蛋白尿的鉴别诊断

PS:糖尿病肾病相关鉴别
• 糖尿病患者合并肾脏损害，不一定是DN。有下列情况 之一者，需排除其他肾脏疾病： • ①无糖尿病视网膜病变； • ②GFR很低或迅速降低； • ③蛋白尿急剧增多或肾病综合征； • ④顽固性高血压； • ⑤尿沉渣活动表现(血尿、白细胞尿、管型尿等)； • ⑥其他系统性疾病的症状和体征； • ⑦ACEI/ARB治疗后1-3月内GFR下降＞30%。
• 由多种疾病引起的一组临床症候群，其 共同的临床特点表现为：急性发作的血 尿、蛋白尿、水肿和高血压，可伴有一 过性肾功能不全。
表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病 及其特点
疾病 前驱感 潜伏期 染 1-3周 临床过程 自限性 多系统受 低补体血症 累 无 一过性(8周) 无 其它特点 抗链“O”升高 可有病毒抗体阳性 血清抗GBM抗体阳性提示抗GBM病；ANCA 阳性提示系统性小血管炎 急性链球 菌感染后 有 肾炎 病毒感染 有 后肾炎 急进性肾 可有 炎 系膜增生 性肾炎(I 有 gA或非Ig A)
肾小球滤过屏障
• 孔径屏障 • 电荷屏障
肾小球滤过屏障
尿蛋白形成： 肾小球滤过 肾小管重吸收
肾和尿路排泌
蛋白尿的分类
生理性蛋白尿（功能性蛋白尿） 体位性蛋白尿（直立性蛋白尿） 病理性蛋白尿
生理性蛋白尿
• 泌尿系统无器质性病变 • 一过性的蛋白尿 • 常见原因： 发热、寒冷、高温、剧烈运 动、紧张等应激状态 • 常为轻度蛋白尿 • 尿蛋白定量一般<0.5g/24 hr，很少超过 1g/24hr • 原因去除后尿蛋白能迅速消失
体位性蛋白尿
• 出现于直立尤其脊柱前突体位，卧位消 失
• 多见于瘦高体型青少年
• 直立时肾移位及脊柱前突压迫肾静脉致 肾静脉循环障碍和淋巴回流受阻有关 • 尿蛋白定量<1g/24hr，卧床后蛋白尿消 失
病理性蛋白尿
• • • • • 肾小球蛋白尿 肾小管性蛋白尿 组织蛋白尿 溢出性蛋白尿 淋巴性蛋白尿：肾盂和输尿管部位的淋巴 管破裂 • 假性蛋白尿：由于尿液中混有大量血、脓、 粘液等成分
谢谢大家！
肾小球蛋白尿
• 肾小球滤过膜损伤
• 尿蛋白以白蛋白等中、 高分子蛋白为主 • 尿蛋白定量>2g/24hr
• 常见于各种原发性或 继发性肾小球疾病
• 可分为选择性蛋白尿 和非选择性蛋白尿
肾小管蛋白尿
• 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍
• 常因肾小管受损所致
• 尿蛋白以小分子蛋白为主 • 尿蛋白定量<1g/24hr • 常见于各种间质性肾炎、肾小管酸中 毒、重金属中毒、药物及肾移植术后
蛋白尿的鉴别诊断
正常尿液中的蛋白成分
• 分子量低于70000，主要为带正电荷的蛋 白可能滤入原尿中。
• 近端肾小管可重吸收原尿中95％以上的 蛋白。 • 每日终尿中仅30~150mg的微量蛋白，并 主要为白蛋白排出。
蛋白尿的定义
• 定性标准：尿蛋白定性试验呈阳性
• 定量标准：尿蛋白定量试验超过150mg/24 hr
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原发性肾小球疾病：糖尿病患者，如遇下列情况，宜行肾活检排除原发性肾脏疾病： ①血尿(畸形红细胞尿或红细胞管型尿)；②既往有肾脏病史；③有尿检异常但无视网 膜病变。 高血压肾损害：糖尿病患者常常合并高血压，高血压可以引起蛋白尿，但尿蛋白量比 较少，很少出现肾病综合征样的大量蛋白尿，早期以肾小管功能损害、夜尿增多为主 ，眼底改变主要为高血压和动脉硬化，而非糖尿病视网膜病变。 肾淀粉样变性：表现为大量蛋白尿，即使肾功能不全肾脏也不一定缩小，常规试纸法 检测尿白蛋白较少，24小时尿蛋白定量较多，眼底检查无糖尿病视网膜病变，部分病 人有多发性骨髓瘤、类风湿性关节炎或慢性感染的全身表现。 肥胖相关性肾病：主要表现为肥胖、代谢综合征、轻微蛋白尿、肾小球肥大、局灶节 段性肾小球硬化等，如果同时合并糖尿病，与糖尿病肾病有时很难鉴别。但是，肥胖 相关性肾病的蛋白尿在减肥后可以减轻或消失，不合并糖尿病的视网膜病变和周围神 经病变，没有糖尿病肾病的渗出性病变和结节病理改变。明确的糖尿病的罹病时间短 ，对鉴别诊断具有重要的价值。 尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染，包括尿道炎、膀胱炎及肾盂肾炎。慢性或 严重的尿路感染可有蛋白尿，但常伴有白细胞尿、红细胞尿以及不同程度的尿频、尿 急、尿痛、排尿不适等尿路刺激症状，清洁中段尿培养可培养出致病菌，正确使用抗 生素有效，感染控制后尿检异常消失或明显减轻。
组织蛋白尿
• 肾组织破坏或肾小管分泌的蛋白所
致
• 多为轻度蛋白尿
• 较少见
Leabharlann Baidu 溢出性蛋白尿
• 肾小球和肾小管功能正常 • 血浆中小分子量蛋白质（血红蛋白、肌红蛋 白、轻链）质浓度过高 • 免疫球蛋白轻链
– 多发性骨髓瘤
– 华氏巨球蛋白血症 – 淀粉样变 – 轻链沉积病 – 淋巴瘤或白血病
PS:急性肾炎综合征
多为3-5 多为自限性 可有 天 -急骤进展 无
可有
数小时~ 反复发作 数天 持续进展 持续进展 反复发作 反复发作
无
无
IgA肾病时可有血清IgA升高 多合并肾病综合征，可伴有冷球蛋白血 症
膜增生性 多数有 -肾炎 狼疮肾炎 -过敏性紫 可有 癜肾炎 ---
无 有 可有
常持续存在
狼疮活动时存 ANA，抗dsDNA,抗Sm抗体阳性 在 无 典型皮疹，可有关节、肠道受累