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《护理不良事件》ppt课件

《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件,相关人员应立即报告并记录,确保信息的及时性和完整 性,为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析,了解事件发生的原因、过程和后果,确保调查的客观性和深入性,为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果,针对护理不良事件的原因制定改进措施,并进行系统性优化,提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一:输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状,遵医嘱给予 相应的处理,如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时,护士 应立即停止输液,评估患者情 况,并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善,部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究,需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ,加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律,为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育,提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法, 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况,制定个性化的安全教育计划, 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件,建立非惩罚性的报告机 制,减轻报告压力。

护理不良事件的分析与防范ppt课件

护理不良事件的分析与防范ppt课件
护理不良事件 的分析与防范
BY:XXX
目录/contnt
01 护 理 不 良 事 件 分 级 概 述 02 护 理 不 良 事 件 案 例 分 析 03 护 理 不 良 事 件 原 因 分 析 04 预 防 护 理 不 良 事 件 措 施
PART 01
何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者 在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非 正常的护理意外事件。
BY:XXX
定期检查科室的用电、 用氧情况,做好防火、 防盗宣传,氧气应有“四 防”字样,保证病人安全
学习相关护理法规,了解 工作中的法律问题如自我 护理的疏忽大意、侵权行 为、渎职护理文件等
PART 04
发生护理不良事件怎么办?
01 02 03
主动上报有何意义
给药差错的现状
在国内,调查发现,药物治疗失 误占护理差错的78%。给药差错
中有27.3%未及时上报
护士发现给药忘记或遗漏了,之 后再给予,他们认为错误已被弥 补,不是差错了,静脉给药速度 过快、过慢,护士认为不值得报 告
加没有给患者带来伤害,或是没 有导致严重的后果,没有严重到 需要去报告
给药差错的现状
没有人愿意故意犯错人谁无过?
过而能改,善莫大焉对事,不
对人重视每一件小事,透过小
事件仍占较高比例
执行医嘱不严格 表现在 盲目的执行错误的医嘱, 违反口头医嘱的规定, 错抄漏抄医嘱
体表现在用药查对不严, 只喊床号,不喊姓名,致 使给患者输错液体或发错
口服药
看药品包装,不看药名,查药名 看字头不看字尾,对药品剂量查 对不严,对用法查对不严,对浓 度查对不

护理不良事件分析ppt医学课件

护理不良事件分析ppt医学课件

四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度,严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真查对,发药后让家 属签字,以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度,确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准,才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对 老、昏迷病人按需要加防护栏,对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床,悬挂安全警示卡,对身体 虚弱病人活动有人搀扶,对输液病人加强巡视等,防止发 生意外。
总结:
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用,护士 面对的是生命的延续和生存的质量,因此,保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为,护士应不断加强护理理论学习,善于观察分析和总 结护理经验,消除护理不良事件的隐患,全面提高护士 整体素质,促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生:护士工 作表现思想不集中,工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如:标本漏送,漏发口服药等。
急查检验条码共4张,护士只给化验室3张,经核对后,化 验室提出质疑,护士查看,发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大,对一些经常犯的错误重视 程度不够,如:输液病人巡视,各种安全告知后,安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理 对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。

护理不良事件课件PPT

护理不良事件课件PPT

预防措施
定期培训
强化监督检查
对护理人员进行定期的护理不良事件 预防和处理培训,提高护理人员的安 全意识和应对能力。
定期对护理工作进行监督检查,及时 发现和纠正护理不良事件的风险因素 ,确保护理安全。
制定安全管理制度
建立完善的护理安全管理制度,明确 各级护理人员的职责和工作流程,确 保各项安全措施得到有效执行。
PART 04
护理不良事件案例分析
案例一:用药错误导致的严重后果
总结词
用药错误是常见的护理不良事件之一,可能导致患者病情加重甚至危及生命。
详细描述
某医院发生一起用药错误事件,护士在给患者输液时,将氯化钾注射液误输为葡萄糖注射液,导致患 者心脏骤停,经抢救后脱离危险。此事件暴露出护理人员对药物不熟悉,未严格执行查对制度等问题 。
对医院的影响
可能导致医院声誉受损、 医疗资源浪费、经济赔偿 等后果。
对护士的影响
可能导致护士的职业形象 受损、面临法律责任和职 业发展受阻等后果。
PART 02
常见护理不良事件类型
用药错误
总结词
用药错误是护理不良事件中最为常见的类型之一,包括给药错误、剂量错误、 用药时间错误等。
详细描述
用药错误的发生与多种因素有关,如护士的疏忽、沟通不畅、药物名称或外观 相似等。用药错误可能导致患者治疗效果不佳、不良反应甚至死亡。
如护士的技能水平不足、经验 不足、工作态度不端正等。
患者因素
如患者的认知能力不足、配合 度差等。
制度流程因素
如护理工作流程不规范、制度 不完善等。
其他因素
如设备故障、环境因素等。
影响与后果
01
02
03
对患者的影响

护理不良事件(共32张PPT)

护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道,。长理期用工药超作过2中4小时,; 因护理不当未尽到责任,造成Ⅱ度褥疮 ,或热疗或保暖造成的灼伤,灼伤占体表面积>0.25%,深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置,在搬床后未认真核查,只知道以前老师带她用过一次微泵,当时是设30ml/h,所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品,将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中,经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
对感染性和出9血.性静等脉疾病输,不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体,征,造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死,经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位,要求问:“你叫什么名字”。 应用特殊药物,如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等,因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件?
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义: 指在护理工作中,由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤, 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。

