一般护理记录书写规定
一般护理记录单书写方法
护理记录单书写规范和要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理记录单书写要求
护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。
2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。
3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。
4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。
（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。
（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。
一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。
所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。
1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。
上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。
（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。
（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
每页修改字数超过3个重新记录。
（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。
（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。
每页修改字数超过3个重新记录。
（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。
二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。
入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。
（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。
简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。
（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。
所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。
（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。
（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。
护理记录书写规范
护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料,是病历的组成部分;（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计,如上午7时写作7:00,午效12时写作24:00,午夜12时1分则写第2天的日期0:01;上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写,下乖7时至次晨7明的记录用红等书写;（四）书写时使用中文或医学术语,通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文;计量单位书写准确,如mmHg、mmol/L、u/L等; （五）护理记录入院评估、一般/危重护理记录、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整,字迹清晰,表达准确,语名通顺,标点正确,书写过程中出现错字时,应当在字上划双线,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;每页修改字数超过3个重新记录;（七）护理记录按照规定内容书写,每班由注册护士签字：实习护士书写的记录,应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况,认定后书写各种护理记录;（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任,修改时用红笔在字上划双线,签名并注明修改日期,保持原记录清楚可辨;每页修改字数超过3个重新记录;（九）因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记;二、入院评估（一）楣栏填写完整,包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等;入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等;（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料,可与医师共同询问病史;简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果;（三）用蓝黑墨水填写,在相箱的项目后用“√”表示,无内容者填写写“无”;所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明;（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写;（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物,如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食;睡眠、营养状况、饮食习惯+嗜好+过敏史、家族史写入院前,其余写院后;（七）入院评估在病人入院后8小时内完成,夜班急诊入院的病人可在24小时内完成;评估后签名并填写评估时间;三、护理记录（一）每位入院患者均须建立护理记录,查体患者例外查体中发现问题并有处置的进行补记;（二）护理记录应包括:日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和治疗护理措施及效果;（三）病情观察和护理措施及效果记录要求：及时、准确、简明扼要、重点突出、医学术语正确,护理措施要体现时效性,做什么记什么;根据患者病情变化、特殊检查、用药或处置等以“D、I、O、T”形式随时记录,其内容要突出主要观察内容和专科特点,具有连续性;护理措施必须以相应的资料为依据; 1、入院首次护理记录由接诊护士在本班次完成;主要记录病人入科时间,主诉,主要症状及体征,初步诊断,给予主要治疗主要药物名称、用法和作用、观察和监测内容以及护理措施,健康指导等;2、病程记录应反映护理工作的连续性,客观、真实记录病人住院期间的治疗、病情变化、治疗及护理措施和效果;3、护理重点问题包括：入院、转科、请假外出、手术、发热、疼痛、报病或病重、特殊检查、特殊治疗、预防并发症潜在危险因素预防、某项知识缺乏、与本病相关的预防、自护知识及合并其它系统疾病的病情、治疗、护理及预防知识等;4、持续存在的护理问题首次提出并有治疗、护理、健康教育措施,以后无特殊处置措施的可不作为护理问题出,但在病情小结中要进行记录;5、健康教育指导措施要具有可操作性和针对性;饮食应根据患者病情、习惯、经济状况制订合理方案,可记录为“协助制订饮食方案”;6、有明确心理问题及异常行为表现者,应具体记录存在的心理问题和采取的护理措施;7、一般常规护理项目,如吸痰、翻身、皮肤护理应在护理措施中提出,不需记录每次护理操作;8、评价措施实施效果：在短时间内难以体现效果的适时评价,能体现效果的即当时或当班评价;评价要以患者主诉、体征和检查结果为主要内容;需要患者掌握的健康教育内容要有评价,其它仅需了解的内容不作评价;9、手术前后护理记录的内容包括：①术前护理记录：手术名称,对病情的观察、术前健康教育及向病人交待的注意事项,特殊病情变化②术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、术中特殊情况、患者返回病室时间及麻醉意识状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况、病情变化等;③术后3天体温填写在护理记录单上10、凡特殊检查、治疗、需禁食等,应交待本班完成情况和下一班要求完成项目及注意事项;11、夜班除上述各项要求外,还应记录病人在夜间睡眠及晨起精神情况;12、死亡护理记录必须准确记录患者发病过程、生命体征变化、采取的抢救措施、死亡的具体时间,精确到分钟,并与医疗记录一致;抢救用药应写明药名、剂量和用法;13、病情小结：特护患者每班小结,病危患者至少每天小结1次,大手术患者术前1天至术后1天每天小结1次,其他患者根据病情变化酌情进行小结;内容要求：小结前必要有生命体征,记录上次小结后患者生命体征情况,如有异常应写波动范围;如实反映实情,且反映出疾病不同阶段急性期、恢复期的病情变化和观察、治疗、护理、指导等内容及效果评价记录;勿使用“平稳”、“危重”、“患者未诉不适”等主观评价词句;14、出院小结：小结中无液体记录的不能写补流顺利,无不良反应;15、液体出入量：入量写当日输入液体、食、水量等,第一天出入量小结应为实际统计时间;下乖7时用蓝笔作12小时小结,至次晨7时用红笔作24小时总结,根据病情需要可作出量分类小结;16、眉栏、页码用蓝黑墨水分类小结;小结顺序：精神、意识→生命体征正常或写波动范围→患者主诉→监测或观察内容→阳性体征→治疗护理措施→效果评价→下班观察的内容具体手术病人：写患者为术后第几天,后接意识首次用药应写药名、作用、用法、后面可不写,换药需重写;。
住院患者护理记录书写要求
住院患者护理记录书写要求（一）一般患者护理记录书写要求1.一般护理记录应遵循鼓励文书书写相关规范。
