癫痫术前评估

临床病史和体格检查



分析发作间期和发作期症状,明确癫痫的诊断 并对癫痫进行分类。 神经内科正规治疗，两种以上一线AEDs有 效剂量不能控制，发作每个月两次以上，病 程两年以上。 进行神经系统检查。 了解既往药物史、个人史、围生期史。
神经影像学




神经影像学使人们对癫痫的认识从电生理和临床转到脑 组织和结构异常，而这正是电生理和临床特征的结构基 础。 神经影像学的主要作用是致痫灶的解剖定位。 Bronen RA等对难治性癫痫病人进行CT和MRI对比以及其 他的一些对癫痫的神经影像学评估研究。 CT除了对钙化效果较好以外，与MRI相比，没有任何优 越性，已逐渐为MRI取代。 MRI在检测致痫灶，预测手术效果等方面均优于CT。
颅内植入电极 （implanted intracranial electrodes）
脑内电极的主要是应用立体定向技 术在术中CT、MRI引导下植入。主 要是以记录杏仁核 ，海马等的异 常放电为主。
插入脑深部 电极记录杏 仁核电活动
颅内植入电极 （implanted intracranial electrodes）
The area of functional deficit Epileptogenic zone
发作起始区
功能缺失区 致痫病灶
癫痫手术的目标
明确上述脑区及其相互关系, 从 而而准确定位致痫灶，为手术提 供依据。
致痫病灶
刺激区 功能缺失区
综合定位位致痫灶
发作起始区
症状产生区
Irritative zone
Symptomatogenic zone时代



癫痫外科治疗开始时主要由Jackson在临 床癫痫中提出的通过确定 Symptomatogenic zone来定位致痫灶。 基于症状定位原则，1879年格拉斯哥的神 经外科医生Macewen正确定位一例额叶脑 膜瘤并切除之。 Berger将EEG用于临床之前，主要是通过 产生症状区来决定癫痫手术。
癫痫手术病人术前评估
(preoperative evaluation for epilepsy surgery)
癫痫外科治疗缺口
在我国有 900 万癫痫患者，约 80~100 万癫痫病人需要手术治疗,但是粗略 估计每年进行癫痫手术的病人只有 1500~2000 例之间，近年有所增加。
这说明外科治疗缺口相当大,需要源自文库们努力， 而癫痫外科手术的关键是术前评估。
在癫痫中的应用：

定位癫痫灶。 正常皮质功能区的定位.
MEG(magnetoencephalogram)


有研究认为MEG与皮层脑电图( EcoG)符合率> 90%。 受头皮，硬膜，颅骨等的影响小，信号丢失和 改变很小，但是对深部病灶检测困难，所以可 以与EEG互补进行术前评估。
神经心理学评估 （Neuropsychologica Testing）
3 到目前为止尚没有一种诊断方法可 以直接检出致痫灶。
4 这要求我们能够准确定位致痫灶， 而这有赖于完善的术前评估。
癫痫外科术前评估
(即确定致痫灶）的发展史…….
用于定位致癫痫灶的五个皮层区


Symptomatogenic zone
Irritative zone
产生症状区
易激惹区
Seizure onset zone
用ECoG来定位Irritative zone


早期将ECoG用来定位Irritative zone。 Irritative zone在定位致痫灶界限的局限性： 由于各种原因导致易激惹区不能完全切除的病 人术后癫痫完全缓解。Irritative zone在确 定致痫灶的意义受到怀疑。 大部分癫痫中心还用ECoG来定位Irritative zone，以进一步定位致痫灶。
视觉皮层的功能定位
神经影像学


