骨与关节感染性疾病大全
骨与关节结核病
骨与关节结核结核病是人体感染人型或牛型结核杆菌引起的全身性疾病。
人体感染结核杆菌后由于人的抵抗力下降,通过血液播散到骨或关节,形成骨结核,关节结核。
近年来,由于耐药性细菌的增加,使骨与关节结核的发病率有所增高,这个问题应该引起重视。
骨与关节结核好发于儿童及青少年。
30岁以下的病人占80%。
这是一种继发性结核病,原发病灶为肺结核或消化道结核。
在我国,以原发于肺结核的占绝大多数。
骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期,但大多发生于原发病灶已经静止,甚至痊愈多年以后。
在原发病灶活动期,结核杆菌经血循环到达骨与关节部位,不一定会立刻发病,它在骨关节内可以潜伏多年,待机体的抵抗力下降,如外伤、营养不良、过渡劳累等诱发因素,都可以促使潜伏的结核杆菌活跃起来而出现临床症状,如果机体的抵抗力加强,潜伏的结核杆菌可被抑制甚至被消灭。
骨结核的好发部位:(1)脊柱结核,约占骨结核总数的一半。
脊柱结核以腰椎结核最高,其次为下胸椎,胸椎,及颈椎结核,单纯的椎体附件结核较少见。
四肢结核以膝关节结核为多见,其次为髋关节结核,肘关节结核,肩关节结核,总之四肢关节结核中,下肢关节结核较上肢关节结核发病率高,即好发部位都是一些负重大,活动多,易于发生创伤的部位。
病理:骨与关节结核的最初病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核,以后者多见。
早期,关节功能不受影响,但后期,结核病灶侵犯关节腔,关节软骨面受损,发展为全关节结核,就会产生关节功能障碍,若不能被控制便会出现继发感染,甚至产生瘘管或窦道,此时关节完全毁损。
临床表现:1、起病缓慢有低热、乏力、盗汗、消瘦、食欲不振及贫血等结核中毒症状;也有起病急骤,有高热及毒血症状,一般多见于儿童。
2、病变部位大多数单发性,少数为多发性,青少年患者常有关节外伤病史。
3、病变部位有疼痛,活动后疼痛加剧。
儿童有“夜啼”。
部分患者因病灶内脓液突然破溃于关节腔,而产生急性剧烈疼痛。
4、浅表关节有肿胀与积液,并有压痛,关节常处于半屈曲状态以缓解疼痛,后期肌萎缩,关节呈梭形肿胀。
【人卫九版骨科】第六十八章 骨与关节化脓性感染
1.抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治 疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症，而在5天后使 用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。 2.手术治疗 手术的目的：①引流脓液，减少脓毒症症状； ②阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早， 最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时 进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能 达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。
（四）X线检查
起病后14天内的X线检查往往无异 常发现，使用抗生素的病例出现X 线表现的时间往往延迟至1个月左 右。
胫骨上端干骺端急性骨髓炎X线显示
（五பைடு நூலகம்治疗
以往急性血源性骨髓炎死亡率高，由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。但由于诊断不及时， 急性骨髓炎往往演变为慢性骨髓炎，早期诊断与治疗是主要的关键。
胫骨近端干骺端钻孔术
开窗减压术
二、慢性血源性骨髓炎
慢性化骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消 失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状表现，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至 数年或数十年仍不能痊愈。以死骨形成和新生骨形成为主。
慢性骨髓炎死骨
慢性骨髓炎死骨的X线表现
三、局限性骨脓肿
如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强，脓肿被包围在骨质内，呈局限性骨内脓肿，称布劳 德氏脓肿（Brodie's abscess）。
X线平片表现为骨的囊性病变，周围有硬化骨包绕。
四、硬化性骨髓炎
如病变部骨质有较广泛增生，使 髓腔消失，循环较差，发生坚实 性弥散硬化性骨髓炎，又名Garré 骨髓炎（Garré’s osteomyelitis）， 最常发生在股骨和胫骨，以间歇 疼痛为主。
骨科疾病编码