2.应用一般患者护理记录单，楣栏项目填写齐全，内容包括患者姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间。
客观记录病情观察情况、护理措施和效果，护士签名，记录时间具体到分钟。
3.新入院患者护理记录在由责任护士或值班护士在本班内完成。
记录内容包括患者主诉、简要病历、入院时间、诊断、入院方式、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情、护理级别、饮食、入院时生理心理、社会文化等方面的情况、采取的护理措施及执行医嘱等情况及向下一班护士重点交代的内容。
4.在简化护理记录的同时，应当采用护理程序的方法，按时间进程精确、客观记录。
（1）护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，将所过去的病史、症状、体征、检查结果等反应病情变化的客观资料准确描述并作好记录。
避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如“患者血压偏高”、“双侧瞳孔不等大”等均为不规范用语，如需描述应当记录具体数值。
（2）护理记录应在收集资料的基础上可逛反应患者现存、潜在高危护理问题、与疾病相关的阴性或阳性体征、检车结果等有针对性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。
5.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。
（1）诊疗过程时间（如住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（如药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等），应与医疗记录、医嘱内容相一致。
（2）根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。
（3）护理记录描述内容应与医疗记录相关联，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录应描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予及护理措施等内容。
（4）如患者在住院过程中发生突发事件，应给予及时、准确、真实、可逛记录。
护理记录单书写内容及要求【范本模板】
护理记录单书写内容及要求护理记录单（一般）一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。
1、书写内容:眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等)。
2、书写要求：（1）每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。
(2）用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示,格式按新护理四版常规。
（3）准确记录日期和时间,具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。
（4）按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。
(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。
每个时间段首行记录均空两挌。
(6）新入、手术、分娩、转科等,应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。
(7）患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录.（8) 一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结.(9）医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单"；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。
页码不延续。
（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。
格式：张某某/ⅹⅹⅹ(手工签名）。
危重症患者护理记录危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录.1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目(日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。
2、书写要求：（1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。
如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。
(2) 护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整.使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗护理工作中非常重要的一环，它记录了患者的病情、护理措施和效果等信息，对于医护人员的沟通、患者的治疗和病情评估都起到了至关重要的作用。
因此，护理记录的书写规范十分重要，下面将介绍一些常用的护理记录书写规范。
一、书写工具和纸张选择在书写护理记录时，应选择适合的书写工具和纸张。
一般来说，使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，以保证书写的清晰和易于辨认。
纸张应选择白色的A4纸或专用的护理记录表格，确保书写的内容能够清晰地展现出来。
二、书写格式1. 护理记录的标题每一份护理记录都应该有明确的标题，包括患者的姓名、住院号、科室和日期等信息。
标题应该位于记录的顶部，并使用较大的字体，以便于查找和辨认。
2. 时间的记录在护理记录中，时间是非常重要的信息之一。
每一次护理措施的实施都应该记录下具体的时间，以便于医护人员对患者的病情进行评估和追踪。
时间的记录可以使用24小时制，例如08:00、14:30等。
3. 书写内容的详细性护理记录应该尽可能地详细和准确，包括患者的病情、护理措施和效果等信息。
对于患者的病情描述，应该包括主诉、体征、症状等方面的内容。
对于护理措施的记录，应该包括具体的操作步骤、使用的药物和剂量等信息。
对于护理效果的评估，应该包括患者的病情变化、疼痛程度、生命体征等方面的内容。
4. 书写的顺序和连贯性护理记录应该按照时间的顺序进行书写，以保证记录的连贯性和完整性。
对于多个护理措施的记录，可以按照时间的先后顺序进行排列，或者按照不同的护理项目进行分段。
在书写时，应该避免跳跃和遗漏，确保记录的完整和准确。
5. 书写的规范性和清晰性护理记录应该使用规范的词语和语句进行书写，避免使用模糊或不准确的表达方式。
对于专业术语和缩写，应该使用标准的写法，并在记录的开始处进行解释。
书写时应该注意字迹的清晰和整齐，以便于他人的阅读和理解。
三、书写的注意事项1. 书写时应该保持专注和细心，避免出现错误和遗漏。
护理记录书写要求
护理记录书写要求（试行）一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。
（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。
（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。
护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。
（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。
手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。
（五）护士记录后及时签全名并盖章。
（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。
二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。
危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。
（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。
危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。
（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。
（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。
同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。
（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。
2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。
3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。
一般护理记录书写规定
般护理记录书写规定（试行）记录的方法及要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
（三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
（四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。
打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。
