踝关节骨折健康指导

踝关节骨折健康指导

踝关节骨折指胫腓骨远端内外踝骨折，是骨科常见骨折之一，多由间接暴力引起踝部扭伤后发生。根据暴力方向、大小及受伤时足的位置的不同可引起各种不同类型的骨折。

临床表现

踝关节外伤后踝部疼痛、肿胀，皮下可出现瘀癍、青紫，不敢活动踝关节，不能行走。检查可见踝关节畸形，内踝或外踝有明显压痛，并可有骨擦音。

? 应拍摄踝关节X线正位、侧位和踝穴位片，根据外伤史、踝部疼痛肿胀畸形及X线表现诊断骨折。在踝关节损伤时，有时会发生腓骨颈高位骨折，应注意检查，避免漏诊。

? 对于高位的外踝或腓骨骨折，应注意评价下胫腓关节损伤的可能。另外，需注意检查其他合并损伤，如周围韧带损伤，腓骨肌腱、跟腱、胫后肌腱等损伤，距骨骨软骨损伤，神经和血管损伤等，必要时行MRI检查。

韧带联合下腓骨骨折（A型踝关节骨折）：

胫距关节水平以下的横行撕脱性骨折，胫腓韧带完整，

与足受伤时位置-力的方向有关，踝穴的稳定呈旋后-外展。外踝撕脱骨折伴有横行骨折线，骨折复位后可用钢板固定，如外侧损伤是附着有韧带的撕脱骨折块，可用螺丝钉或张力带固定。

经韧带联合腓骨骨折（?? ?B型踝关节骨折）：

螺旋形骨折起于胫距关节水平，呈旋后外翻，近端骨间韧带通常完整，前后下胫腓韧带可能撕脱。外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短缩，复位后用钢板螺钉固定。

联合韧带上腓骨骨折（C型踝关节骨折）：

骨折在胫距联合韧带以上，联合韧带撕脱，踝穴不稳定，呈旋前-外翻，或旋前-外展，C型骨折也要先处理腓骨，需开放复位和内固定以重建踝穴稳定型。

术后康复

1常规护理

（1）疼痛护理：腰麻或硬麻后去枕平卧6h，术后禁食

6h，监测生命体征变化，做好心理护理等。患肢抬高20-30cm，保持切口清洁，2周后拆除缝线。足趾至手术部位予无菌棉垫加压包扎。保持切口敷料干燥，有渗出及时予换药加压包扎。

? （2）疼痛护理：术后病人有不同程度的疼痛，护理上应妥善保护患部，制动肢体，避免伤口污染和防止再度损伤。对患者主诉疼痛要加强观察，及时处理，按医嘱使用止痛药物。当病人出现异常情况疼痛时，观察引起疼痛诱发因素，并注意寻找有无其它并发症发生。

? （3）感染护理：监测患者体温变化，创面浅表感染可通过引流、换药、合理应用抗生素等措施进行处理；深部感染，则需再次扩刨，冲洗闭式引流，内固定牢固，则不需取出内固定。

2康复评定

评定须在详细了解病史，全面检查患者的基础上进行，需简要了解患者手术情况，对康复评定的内容有所侧重和调整。

? （1）肢体长度测量：下肢长度用皮尺测量髂前上棘通过髌骨中点至内踝的距离。大腿长度是髂前上棘至膝关节内侧间隙的距离，小腿长度是膝关节内侧间隙至内踝的距离。

? （2）肢体周径的测量：为了解肌肉萎缩情况，以测量肌肤部位为佳。测量时用皮尺环绕肢体已确定的部位一周，记下肢体周径长度。患肢与健肢同时测量对比，并记录测量日期，以做康复治疗前后对照。下肢测量常用部位是测量大腿时取髌骨上方10cm处，测量小腿周径时，取髌骨下方10cm处。

? （3）肌力评定：骨折后，由于肢体运动减少，常发生肌肉萎缩，肌力下降，常用徒手肌力评定（MMT法），主要检查股四头肌、腘绳肌、胫前肌、小腿三头肌、足内外翻肌肌力。