关节病编码中文名称拼音首字母M00.973 跖趾感染 ZZGRM00.991 感染性关节炎 GRXGJYM00.992 化脓性关节炎 HNXGJYM06.291 类风湿性粘液囊炎 LFSXNYNYM10.093 痛风性滑囊炎 TFXHNYM10.097 原发性痛风 YFXTFM12.495 间歇性关节积液(水) JXXGJJYSM12.595 创伤性关节炎(病) CSXGJYBM13.155 髋关节炎KGJYM17.065 原发性双侧膝关节病YFXSCXGJBM17.265 创伤后双侧膝关节病CSHSCXGJBM19.935 双侧腕骨性关节炎(病) SCWGXGJYBM19.955 双侧髋关节骨性关节炎(病) SCKGJGXGJYBM19.965 老年性膝关节炎(病) LNXXGJYBM19.966 双侧膝骨性关节炎(病) SCXGXGJYBM19.975 双侧踝关节骨性关节炎(病) SCHGJGXGJYBM22.461 髌骨软骨软化BGRGRHM23.291 陈旧性半月板损伤CJXBYBSSM23.295 陈旧性膝关节韧带损伤CJXXGJRDSSM24.885 腰椎关节紊乱YZGJWL骨病和软骨病编码中文名称拼音首字母M81.895 创伤后骨质疏松CSHGZSSM81.896 老年性骨质疏松LNXGZSSM85.655 坐骨结节囊肿ZGJJNZM85.691 骨囊肿GNZM86.191 急性骨髓炎JXGSYM86.495 慢性骨髓炎伴有引流窦道MXGSYBYYLDDM86.691 慢性骨髓炎MXGSYM86.865 慢性膝关节滑膜炎MXXGJHMYM86.997 化脓性骨髓炎HNXGSYM86.998 感染性骨膜炎GRXGMYM86.999 弥漫性骨膜炎MMXGMYM87.051 股骨头无菌性坏死GGTWJXHSM87.951 股骨头缺血性坏死GGTQXXHSM89.375 跟骨骨质增生GGGZZSM89.995 外生骨疣WSGYM93.901 骨骺炎在其他方面未特指 GHYM93.902 骨软骨病在其他方面未特指GRGBM93.908 茎突综合征M94.895 肋软骨炎LRGY背部病编码中文名称拼音首字母M46.171 骶髂关节炎DQGJYM47.025+椎动脉型颈椎病ZDMXGZBM47.121+脊髓型颈椎病JSXGZBM47.121+ 神经根型颈椎病M50.105 颈椎间盘疾患，伴有神经根病GZJPJHBYSJGBM51.105 腰椎间盘疾患，伴有神经根病YZJPJHBYSJGBM51.205 腰椎横突综合征YZHTZHZM51.805 椎骨滑脱症ZGHTZM51.905 腰椎病YZBM53.125 颈臂综合征GBZHZM54.121 颈神经根病GSJGBM54.381 坐骨神经痛ZGSJTM54.563 第三横突综合征DSHTZHZM54.576 下背肌筋膜炎XBJJMYM54.576 肌筋膜炎软组织疾患编码中文名称拼音首字母M60.896 风湿性肌炎FSXJYM60.991 肌筋膜炎JJMYM62.491 肌挛缩JLSM62.495 肌肉萎缩JRWSM65.435 桡骨茎突腱鞘炎[德奎尔万病] RGJTJQYDKEWBM65.951 髋滑膜炎KHMYM65.961 膝滑膜炎XHMYM65.992 腱鞘炎JQYM67.001 跟腱挛缩GJLSM67.101 肌腱挛缩JJLSM67.105 拇指屈肌肌腱挛缩MZQJJJLSM67.401 腱鞘囊肿JQNZM67.405 关节腱鞘囊肿GJJQNZM70.561 膝滑囊炎XHNYM72.041 掌筋膜挛缩症ZJMLSZM72.275 跖筋膜纤维瘤病ZJMXWLBM72.276 跖筋膜炎ZJMYM72.991 纤维瘤病XWLBM75.011 肩关节周围炎JGJZWYM75.015 粘连性肩周炎NLXJZYM76.055 臀肌腱炎TJJYM76.281 髂胫束挛缩QJSLSM76.305 髂胫带综合征QJDZHZM76.671 跟腱滑囊炎GJHNYM76.675 跟腱炎[艾伯特综合征] GJYABTZHZM76.676 跟腱粘液囊炎GJNYNYM76.765 腓侧肌腱炎FCJJY M76.865 胫前综合征JQZHZM77.025 内侧上髁炎(肘) NCSKYZM77.125 外侧上髁炎(肘) WCSKYZM77.231 腕关节周围炎WGJZWYM77.375 跟骨骨刺GGGCM79.093 纤维结缔组织炎XWJDZZYM79.094 风湿性肌痛症FSXJTZM79.591 软组织内残留异物RZZNCLYWM79.665 膝关节疼痛综合征XGJTTZHZ。
骨与关节感染性疾病ppt课件
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鉴别诊断： 1、脊椎骨软骨炎：青年性驼背，有楔形，无破坏，无 椎间隙变窄，无脓肿。 2、脊椎化脓性骨髓炎：病史，WBC↑，大骨桥，附件 受累。 3、椎体恶性肿瘤：转移瘤---40岁以上，原发灶，骨破 坏，椎间隙不变窄。骨髓瘤---多发，多部位，脱钙及 骨破坏，椎间隙不变窄，尿本—周氏蛋白阳性。 4、压缩性骨折：外伤，椎间隙正常，无骨质破坏，无 脓肿。 36