对于我们华西癫痫中心病人，患者诊 断为癫痫后，首选神经影像学诊断手 段MRI。 对于怀疑为颞叶癫痫患者，则直接用 Flair成像，并加MRS和冠状扫描行体 积测量。
电生理学检查
包括普通脑电图(通常用于门诊筛查) 24h-VedioEEG： 1不仅能记录发作期和发作间期异常脑 电情况，利于定位和识别癫痫类型； 2 而且可以观察到患者临床发作，从而 提供定位信息。
Seizure onset zone
Functional Functional deficits deficits
Brain
Epileptogenic lesion
Symptomatogenic zone
产生症状区
被痫样放电兴奋后产生发作症状 的 皮质区。 根据对癫痫的发作症状、发作期视 频脑电记录的分析来决定
癫痫手术的目标:
完全切除致痫灶
最大程度地减少发作,争 取最少的不良反应和改善 生活质量。
致痫灶在癫痫手术中的作用
1 癫痫外科手术的成功与否取决于能 否完全切除致痫灶（即临床癫痫发作 必需的皮层区）。
2 致痫灶只是一个理论的概念，术后 癫痫完全缓减才能说明致痫灶在手术 切除范围之内
致痫灶在癫痫手术中的作用
神经影像学（新的MRI技术）




冠状扫描测量海马体积。 Flair成像在海马硬化时抑制脑脊液信号并 有T2相高信号，较普通MRI明显。 MRS :唯一能测量体内化学改变的非侵袭技 术，对于颞叶癫痫病人、海马区NAA 浓度低, 约有高达90 %的敏感性。 fMRI用于术前运动区，语言功能区以及其他 一些功能区的定位。
功能缺失区和癫痫源区时代
早在20世纪中期，即通过严重影响脑功能区后 出现的症状来定位功能缺失区。 功能神经影像学技术的发展对行癫痫手术病人 的功能缺失区进行更精确的评估。 早期神经心理学测试也用来定位功能缺失区。
功能缺失区和癫痫源区时代
功能神经影像学技术主要包括：


深部电极 EEG PET 发作间期SPECT

发作间期
发作期
Video/EEG 连续 24h 同步监控记录癫痫发作情况
电生理学检查
我们中心目前有四台录像脑电图，
每个病人都要常规进行监测，而且 每个病人在录像期间至少有一次癫 痫发作。
SPECT、PET

Duncan等1997年在Brain上发表Imaging and epilepsy. 认为脑的多型影响学（多种影像、代谢检
因为颅内植入电极监护与切除手术相 比具有更大的风险，而且比非侵入性 评估昂贵，因此在应用侵入性检查时 必须在必要的时候才能用，随着现代 神经影像学的发展，侵入性电极的使 用率由原来的40-50%降到10-20%。
术中皮层脑电图（ECoG）
主要是术中用于致痫灶定位和确定痫 灶切除是否彻底 我们中心每例癫痫病人手术时 均进行皮层脑电图检测痫灶
SPECT、PET

Weil等2001年在Nucl. Med. Commun.报道 Ictal SPECT 结果定位致痫灶的准确率高达
90%以上（与金标准对比）。 Boussion等在2003年通过空间影像融合术把 SPECT，PET和MRI进行融合。在这种概率理论 的框架中，这种融合跟神经科医生评估和比较 各种不同的检测方法有相似性。
详细的神经心理学测试可以揭示局灶型或多灶 型认知功能缺陷。 1 该检查不仅有助于定位脑的异常区域。 2 而且可以作为手术前后对功能影响的判断。
神经心理学评估 （Neuropsychologica Testing）
在评估后决定行外科手术的癫痫病人中， 颈内动脉异戊巴比妥试验可以用来进行语 言和记忆功能的定侧，以避免术后认知功 能缺陷。
Irritative zone 易激惹区
癫痫发作间期发放棘波的皮质区。 这些棘波被称为“微小发作”。
一般一个孤立的棘波不会引起症状, 只有成串棘波引起足够强的痫样放电 (后放电) 侵入致症区才会引起症状
Irritative zone时代



1929年Berger首次发表他对人普通脑电图的研究 工作，并将之应用于临床。 EEG作为记录发作间期和发作期皮层电活动的工 具，发现之后即与癫痫发作症状结合来限定致痫 灶。这样更加精确。 1935年Foerster等发表了第一篇关于ECoG的报道。 可用来更加精确地定位Irritative zone跟致痫灶。
结合我们癫痫中心的工作，将目前 国内、国际的术前评估做一介绍。 我们从以下几个方面进行…
术前评估手段


