放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可证申请表

放射诊疗许可证申请表申请项目 X射线影像诊断
申请单位(盖章) XXXX医院
申请日期 XXXX年X月X日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审查统计。

对于“关键项”全部符合或基本符合且“一般项”中不符合项不超过一般项总数的15%，可作出“建议批准”的审查结论。

放射诊疗许可证(校验)申请表

放射诊疗许可校验申请表医疗机构（公章）
河南省卫生健康委员会制
行政许可申请授权委托书
兹授权委托（身份证号：）代理我单位申请及证件签收相关事宜。

本委托书有效期至该行政许可证件办结。

代理人身份证复印件粘贴处
（单位压缝章）
委托单位（签章）：
委托人（签名）：
代理人（签名）：联系方式：
年月日
放射诊疗专业技术人员一览表（放射治疗）
放射诊疗专业技术人员一览表（核医学）
放射诊疗专业技术人员一览表（介入放射学）
放射诊疗专业技术人员一览表（X射线影像诊断）。

放射诊疗许可申请表

申请编号（喀地）（）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期喀什地区卫生局卫生监督所制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、单位基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练准确，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。

《承诺书》喀什地区卫生局：我单位根据《放射诊疗管理规定》的有关规定，向贵局申请办理《放射诊疗许可证》，保证所提交的申请材料客观、真实、可靠，符合国家法律、法规、规章的要求。

申请材料如有不实、虚假、瞒报之处，愿承担相应法律责任。

法定代表人/负责人（签名）单位（盖章）年月日放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目X射线影像诊断X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1、《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件2、《组织机构代码证》正本或副本复印件3、《工商营业执照》4、法定代表人和负责人身份证复印件5、大型医用设备配置许可证明文件及其复印件6、放射诊疗专业技术人员一览表7、《放射工作人员证》、《培训合格证》及其它相关任职资格证书（医师执业证、医师资格证、职称证、大型医用设备上岗证）及其复印件8、放射诊疗设备清单9、放射防护与质量控制设备清单10、本年度放射诊疗工作场所放射防护检测报告11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件12、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图13、放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员及管理制度；放射工作人员防护知识培训、个人剂量监测、职业健康监护档案管理制度；X射线影像诊断质量保证方案；放射事件应急处理预案等规章制度14、喀什地区卫生局卫生监督所认为需要提交的其他资料射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所审核机构意见负责人：喀什地区卫生局卫生监督所年月日卫生行政部门审查意见负责人：喀什地区卫生局年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：证字( )第号放射诊疗许可变更申请表申请日期：年月日医疗机构名称法定代表人或负责人放射诊疗许可证号联系电话申请变更项目1、单位名称2、法定代表人或负责人3、单位地址4、放射诊疗场所5、放射诊疗项目6、其他申请变更内容我单位现申请变更（或增加），由原来变更成（或增加）单位盖章负责人（签名）：年月日申报材料1、变更单位名称的提供《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件2、变更法定代表人的提供资格证明和身份证复印件及医疗机构执业许可证》正本和副本复印件3、变更放射诊疗场所的按放射诊疗许可新办证要求提供材料4、变更放射诊疗项目的提供新增项目装置名称、型号、生产厂家、设备编号、主要参数及所在场所，并提供涉及新项目放射诊疗工作场所平面图及周围布局图、检测报告。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表
申请项目放射诊疗的具体项目名称
申请单位与《医疗机构执业许可证》一致(盖章) 申请日期应与申报日期相近
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电
压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有
关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表。

放射诊疗许可证申请表(最新)

附件2 Array放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部和计划生育委员会制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的
医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场
所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使
用量。

放射诊疗许可申请表
附2：
放射诊疗许可现场审核表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”，“不适用”项不列入审核统计。

审核标准。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表
医疗机构
名称
负责人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
活度测量日期
审查机构意见
经办人（签名）审查机构（盖章）
年月日
卫生行政部门审批意见
经办人（签名）卫生行政部门（盖章）
年月日
发放许可证日期及编号
日期：年月日
编号：（）卫放证字（）第号
型号
生Hale Waihona Puke 厂家设备编号主要参数
所在场所
非密封型放射性同位素
核素名称
用途
物理状态
最大年操
作量(Bq)
最大日操作量(Bq)
操作场所
工作场所级别（个数）
甲级□（）
乙级□（）
丙级□（）
密封型放射性同位素
核素名称
活度(Bq)
活度测量日期
生产厂家
所在场所
含密封源装置
编号
装置名称
型号
生产厂家
放射源
所在场所
核素名称
活度(Bq)
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□
大型医用设备配置许可证明文件□
《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》□
放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书□

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。

三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。

五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。

2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。

六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。

2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。

七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。

1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。

如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。

放射诊疗许可证申请表

放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。

申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。

以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表
申请单位(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、线装置的“主要参数”是指X射线机的最大电压（kV）和最大电流（mA）。