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临床表现：急性起病、寒颤、 高热、全身毒血反应，局部 红、肿、热、痛、功能障碍。 X线表现： 1、<2W，骨胳无明显变化， 仅见一些软组织改变，系软 组织充血、水肿所致。肌间、 皮下组织与肌肉间的间隙消 失，皮下脂肪层模糊，出现 网格影
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2、>2W后可出现骨胳改 变：①干骺部局限性骨 质疏松，→骨质破坏。 ②骨膜增生(线状、层 状)，新生骨广泛则形成 包壳。③骨质坏死，沿 骨长轴形成长条形死骨。 ④骨质增生也已开始。
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X线表现： 1、早期可无阳性反应(2～3W)。 2、逐步呈现骨反 疏松及细小的透亮病灶，扩大呈轮廓毛糙、不规则蜂窝状透亮区， 可融合成片，周围骨质有硬化增生，与正常骨质分界不清。多无 骨膜反应，破坏区可见到细小的致密死骨。局部头皮软组织肿胀。
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鉴别诊断： 1、骨结核：鉴别较困难，但骨质破坏灶轮廓较 锐利，周围骨质增生硬化很少，死骨少。以骨 质破坏为主。 2、颅骨梅毒：增生为主，很少或没有骨质破坏， 多骨受累，血清康氏反应阳性。 3、成骨肉瘤：有不规则破坏伴放射状骨膜反应， 无硬化边，发展快，边界不清。
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根据部位，可分三型： 1、边缘型：起源于椎 体上下缘，出现密度 减低，边缘模糊的骨 质破坏区，椎间盘迅 速破坏至椎间隙狭窄 甚至消失。2～3月 后逐渐出现骨质硬化， 两椎体间骨桥形成， 甚至互相融合。
骨与关节化脓性感染
3.脓性渗出期：
炎症侵犯软骨下骨质，滑膜及关节软 骨均破坏 渗出物脓性 修复后重度粘连，纤维性或骨性强直， 重度关节障碍 本期不可逆
临床表现
起病急骤，寒颤、高热，T>39oC谵妄、 惊厥、昏迷 疼痛与功能障碍迅速出现 浅表关节：红、肿、热、痛明显 深部关节：红、肿、热、痛不明显 往往拒查
脓液 软组织，蜂窝织炎严重 成为瘘管
手术取干骺端压痛最明显处作纵行切口， 钻孔或开窗。 骨膜剥离不宜过广。 有骨膜下脓肿，必有骨内脓肿，髓腔不能 探，更不能刮
伤口处理
闭式灌洗引流：骨髓腔内置管两根，连续冲 洗与吸引，关闭切口。24小时连续冲洗，持 续三周，先拔冲洗管，再拔引流管， 单纯闭式引流：脓腔小、脓液少 伤口开放，碘仿纱条填塞，以后延迟缝合
耐 药
骨脓肿形成
迁徙性脓肿
马上手术，切开引流
否则可能危及生命
抗菌素治疗过程中患肢应制动： 减轻患肢疼痛
防止产生病理骨折
防止关节挛缩畸形
二、手术治疗 目前：1、引流脓液，减轻症状 2、阻止转为慢性 抗菌素治疗48－72小时仍不能控制局部 的症状时，即手术治疗。 过晚的手术只能达到引流的目的，不能阻 止转为慢性
病理
病变发展可分三阶段，但难以区分 1.浆液性渗出性： 滑膜充血水肿，白细胞浸润，浆液性 渗出，含有大量白细胞 软骨面无破坏，可完全吸收，不留关 节功能障碍 本期可逆
2.纤维素性渗出期：
渗出物混浊，量 wbc 滑液中有酶类物质 血管通透性 纤维蛋 白 沉积于软骨面 白细胞释放溶酶体 破坏软骨基质 修复后关节粘连，功能障碍 本期不可逆
死骨排净后，窦道口闭合，但仍可能有致病菌 残留，抵抗力下降 感染激发
临床表现
骨常见病感染
临床表现：多发生于青壮年，男性多见， 可发生在颈椎、腰椎。以下段腰椎最常 见。发病时脊椎运动受限，局部疼痛并 产生神经根受压症状。产生放射性疼痛。
椎间盘突出x线表现：
平片不能直接观察椎间盘结构，主要表 现椎间隙不对称性狭，脊柱生理曲度变 直，这些征象不能做出椎间盘突出诊断， 要明确椎间盘突出诊断，一般首选CT或 MRI检查。
显示韧带钙化
颈椎间盘突出
颈椎间盘突出
矢状T2WI颈4/5~ 颈5/6向后突出， 脊髓和硬脊膜囊 受压变形
腰椎间盘突出
腰椎间盘突出
横断面T2WI上 见腰4/5间盘向 右后方突出，呈 低信号 ，硬脊 膜囊受压变形
男性，23y,腰腿疼痛，
膜反应轻微，骨质疏松，易侵犯 关节，少侵犯骨干。
（二）骨干结核：
短骨：多为五岁以下儿童的掌，跖， 指，趾骨，常多发。临床局部肿胀。
Ｘ：骨质疏松，骨气鼓，广泛 平行分层状骨膜增生，很少累
及关节，有时 可形成瘘管。 长骨：少见。骨松质局限性破坏，
很少骨质增生，轻微骨膜增生，少 见 死骨。
骨骺与干骺结核
中 期：关节间隙狭窄--关节软 骨破坏，关节软骨下骨质（骨性 关节面）模糊，中断，破坏，以 承重面出现早且明显。
愈合期 ：骨质增生硬化，骨 质疏松消失，关节间隙不规则变 窄，严重者骨性关节强直.
