补充量。
EN可获得与 PN相似的营养支持效果, 并且在全身 性感染等并发症发生及费用方面较 TPN 更具有优 势。只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应 积极采用EN。
危重病人能量补充原则
合并全身感染的病人, 能量消耗第1周为25kcal/kg·d, 第2周可增加至40kcal/kg·d。
创伤病人第1周为30 kcal/kg·d, 某些病人第2周可高 达55 kcal/kg·d。
肠外营养支持
对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人,可采用 部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式,目的 在于支持肠功能。
危重病人的肠内营养支持 (1)
肠内营养制剂的分类
肠内营养制剂
成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型 疾病适用型
平衡型
疾病适用型
非成分型
整蛋白型
平衡型 疾病适用型
氨基酸型肠内营养制剂的特点
不需要消化液或极少消化液便可直接吸收利用 无残渣 较少影响胰腺外分泌系统 较少刺激消化液分泌 缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，
功能。 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。 代表产品如佳维体、瑞素、瑞高、安素等
含膳食纤维制剂
膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜 增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和 腹泻，并提供大约5％的热卡。目前常用产品有佳维 体、瑞先和能全力，三者均为整蛋白制剂。适用于消 化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的 危重病人和长期肠内营养支持的病人。
危重病人的肠内营养支持
引言
随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率 不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官 的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作 用。
二十世纪医学的重要成就
营养支持 抗生素 输血技术 重症监护 麻醉技术 免疫调控 体外循环
From Sabisfon textbood of surgery
化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶及其 它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA 等；
生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物； 免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgA、肠道相关的淋巴组织
和Kuffer 细胞等。
蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002
肠粘膜屏障
内毒素及细菌 （损害）
肠粘膜屏障
保护胃肠道功能是危重病人治疗中的一个 重要环节
ICU患者的营养支持治疗方案
ICU患者的营养支持治疗方案随着医学科技的不断发展，重症监护病房（ICU）在对危重病人进行综合治疗和监护方面起着重要的作用。
在ICU中，病人的营养支持是至关重要的，它对于促进康复、降低感染发生率、提高治疗效果至关重要。
本文将探讨ICU患者的营养支持治疗方案，旨在提供对临床医生和营养师参考的指导。
I. 患者的营养评估与目标在开始营养支持治疗方案之前，对ICU患者进行全面的营养评估是必要的。
其中包括患者的营养状况、疾病状态、营养需求及预期治疗时间等因素的评估。
常用的营养评估工具包括体重、BMI、血液检测（如血清白蛋白、前白蛋白）、肌肉质量、炎症指标等。
根据营养评估结果，制定适合患者的营养目标是重要的一步。
常见的营养目标包括维持能量平衡、促进蛋白质合成、防止营养不良等。
综合考虑患者的病情和个体差异，确定合适的能量和蛋白质摄入目标是基于营养治疗方案的关键。
II. 能量支持能量支持是ICU患者的重要组成部分。
适当的能量摄入有助于提供足够的能量供应，满足患者的营养需求，并减少代谢问题的风险。
下面是几种常见的能量支持方式：1. 肠内营养支持：对于能够耐受胃肠功能的患者，肠内营养是首选。
通过口服或胃肠管饲喂给予营养物质，以提供适当的能量供应。
这种方式的优势在于能够维持肠道功能、促进肠道微生态平衡，减少感染的风险。
2. 静脉营养支持：对于无法耐受胃肠功能的患者，如肠梗阻或严重胃肠道出血，静脉营养支持是必要的。
通过静脉输注氨基酸、脂肪乳或葡萄糖等，以提供足够的能量供应。
注意监测血糖水平，避免高血糖的发生。
III. 蛋白质支持蛋白质是ICU患者营养支持中不可或缺的组成部分。
适量的蛋白质摄入有助于促进创伤或手术后的修复、维持肌肉质量，提高免疫功能等。
下面是几种常见的蛋白质支持方式：1. 肠内蛋白质支持：肠内蛋白质支持是优先考虑的方式。
通过口服或胃肠管饲喂给予含有足够蛋白质的食物或营养制剂，以提供足够的蛋白质供应。
2. 静脉蛋白质支持：对于无法耐受胃肠功能的患者，静脉输注氨基酸等蛋白质制剂是必要的。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
完整蛋白 完整蛋白 完整蛋白
植物油 植物油 植物油
脂肪提供50％以上热卡 热卡密度高 添加膳食纤维
适合糖尿病、通气功能受限的重症病人 适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
几种制剂的研究
3项2级研究高脂低糖肠内营养制剂能降低呼吸功 能衰竭病人的机械通气时间，并能很好控制重症病 人的血糖，但在死亡率、感染率或住院时间上无显 著差异 1项研究：标准肠内营养制剂和低脂肠内营养制剂 两者对预后无显著差异，但低脂制剂能显著减少重 症病人肺炎的发生率 1项2级研究：比较了高蛋白营养制剂和低蛋白营 养制剂对颅脑外伤病人的疗效，两组间死亡率无显 著差异，高蛋白营养的病人有较高的细菌感染发生 率，高蛋白组的氮平衡较高，但均无显著统计学差 异
鼻胃管
肠内营养的管理及安全性评估
推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特 别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－ 45度
头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可 能性
肠内营养的管理及安全性评估
推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定 期监测胃内残留量。（E级）
经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误 吸的危险
葡萄糖 双糖 蔗糖
植物油 植物油 植物油
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等 营养成分全面，接近正 常 饮食 单一的营养成分
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于 正常 功能 适合补充某一营养成分
组件膳
低糖高脂配 方 高能配方 膳食纤维配 方
双糖 双糖 双糖
第三部分 肠内营养支持（EN）
肠内营养应用指征
胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经 口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠 内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发 症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安 全性还是可行性上都要明显优于肠外营养
氨基酸/蛋白质
推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供 给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮 0.20-0.25g/kg· day；热氮比100－ 150kcal:1gN（B级） 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr 变化
水、电解质的补充
对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第 一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综 合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需 要予以调整 CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血 电解质 每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、 镁、磷
肠外补充的主要营养素
碳水化合物 脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）
碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一 般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整 （C级） 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在 60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已 成为重症病人营养支持的重要策略之一 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特 点 PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功 能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生， 增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等
肠内营养途径选择与营养管放置
鼻胃管 鼻空肠 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口
经皮内镜下胃造口
PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口， 将营养管置入胃腔 优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道 的感染并发症，可长期留置营养管 适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食， 但胃排空良好的重症病人
经皮内镜下空肠造口术
PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下， 将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行 胃腔减压，可长期留置 其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外， 减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十 二指肠减压 尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁 滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许， 并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 （B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用 或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用 肠内营养（PN，PN＋EN）。
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）； 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的 增加（30-35 kcal/kg•day）
经鼻胃管途径
常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间 管饲即可过渡到口服饮食的病人 优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻 窦炎、上呼吸道感染的发生率增加
经鼻空肠置管喂养
优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空 肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠 内营养的耐受性增加 在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过 高
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并 发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及 其对补充营养底物的代谢、利用能力。 在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到 限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏 器功能损害
Sepsis和MODS
推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应 密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非 蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～ 130kcal: 1gN（D级）
Sepsis处于高代谢状态，对外源性营养底物利 用率低，对蛋白的消耗增幅最大。 接受PN的sepsis病人，静脉补充1.5g/kg.d蛋 白质可以使蛋白分解代谢减少70%；给予≥2.2 g/kg.d蛋白质时，蛋白分解代谢却明显增加
肠内营养的制剂选择
主要营养物组成 配 方 碳水 化合物
双糖 糊精
氮 源
完整蛋白 短肽或 短肽+氨基 酸 结晶氨基酸 完整蛋白 牛奶鸡蛋
脂 肪
长链或 中链脂肪酸 植物油
特 点
适用病人
整蛋白配方 预消化配方
营养完全，可口，价廉 易消化、吸收，少渣
胃肠道消化功能正常者 胃肠道有部分消化功能者
单体配方 免疫营养配 方 匀浆膳
肠内营养的禁忌症
当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往 往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、 肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔 内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率， 并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人， 建议暂时停用肠内营养
危重病人营养支持指导意见
-------2006中华医学会重症医学分会指南
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予 营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐 受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒 阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得 到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
维生素与微量元素
推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症 病人营养支持的组成成分。创伤、感染及 ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C 级）及硒的补充量（B级）
可添加VitC、VitE和β-胡萝卜素等抗氧化物质
肠外营养支持途径
推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下 静脉置管途径（B级） 营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持 的病人，可采取经外周静脉途径 荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠 外营养，中心静脉导管相关性感染 （CRBI）和导 管细菌定植的发生率明显降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最 大的感染源 穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布
通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留 量≤200ml，可维持原速度 如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr 如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注 速度
肠内营养的管理及安全性评估
在肠内营养输注过程中，以பைடு நூலகம்措施有助增加 对肠内营养的耐受性：
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可促胃肠动力药物 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养 的耐受
营养制剂的选择
病人能经口进食吗?
否 是
胃肠是否有功能？
有 无
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养
是
消化吸收功能？
否
预消化配方
是
肠道功能问题？（腹泻便秘）
否
膳食纤维配方
是
高血糖？
否 是
低糖配方 低脂配方
是
高血脂？
否
需要限制水的摄入？ 标准配方
高热卡配方
第四部分 不同危重症的代谢特点 与营养支持原则
第二部分 肠外营养支持（PN）
应用指征
胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症 病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、 肠梗阻、肠瘘等
应用指征
推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则 应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）