护理不良事件分析PPT课件【19页】

护理不良事件分析PPT课件【19页】

对策处置:
1、通过培训后的效果评价,护士应 1、护士长采取每日一问,检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握,应重复、强
化培训,进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试,了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认:
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查,养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果

培训效果差
要因

改善前:调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人:带教组长 实施时间:X 年 XX 月组织培训
对策内容:
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点:普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认:
每月监测并进行信息反馈,最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%,并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。

护理不良事件PPT课件

护理不良事件PPT课件

相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中,因医务人员诊疗护理过失,直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤,导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中,任何
可能影响患者治疗护理效果,增加患者痛苦和负担, 并可能引发护理纠纷或护理事故,以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科,7 心内科,4 呼吸科,7
手术室,1
妇科,2
消毒供应中 心,5
泌外科,3 康复科,2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科,3 新生儿,7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科,6 神外科,10 神内科,15
肾内科,4 重症科,3
普外科,9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题: 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物,错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。
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发生这样催人发泪的事!这让我想到父母,他们对我和
弟弟就想外婆对他们一样,投入了多少的感情,多少心
血!如今,他们脸
护理不良事件与隐患缺陷
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理不良事件
概念:
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的,非正常的护理意外事件,均属 于护理不良事件。
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心,主动服务意识薄弱,损害病人的自尊,侵犯病人的权利,如导尿、 灌肠,术前备皮,护士操作未遮挡病人,做健康宣教不及时,注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到,床旁无护栏造成坠床, 热水瓶放置不当致烫伤,各种消毒液未及时 更换,消毒浓度不符合要求,病人多时,感 染性病人与非感染性病人同住一室。
目 录 o;上吃着香甜的月饼,赏着圆月,听家人讲那嫦娥的故
事,不经意间就收获了无与伦比的喜悦与幸福,不光是
赏月的喜悦,还有童年的喜悦,与家人团圆的幸福!残
月荡起绵绵忧愁半月C年O童N年T,E 满N 月T 思S 亲人,残月难免有
些忧愁。每当看到残月,就会感觉缺了很多的东西,而
01 心家头 却也离难外免婆觉家得有缺点点远什。么在。那舅个舅热家情离似外火婆的家七很月近,护,正而准理我备不良事件及安全隐患概述
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全,抽药不彻底,造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识,不信任医护人员, 加上家庭经济原因担心费用太高,拒绝治疗, 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识,不信任医护人员, 加上家庭经济原因担心费用太高,拒绝治疗, 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
Bad nursing events and potential defects
YOU LOGO HERE
护理缺陷
概念: 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中,由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生,或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
护理缺陷
一般差错
(1)违反各项护理工作的操作规程,质量未达到标准 要求,增加病人痛苦,但尚未造成不良后果。
(2)各种护理记录不准确,未影响诊断治疗者。 (3)不认真执行查对制度,打错针、发错药,未发生
任何反应(一般性药物),无不良后果。 (4)标本留取不及时或留取方法不正确,但尚未影响
诊断治疗。 (5)监护失误、静脉注射外渗外漏,面积未达到
基础上形成的用来庆贺的传统的日子,到了收成不好的 年头,人们过着中秋都感觉有些尴尬和愁苦,也是亲人
与 隐 患 团圆的日子!坐在丰收的;豆包子’和;麦包子
&rsqu
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人:某某某 汇报时间:XX年XX月
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时,书写不规范、涂改、修改过多, 字迹不清楚,病情描述简单,不能反映专科特点,使用非 医学术语,记录缺乏连续性。患者发热,没有通知医师或 通知医师是否进行处理,是否恢复正常,有因无果或有果 无因,没有体现因需施护。护士对患者的知情告知,没有 在护理记录单中体现,医护记录不吻合。
3cm×3cm者。
(6)各种检查前准备未达要求,但尚未影响诊断。 (7)执行医嘱不及时,但未影响治疗。 (8)无菌技术操作不熟练,造成患者轻度感染。 (9)做药物过敏试验后,未及时观察结果,又重做者。 (10)手术病人应禁食而未禁食,术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术,新项目大量引进与开发,护理工作复杂程度高,技术要求高。特新护士护理 技不熟练,操作欠规范,护理经验不足,静脉穿刺成功率低,在救病人时,工作忙而无序, 延误病人治疗,对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足,护士宣教不到位。 护士单独值班时,工作辛苦,没有及时巡视病房,没有及时发现病人病情变化,缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录,大小便未问就随意记录,脉搏呼吸测量时间不足。
在晚风的吹拂下看慢慢升起的月亮,但,我却闻讯外婆
的去世,这如同
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 晴天霹雳一般,因为这讯息是舅舅传来的,他们家离外
婆家很近,又加上舅舅那么大的人不会开这种玩笑,那
01 时我便哭了。一直对我很好的外婆怎么说去世就去世了
呢,太不公平了,为什么人老了就会变得满身的病,而 且整天活ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ罪,好可怜的老人!当听到这讯息,母亲和 父亲也偷偷落泪了。我心想,本来就是残月,可偏偏还
输入标题内容
未顾病人病情,擅自加快或放慢液体滴速;抗生素未按医嘱准时 给药,未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物,没有严格执行药疗制度,发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉,不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件ppt课件免 费
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下呈现出收获的喜悦。中秋节是我们中华民族的传统节 日,所以喜欢过中秋的习惯从小就养成了。而在过几天 就是中秋节了,于是,每次从学校回到家我都会翻一翻 日历,盼望日子过快点,早早的过中秋!可是母亲对我
护 理 不 良 说这几天正是收获的日子,而中秋作文是建立在丰收的
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