化脓性关节炎
骨节结核
骨与关节结核常为单发。特点 是慢性，无急性发病史，经过 缓慢，局部肿痛，功能障碍。 系继发性结核病。以骨质破坏 和骨质疏松为主，好发椎体， 骺和干骺端（髋，膝等）。
症状可轻可重，表现不一，排脓 窦道久不愈合，或时愈时发。
慢性化脓性骨髓炎
骨病学
复习题1、骨质疏松症：骨质疏松症(osteoporosis)是一种系统性骨病，其特征是骨量下降和骨的微细结构破坏，表现为骨的脆性增加，因而骨折的危险性大为增加，即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。
2、痛风：又称“高尿酸血症”，是一种因嘌呤（一译“普林”）代谢障碍，使尿酸累积而引起的疾病3、骨痈疽：骨痈疽是由化脓性细菌、寄生虫、病毒侵入骨、关节，引起的化脓性感染性病变。
4、痿证：痿证是指筋骨痿软，肌肉瘦削，皮肤麻木，手足不用的一类疾患。
5、呆小症：呆小症又称“克汀病”。
是一种先天甲状腺发育不全或功能低下造成幼儿发育障碍的代谢性疾病。
1、软骨发育不全征：是以种四肢与躯干长短不成比例的矮小畸形，表现为四肢短小，躯干近于正常。
2、骨坏死：骨细胞没有血运供养，失去骨的生理功能。
4、骨关节痹证：是指人体正虚、风寒湿邪滞留经络，而发生肌肉关节疼痛、肿大、麻木、重着、屈伸不利，甚至畸形、失用为表现的一组。
5、骨痨：因先天不足，肾亏骨弱，复感痨虫，痰浊凝聚，蚀伤关节所致。
以发生于骨与关节，起病缓、化脓迟，溃后流脓清稀或夹败絮样物，不易愈合，多损伤筋骨，形成脓肿或窦道等为主要表现的痨病类疾病。
1、地方病：发生在某一特定地区，同一定的自然环境有密切关系的疾病。
2、关节骨性强直：4、成骨不全综合征：其特征为骨质脆弱、蓝巩膜、耳聋、关节松弛，是一种由于间充质组织发育不全，胶原形成障碍而造成的先天性遗传性疼痛。
1、巨人症：巨人症为发生在青春期前的垂体前叶机能亢进症，分泌生长激素旺盛，病因不明。
常常继续发展为肢端肥大症。
4、先天性髋关节脱位：主要由于髋臼、股骨头、关节囊、韧带和附近肌肉先天性发育不良或异常，导致关节松弛，半脱位或脱位。
5、寒性脓肿：由结核杆菌导致的仅仅只有脓肿，不红，不发热，不痛，脓肿周围也没有明显的充血水肿。
1、佝偻病：是由于维生素D缺乏引起体内钙、磷代谢紊乱，而使骨骼钙化不良的一种疾病。
2、股骨头无菌性坏死：是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。
骨关节化脓性感染和影像诊断学表现
骨骺、干骺结核 掌指骨结核
• （三）关节结核（tuberculosis of joint）
• 1、骨型：（1）有骺、干骺结核X线征。（2）关节周 围软组织肿胀。（3）关节间隙不对称狭窄或关节破坏。
• 2、滑膜型：（1）好发于青壮年，常单一大关节受累 （髋、膝等）。（2）早期关节软组织肿胀，骨质疏松， 关节间隙正常或增宽。（3）进展期尚可见骨性关节面 边缘（非负重面）虫蚀状、吻状骨破坏，关节间隙不 对称狭窄。（4）晚期骨性关节面广泛破坏，骨质疏松 及软组织肿胀加剧，产生半脱位或脱位。也可出现瘘 管，继发感染而骨增生硬化，最终纤维强直而愈合。 （5）与化脓性关节炎鉴别：化脓病程快，间隙对称迅 速变窄，骨性关节面负重部破坏。
关节结核骨型 滑膜型早期
滑膜型关节结核（进展期）
滑膜结核进展期 晚期
• （四）脊柱结核（tuberculosis of spine）
• 1、最常见，好发于青少年，常多个脊椎受累， 腰椎居首位。
• 2、主要X线表现有：（1）脊椎骨质破坏，最常 见于椎体上下缘，有时可见死骨。（2）椎体受 压楔形变，脊柱侧、后突。（3）椎间隙狭窄或 消失。（4）冷脓肿形成（腰大肌脓肿、胸椎旁 脓肿和颈咽后壁脓肿），有时钙化。（5）与脊 椎骨折鉴别，本病有骨破坏，椎间隙狭窄和冷脓 肿，并常多脊椎受累。
• 4、良恶性骨肿瘤的鉴别：参阅鉴别表。良性主要点， 生长慢，骨破坏边界清，皮质薄、膨胀，一般无骨膜 增生，一般无软组织肿块，如有、则边界清楚。恶性 则相反。
• 症状及体征：发病急，全身高热，局部红肿热痛、波动 和功能障碍。慢性则有反复流脓及流出死骨。
• 1、急性化脓性骨髓炎