临床病史和体格检查 神经影像学 电生理学检查 SPECT、PET MEG(magnetoencephalogram) 神经心理学评估（Neuropsychologica Testing） 颅内植入电极（implanted intracranial electrodes） 术中皮层脑电图（ECoG）

SPECT、PET

通过与金标准相比, Boussion等的影响融 合术定位致痫灶的精确度为91.7%。
SPECT、PET
我们中心目前PET较少用，费用昂贵，而 且定位效果差。选择SPECT的相对较多。
SPECT
轴位 ( R )发作间 歇期:右颞、 双额核素稀 疏。 ( L )发作期: 右颞、双额 核素浓聚
抑水 相病 变海 马T2 相高 信号
病变 海马 区的 MRS 测定
CHO、CR 的变化 趋势相 同，且 NAA/(CR +CHO)的 比值减 低（小 于0.6）。
运 动 区 功 能 定 位 （ 1）
运动区的功能定位（2）
语 言 的 功 能 定 位 （ 1）
语 言 的 功 能 定 位 （2）
SPECT
冠状扫描: ( R )发作间歇 期:右颞、双额 核素稀疏。 ( L )发作期: 右 颞、双额核素 浓聚
MEG(magnetoencephalogram)
以超导量子干涉仪( SQUID)为基 础，检测出大脑内极其微弱的生物 电磁场信号，是对人体完全无创的 脑功能图像测量技术。
MEG(magnetoencephalogram)
Seizure onset zone 发作起始区
真正引起临床发作的皮质区。 通常是棘波能够产生后放电的 刺激区。
Seizure onset zone时代



远在CT用于临床工作前，1954年Penfield等用 慢性植入电极增加EEG的敏感性来定位发作起 始区。 1960年Bancaud等发展并推广了深部电极以及 慢性侵入性EEG来定位Seizure onset zone Seizure onset zone的定位与易激惹区不同， 可以通过发作期SPECT以及fMRI来确定。
发作起始区不能作为癫痫源区的标志区
目前尚无任何一种方法可以明确定义发 作起始区。 真正的发作起始区并未与致痫灶相对应。 致痫灶大于或者小于发作起始区。

功能缺失区和癫痫源区 时代
功能缺失区：在癫痫发作间期功能异常 的皮质区域。此区形成可能由病灶直接侵
犯破坏所致,也可能仅为功能性的异常。
癫痫源区：产生癫痫发作的皮层区。
查技术结合）已经为术前评估所必需（对定位致痫灶 有很大帮助）。 目前常用的是SPECT、PET、MEG等（与MRI的融和）。 尽管如此，目前仍然没有一种模型来显示致痫灶。

SPECT、PET


如前所述，手术后癫痫是否控制才是致痫灶定 位是否准确的金标准。 PET结果在发作期呈高代谢,发作间期呈低代谢 状态，Won等在1999 发现PET描绘致痫灶的准 确率大约只有58%（与金标准对比）。但是有 报道其在颞叶癫痫的准确率可达60-90%。
颅内植入电极 （implanted intracranial electrodes）

深 部 电 极
脑 内 电 极
硬 膜 下 电 极
硬 膜 外 电 极
颅内植入电极 （implanted intracranial electrodes）



硬膜外电极常用于定侧和发作起始区的大概定位。 硬膜下电极不需要插入脑组织，而且可以覆盖相 对较宽的区域。 硬膜下电极还可以用来行术区外激活以确定特殊 皮层功能。
WADA试验
颅内植入电极 （implanted intracranial electrodes）
当致痫灶不明确或有多发起源灶或MRI未发现 异常或几种评估检查结果不一致时使用。 优点：可以接近异常放电区，不受头皮，硬膜， 颅骨等的影响，可以提供更加精确脑电信息。 缺点：植入时有手术风险。覆盖面较小。