? （4）关节活动度评定：检查方法常用量角器法，测量髋膝踝关节个方向的主被动关节活动度。

（5）步态分析：踝关节骨折后，极易影响下肢步行功能，应对患者施行步态分析检查。临床分析多用观察法、测量法等；实验室分析包括运动学分析和动力学分析。

? （6）下肢功能评定：重点是评估步行、负重等功能。

? （7）神经功能评定：包括感觉功能检查、反射检查、肌张力评定。

（8）疼痛评定：通常用VAS法评定疼痛的程度。

? （9）平衡功能评定：常用的量表有Berg平衡量表、Tinnetti 量表，以及“站起走”计时测试。

? （10）日常生活活动能力评定：常用改良Barthel指数和功能独立性评定。

? （11）骨折愈合情况：包括骨折对位对线、骨痂生长情况，有无愈合延迟或不愈合或畸形愈合，主要通过X线检查完成，必要时做CT 检查。

3康复训练

手术治疗已成为踝关节骨折的常规治疗方法，但如不配合术后系统的康复治疗，必然导致肌肉萎缩、肌腱粘连、关节僵硬，从而影响踝关节远期疗效。因此，手术能够恢复踝关节解剖对位，而康复训练则是治疗踝关节骨折、最大程度恢复踝关节功能并减少并发症的关键所在。

踝关节骨折术后康复可分为三个节段：早期阶段、中期阶段及后期阶段。在踝关节骨折术后康复期间，应根据术后康复阶段不同，遵循循序渐进的治疗原则，采取早期被动活动为主主动活动为辅，后期主动活动为主被动活动为辅的治疗方法，在医生的指导下积极进行足趾活动、踝关节被动屈伸活动、踝关节主动屈伸活动、髋和膝关节的功能活动、以及患肢部分负重功能活动等，以便能尽快恢复健康，完全负重行走。

（1）早期阶段：术后1-3周

为使踝关节可以愈合牢固，有一些患者需要石膏托或支具固定2-4周，固定期间应遵医嘱，不可盲目活动，造成损伤。

术后1-7天，可做患足足趾主动活动，用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，置踝关节于跖屈小于10°，接近垂直位，绝对不可引起踝关节的活动。5分钟/组，1组/小时，既能促进消肿，又能为以后的锻炼做准备。

直抬腿练习包括向上、向内收的侧抬腿以及外展的侧抬腿，向后的后抬腿练习，以强化大腿前后内外侧的肌肉，避免过分萎缩无力。30次/组，组间休息30秒，每次4-6组。一天训练2-3次。如石膏过重可能无法完成。

术后1周，进行膝关节的弯曲和伸直练习，15-20分钟/次，一天一次。大腿肌肉练习包括抗阻伸膝和抗阻屈膝，练习大腿的绝对力量，中等负荷(完成20次动作即感疲劳的负重量)，20次/组，组间休息60秒，2-4组/天。

术后2周，局部疼痛缓解，创伤炎症开始消退，患者可在做足趾活动的同时，做踝关节被动屈伸活动及内外翻练习。如果患者踝关节没有石膏固定，即可以开始下述练习，如果佩戴石膏，需经医生检查，去石膏或支具后练习踝关节活动，练习后继续佩戴石膏或支具。

①主动活动踝关节：包括屈伸和内外翻。缓慢用力，最大限度，但必须无痛或略痛，防止过度牵拉造成不良后果。10-15分钟/次，一天2?次。训练前热水泡脚20--30分钟或条件允许的情况下，强度不超过6的水针灸，以提高组织的延展性，利于练习。

②被动踝关节屈伸练习：一手扶住踝关节，另一手握住足前部，做踝关节屈伸活动，同时嘱患者做相应肌肉收缩运动，每日早晚各锻炼50-100次，2-3个月内与健侧一致即可。

③内外翻练习：在无痛或微痛的范围内，增加关节活动度和活动力度。因组织愈合尚未完全愈合，不可过度牵拉，10-15分钟/次，一天2?次。训练前热水泡脚20-30分钟或水针灸20分钟，强度控制在6以内。

此外，红外线灯理疗可缓解肌肉痉挛，促进渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍也有较好的效果。

（2）中期阶段：术后4-6周