• （1）早期：①发病2周以内。②X线表现只有弥漫性软 组织肿胀尚无明显骨骼变化。软组织肿胀表现为密度增 高，厚度加大，肌间隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有 网条状密度增高影。
《骨与关节感染》课件
生物修复治疗
利用生物材料、生物制品进 行生物修复，如人工骨、生 物膜、抗菌材料、生长因子 等，是目前研究的热点之一。
预防与控制
净和
无菌操作，对高危人群采取对症预防。
提高公众健康知识，科学、规范使用
抗生素，减少多种耐药菌的培育机会。
3
营养支持
4
科学补充维生素、微量元素等，加强 对患者身体状况及营养状况、代谢状
展望未来
随着生物技术、材料科学相关 学科的蓬勃发展，尤其是纳米 技术、组织工程等前沿领域的 深入研究和应用，将会带来更 多治疗选择和资源保障。
参考资料
1. 丁香医生在线，骨髓炎&暴发性关节炎 2. 美国国立卫生研究院(NIH)，关节感染 3. 中华医学会骨科学分会，骨关节感染诊疗指南
流行病学
发病率随着人口老龄化呈上升趋势。青壮年 多由外伤、手术、注射等因素引起，老年人 多因长期病程、家居感染等因素引发骨感。
诊断
影像学检查
实验室检查
通过X线、CT和MRI等检查手 段对骨与关节感染的病变范围、 类型、程度及软组织损害情况 等进行较为准确的诊断。
包括血常规、C反应蛋白、红 细胞沉降率等检查。较高的白 细胞计数、中性粒细胞比例偏 高、CRP明显增高等均提示感 染。
2 常见问题
抗生素一旦停用，感染复发的风险很高，需密切注意。
3 注意事项
统筹治疗过程，最大限度的减轻患者的痛苦，提高治疗效果。
结论
总结
经验分享
骨与关节感染病种多，临床表 现各异。全面系统的诊断治疗、 细菌学、影像学、手术治疗及 电子显微镜等多种检查技术是 明确诊断和确定治疗方案的重 要手段。
对于复杂病例，从头到尾详细 解释治疗思路，以达到患者与 医生双方的配合达到更好的治 疗效果。
常见的八大骨关节疾病
常见的八大骨关节疾病
1. 骨关节炎：是指关节软骨损伤或磨损引起的关节疼痛、僵硬和功能受损等症状。
2. 腰椎间盘突出症：是指腰椎间盘突出造成的腰痛、肢体麻木、肌力减退等症状。
3. 颈椎病：是指颈椎关节软骨受损导致的颈部疼痛、手臂麻木、头晕眼花等症状。
4. 肩关节周围炎：是指肩部肌肉、肌腱、滑囊等组织发生炎症引起的肩部疼痛、肌肉僵硬等症状。
5. 腕管综合征：是指手腕内的腕管受压迫引起的手部疼痛、麻木等症状。
6. 跌打损伤：是指外伤造成的骨折、软组织损伤、肌肉拉伤等症状。
7. 脊柱侧弯症：是指脊柱侧向曲度异常造成的背部畸形、肌肉不平衡等症状。
8. 骨质疏松症：是指骨骼中钙质流失导致骨密度降低引起的骨折、脊柱压缩等症状。
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骨和关节化脓性感染病人的护理
骨和关节化脓性感染病人的护理一、化脓性骨髓炎二、化脓性关节炎一、化脓性骨髓炎依据感染途径可分三类：第一类是血源性骨髓炎第二类是创伤后骨髓炎第三类是外来性骨髓炎化脓性骨髓炎又可按发病的急缓分为急性和慢性。
多见于12岁以下儿童，以急性血源性骨髓炎多见。
（一）病因致病菌最多见的是金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见肺炎球菌和白色葡萄球菌。
（二）临床表现起病急，出现寒战、高热，达39℃以上。
患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。
患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限。
当骨膜下脓肿形成或已进入软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或有波动感。
脓肿可穿破皮肤形成窦道。
合并化脓性关节炎时，出现关节红、肿、热、痛。
（三）辅助检查实验室检查血白细胞↑；中性粒细胞↑，＞90%；红细胞沉降率加快；血细菌培养：寒战、高热时、用抗生素前取血；局部脓肿穿刺脓液做细菌培养局部分层穿刺对早期诊断有重要价值影像学检查X线检查：早期X线检查无改变，晚期可出现病骨干骺区骨质破坏；CT检查：可见骨膜下脓肿；放射性核素骨显像：发病48小时可有阳性结果，但不能定性（四）治疗原则1.抗生素治疗：早期应用广谱、联合、足量有效抗生素，抗生应用越早越好，为巩固疗效，退热后3周内不要停药。