六、申请材料要求：
1.所有呈报材料一式两份，采用A4纸打印（汉字使用宋体小4号字，英文使用12号字），不需装订。

2.申报的各项内容应真实、完整，凡要求提交的资料为复印件的，均应在复印件上写明“系原件复印”，并加盖单位公章。

3.所有申请材料原件应加盖申请单位公章或骑缝章。

医疗机构保证书
本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。

医疗机构（盖章）法定代表人（负责人）签字：
年月日年月日。

放射诊疗许可具体申请表

附件一︰
申请编号
(地区简称)(年度)第号
放射诊断许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期年月日
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，
英文使用12号字），申报旳各项内容应真实、完整。

申请材料旳复印件应当清晰并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝
章，并按规定旳顺序排列，装订成册。

三、医疗机构基本状况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
旳医疗机构，则填写重要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符旳方框中打√。

六、射线装置旳“重要参数”是指X射线机旳电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等重要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场合级别按照有关标精拟定，工作
场合级别后括号内填写该级别工作场合个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
原则计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大
使用量。

放射诊断许可（校验、变更）申请表
附表1：射线装置及放射性同位素基本状况登记表
放射诊断工作人员一览表
表3
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表申请人基本信息Name：Gender：Date of Birth：Nationality：Contact Number：Email Address：申请单位/个体经营者信息Name：Registered Address：Business Type：Contact Person：Contact Number：Email Address：申请放射诊疗许可的具体项目1. 项目名称：2. 设备名称：3. 设备型号：4. 设备制造商：5. 设备购置时间：6. 设备安装地点：7. 预计使用人数：8. 使用范围及目的：9. 设备使用的放射性核素及其活度：10. 放射诊疗工作室的布局和功能说明：11. 放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：12. 放射诊疗人员的辐射安全操作规程和应急措施培训情况：13. 放射诊疗人员的辐射工作岗位验射情况：14. 外聘放射诊疗人员的职称、人数及其专业教育、培训情况：15. 本申请项目的防护措施及设备：防护设施和措施说明1. 防护设施的布局及功能：2. 安全标志的标注和位置：3. 辐射源的防护：4. 放射性废物的管理和处置：辐射安全管理制度说明1. 辐射安全管理组织机构：2. 辐射安全管理制度：3. 辐射安全宣传教育：4. 辐射安全检查：其他附件1. 申请单位/个体经营者的近期1寸彩色照片：2. 设备的厂家销售委托书：3. 放射诊疗人员的个人档案复印件：4. 设备的使用说明书：5. 其他相关材料（如设备维护手册等）：注意事项：1. 本申请表格必须填写完整，加盖单位公章并由法定代表人或相关责任人亲笔签字；2. 所有附件必须加盖单位公章，附件内容必须与申请表核实一致；3. 非公开项目的申请信息将被保密，但相关主管部门和监管机构有权查验；4. 申请提交后，将进入审核阶段，审批结果将在规定时间内通知申请人。

根据此放射诊疗许可申请表的要求，您可以准确填写相关信息，以便顺利申请放射诊疗许可。

放射诊疗许可校验申请表

放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。

三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。

四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。

五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。

六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。

七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。

放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表
一、申请单位基本信息
1. 申请单位名称：
2. 组织机构代码：
3. 注册地址：
4. 法定代表人姓名：
5. 联系电话：
6. 电子邮箱：
二、许可申请事项
1. 申请放射诊疗项目：
2. 申请放射诊疗设备清单及规格：
三、设备安全保障措施
1. 平面布置图：
2. 设备防护屏和辅助设施描述：
3. 放射诊疗设备防辐射措施：
4. 放射诊疗设备日常维护与管理计划：
四、人员与培训管理
1. 放射诊疗技术人员人数：
2. 放射诊疗技术人员资质：
3. 放射诊疗人员培训计划及培训机构：
五、放射诊疗工作流程
请详细描述放射诊疗的工作流程，包括患者接待、放射诊疗操作、设备消毒与维护等环节。

六、放射诊疗质量控制
1. 放射诊疗操作规范：
2. 患者剂量监测与记录：
3. 放射诊疗设备质保与质控体系：
七、辐射安全防护
1. 辐射安全防护管理制度：
2. 放射剂量监测系统：
3. 辐射事故应急预案及应急设备：
八、其他必要材料
请根据相关规定提供其他必要的证明文件和技术资料。

以上是申请单位对放射诊疗许可申请表所需填写的内容，请按照要求填写并提交申请。

新版放射诊疗许可证申请表模板

放射诊疗许可证申请表申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
中国卫生部制
填写说明
一、申请单位应该在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基础情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“责任人”, 法人单位是指法定代表人姓名; 非法人单位, 则
填写关键责任人姓名。

四、凡文字后有□者, 应该选择与申请内容相符方框中打√。

五、射线装置“关键参数”是指X射线机电流（mA）和电压（kV）、加
速器线束能量等关键性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所等级根据相关标正确定, 工作场所等
级后括号内填写该等级工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该根据相关标准
计算得出。

八、对于籽粒插植诊疗, 在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。

放射诊疗许可证申请表
附件2:
放射诊疗许可现场审核表。