2.支持疗法：降温，保持水、电解质和酸碱平衡，营养。
3.局部制动：为减轻疼痛，防止畸形、骨折、脱位，应用局部持续皮牵引或石膏固定。
4.手术治疗：早期抗生素治疗48～72小时，若效果不佳，可予以手术治疗。
引流脓液：一是钻孔，二是开窗，于骨髓腔内置管，应用含抗生素溶液持续冲洗引流。
（五）护理问题1.体温过高与急性感染有关。
2.疼痛与急性感染有关。
3.潜在并发症：化脓性关节炎、脓毒血症或感染性休克、肢体畸形、大剂量抗生素使用的副作用。
（六）护理措施1.一般护理：卧床休息，多饮水，给予营养丰富、易消化的饮食。
抬高患肢，以利于淋巴和静脉回流，减轻肿胀。
外科学(第八版)word第六十八章骨与关节化脓性感染
第六十八章骨与关节化脓性感染第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)是由化脓性细菌感染引起的病变.包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症。
感染途径有三种:①血源性感染:致病菌由身体其他部位的感染性病灶,如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位,经血液循环播散至骨骼,称血源性骨髓炎;②创伤后感染:如开放性骨折或骨折手术后出现了感染,称为创伤后骨髓炎;③邻近感染灶;邻近软组织感染直接蔓延至骨骼,如脓性指头炎引起指骨骨髓炎,慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎,糖尿病引起的足部骨髓炎,也称为外来性骨髓炎。
本章主要叙述血源性骨髓炎。
一、急性血源性骨髓炎【病因】金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌,乙型溶血性链球菌占第二位,其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌,亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。
本病的致病菌系经过血源性播散,先有身体其他部位的感染性病灶,一般位于皮肤或黏膜处,如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。
原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时,细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。
菌栓进人骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内,原因是该处血流缓慢,容易使细菌停滞。
儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢,该处血流丰富而流动缓慢,使细菌更易沉积,因此儿童长骨干骺端为好发部位(图68-1)。
发病前往往有外伤病史。
儿童常会发生磕碰,因此创伤的真实意义不详,可能局部外伤后因组织创伤、出血而易于发病。
外伤可能是本病诱因。
【病理】本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成,后期有新生骨,成为骨性包壳。
大量的菌栓停滞在长骨的干髓端,阻塞了小血管,迅速发生骨坏死,并有充血、渗出与白细胞浸润。
白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。
渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大,使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。
脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。
同济外科学课件之骨与关节化脓性感染ppt课件
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治疗：
• 治疗原则：清除死骨，消灭死腔，根治感染源。 指征 有死骨形成，有死腔及窦道流脓。 禁忌症 1．慢性骨髓炎急性发作，脓肿尚未形成。 2．大块死骨形成而包壳形成不充分。
手术方法
• 术前脓液做细菌培养及药敏试验。 • 术前2日应用抗生素，使手术部位有足够的抗生
素浓度。 • 手术解决三个问题：
手术治疗
• 目的：引流脓液，减少毒血症状，阻止急性 骨髓炎转变为慢性骨髓炎
• 手术治疗要早:48-72小时抗生素治疗后，症 状不能控制则手术
钻孔引流： 开窗 不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，也不
要用刮匙刮入髓腔内。 伤口的处理：作闭式灌洗引流：
二、慢性骨髓炎
⑴急性感染期未能彻底控制，反 复发作演变成慢性骨髓炎。
– ⑴清除病灶； – ⑵消灭残腔； – ⑶伤口的闭合
清除病灶
• 病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关 键。
• 不重要部位慢性骨髓炎（如肋骨，腓骨，髂骨翼 等处）可将病骨正段切除，一期缝合伤口。
• 在骨壳上开洞，进入病灶，吸去脓液，清除死骨 及炎性肉芽组织。
• 部分病程长病例，已有窦道口皮肤癌变或局部 骨髓炎骨质毁损严重，不可能彻底清除病灶者， 可实行截骨术。
– 胫骨上下端 – 股骨下端 – 肱骨上端
• 儿童干骺端位解剖特点
– 儿童骨骺附近的微小终末 动脉与毛细血管变为血管 攀，该处血流丰富而流动 缓慢，使细菌易沉积。
病理
• 局部急性炎症反应 • 压力高向压力低方向蔓延：髓腔、骨膜
下、骨膜外软组织、关节腔等 • 死骨形成
– 死骨的命运：较小者被吸收或通过皮肤窦道 排除，大块死骨难以吸收，长期留存在体内， 窦道经久部愈合，疾病进入慢性阶段
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短管骨骨干结核
常见于5岁以下儿童的掌骨、跖骨、指或趾 骨，是儿童骨结核中相当常见的类型。此时 期短管状骨富于松质骨，利于结核病灶的产 生，大多可自愈。
[影像学表现]
早期X线表现是海绵骨的骨质稀疏，继而吸收消失， 在骨内形成囊样改变，由内向皮质侵蚀，因幼儿骨 膜再生能力强，故使骨干呈膨胀现象，称为“骨气 臌”。骨膜反应，使病骨更为增粗，形如纺锤，病 骨周围的软组织亦有明显肿胀
征
急性期，以骨破坏为主，但增生修复作用已开始 慢性期，骨的修复作用占优势 ①骨外膜增生（骨质硬化，外形增粗，密度增高） ②骨内膜增生（骨质硬化、髓腔变窄或闭塞） ③死骨死腔存在 ④邻近部位骨质疏松，远端骨萎缩 ⑤愈合标准，无死骨存在、破坏区消失
治疗前
治疗3月后
2、慢性骨脓肿：
X线表现： 边缘整齐的圆形或卵圆形透光区 透光区反应性骨质硬化
骨膜增生由于骨膜下脓肿的刺激骨皮质周围产生骨膜反 应，呈线状、层状的致密影，与骨干平行，有时骨膜新骨 呈花边状，骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部，即称包壳 (又称骨柩)
死骨形成由于骨膜掀起以及血栓性动脉炎骨质血供受阻 骨皮质坏死形成大片长条状死骨，周围有脓液将其与骨干 分离呈现环形透亮带。长条状死骨片是化脓性骨髓炎的特
3、硬化性骨髓炎：（低毒性感染骨髓炎）
发病常与外伤有关，挫伤后骨膜下出血是发病的重要因 素。多发生于抵抗力较强的青年人，好发于长骨骨干如胫 骨、腓骨、尺骨和跖骨等处。 病人一般无全身症状，仅见局部软组织肿胀、疼痛，夜间 加重，有时可见皮下静脉曲张。症状反复发作为其特征。 X线表现： 骨皮质增厚，髓腔狭窄或消失，广泛性骨质硬化，密度增高 无骨膜反应，无死骨
4、化脓性关节炎
病原菌以金黄色葡萄球菌为主，感染途径有： 细菌经血流侵犯关节滑膜 邻近骨软组织感染灶向关节侵犯 关节开放性外伤后直接感染
病理： 关节软骨的破坏、关节周围软组织的破坏和晚期 的增生修复 早期（2~3天）关节滑膜的急性炎症反应，滑膜明
显充血水肿及炎性渗出形成脓性关节积液 中期（两周左右） 关节软骨可严重破坏，并累及
脊柱结核
[病因病理]
好发于儿童及青年，以20-29岁之间发病率最高， 以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童以胸 椎结核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产 生后突。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两 个椎体，后突多不明显
[影像学表现]
分中心型、边缘型、韧带下型、附件型 ①骨质破坏 ②椎间隙变窄或消失：是诊断脊柱结核的重要依据 ③脊柱畸形 ④冷脓肿形成（颈椎咽后壁脓肿、胸椎椎旁脓
局部的肿胀、酸痛、脓肿或窦道形成可以较为明 显。
[影像学表现] 软组织肿胀： 7～10天内X线检查无骨质改变，可见
到邻近的肌肉肿胀，其脂肪间隙模糊或消失 骨质破坏 ：两周左右，即可见到骨质的早期X线表
现：干骺端松质骨开始显示骨质稀疏、密度减 低， 骨小梁模糊不清，甚至消失而形成边缘 模糊的斑点 状透亮区
骨与关节结核
[病因病理]
骨关节结核多继发于肺结核。多见于儿童及青年时 期。结核杆菌经血行至骨或关节，易停留于血管丰 富的松质骨内，如椎体、四肢长骨的骨骺与干骺 端，以及负重大、活动多的关节滑膜。其中以脊柱 最好发，其次为髋、膝、肘及掌指骨，长管状骨及 扁骨少见。 病变进展缓慢，常以月计，偶以年计。X线征象迟 于临床表现。
2.病变周围一般无骨质硬化现象。在破坏区中可 见碎屑状或砂粒样死骨，无骨皮质的大片坏死
3.有时多个病灶可发展融合成一个较大的透亮区， 轮廓呈分叶状
4.这种以破坏为主而无明显增生反应的表现是骨结核 的特征，与慢性骨脓肿不同
5.干骺端结核进一步发展，最易穿过骺板而侵及骨骺 和关节，但极少向骨干发展
6.长骨骨干结核病变破坏的范围通常不如化脓性骨髓 炎广泛，死骨少见。病变破坏区周围无明显硬化现 象
第五章 骨关节化脓性感染
化脓性骨髓炎
是病变涉及骨髓、骨和骨膜的化脓性炎症，病变常见 于长管状骨，依序好发于胫骨、股骨、肱骨及桡骨等
1. 急、慢性骨髓炎
[病因病理] 病菌进入骨髓的途径可为： 1.血行感染：最常见 2.附近软组织或关节的化脓性感染直接蔓延至骨髓 3.感染随外伤由外界进入骨髓
骨髓炎好发于干骺端。细菌在此繁殖后，形成局 部脓肿。若细菌毒力小或机体的敏感性不高骨 脓肿可局限化形成慢性骨脓肿。但病灶一般继 续蔓延发展波及整个骨干。其蔓延途径有二： 1.骨脓肿向外扩展，突破干骺端皮质，掀起骨膜，形 成骨膜下脓肿，再经哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下脓 肿可扩展至整个骨干。
2．感Байду номын сангаас直接向髓腔蔓延，又经哈佛氏管向外蔓延， 形成骨膜下脓肿
儿童的骨骺软骨板对化脓性感染具有阻力，所以 感染一般不直接穿过骨能进入关节。在成人中由 于缺乏这种阻力，故可直接侵入关节引起化脓性 关节炎
儿童
婴幼儿
成人
骨骺与干骺血管不相连 骨骺与干骺血管相交通 骨骺与干骺血管相连
[临床表现]
急性起病有高热、寒战，以至昏迷等全身性毒血症 状，局部可有红、肿、痛、热等炎症表现，白细胞 计数 治疗不及时或不彻底转为慢性骨髓炎。其特征为 排脓屡管经久不愈，或时愈时发。阻碍瘘管愈合的 主要原因是脓腔或死骨的存在。 慢性化脓性骨髓炎一般无明显的全身症状，但病骨
软骨下骨性关节面，引起骨骺或骨端的骨质坏 死 晚期关节骨性强直
化脓性膝关节炎。 进展期表现关节囊 显著肿胀，关节间 隙变狭窄，关节面 不规则骨质破坏， 破坏区周围骨质硬 化增白
化脓性膝关节炎。修复期表现膝关节骨性强直，屈曲畸形
5、脊柱化脓性骨髓炎
X线表现： 有骨质破坏伴有骨质增生 和硬化现象，最终以增生 为主和脊椎附件发病率高 是化脓性脊椎炎的特征
[临床表现]
全身症状有低热、血沉增速等。早期的局部症状有 疼痛、肿胀和功能障碍等，无明显发红、发热。后 期可有冷脓肿产生，穿破后形成窦道，并引继发的 化脓性感染。长期病变可导致发育障碍、骨与关节 的畸形和严重的功能障碍
骨骺、干骺端结核
[影像学表现]
1.病灶常为一个局限的、边缘较清楚的锥形或类 圆形骨质破坏区