（六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 6 天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7 天记录一次，病情发生变化随时记录。
三级护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。
患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
（七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。
（八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24 小时检查审阅并签名。
（九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5 年。
二、记录的内容（一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录, 要求在患者入院后 4 小时内完成。
首次护理记录的内容包括： 1. 入院时间、方式、诊断； 2. 入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史； 4.生命体征； 5. 护理查体获得的阳性体征； 6. 生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11. 各项检查宣教。
一般护理记录书写规定
一般护理记录书写规定（试行）一、记录的方法及要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
（三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
（四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。
打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。
（六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。
三级护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。
患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
（七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。
（八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。
二、记录的内容（一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。
因此，护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。
2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。
2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。
3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。
一般护理记录单书写规范
1一般护理记录单书写规范1。
1记录方法明确责任人,制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结,病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录.二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录.护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次,病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等.出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1。
4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接,避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1。
5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则,使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点.1。
6书写格式首行空两格,每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36,打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文,在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
护理记录单书写要求
护理记录书写要求
一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。
二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。
在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
三、记录频次：
1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。
测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。
2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。
3、病人病情发生变化时，随时记录。
四、出入量统计：
1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。
2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。
3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。
入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。
4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。
五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。
护理记录书写的时间规定
护理记录书写的时间规定
一级病重：每班写一次,(7：0０—15：０0—１9:０0—2３：00）有特殊情况随时写。
一级病危:两个小时一次,有特殊情况随时写。
二级：入院写一次，有特殊情况随时写。
1、患者入院写的第一次如：患者因“要么写医生写的患者的主诉、要么写入院证上的第一个诊断”收住入院，(扶人，步入，抬入)病房，遵医嘱起一级护理,监测spo2bid、血压bid等等。
２、患者三天未排便要写记录，如患者三天未排便,已告知主管医生,嘱其多饮水,多食粗纤维，腹部按摩。
３、如患者血压高也要写，是收缩压高就写收缩压、是舒张压高就写舒张压高。
没有开降压药的要提醒医生开。
测T温及划Ｔ温的有关规定
一级：每日测及划四次,直到停一级后改为每日一次。
二级：入院前三天每日测及划两次,三天后改为每日一次。
特殊情况:测得Ｔ温超过３７.5每日测及划四次、T超过3８.5每日测及划六次。
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一般护理记录书写规定（试行）
一、记录的方法及要求
（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
（三）记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除后勤护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天17:00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
（四）记录人员护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（五）记录格式为表格式，分一般项目、专科项目、临时项目。
打印出的电子病历，白班用蓝黑水笔签名，夜班用红笔签名，签名正确、清晰。
（六）记录时间：新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少6天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每四天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次，病情发生变化随时记录。
三级
护理病情稳定的慢性病患者至少每7天记录一次。
患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
（七）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应重新编页数。
（八）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。
（九）留存时间患者出院时一般护理记录单和其他护理文书装订留存，保留3-5年。
二、记录的内容
（一）首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：1.入院时间、方式、诊断；2.入院时病情、主观资料（主诉不适症状）、客观资料（症状、体征）；3.简要病史，与本次发病有关的过去史；4.生命体征；5.护理查体获得的阳性体征；6.生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7.护理级别；8.饮食要求；9.治疗、护理措施实施情况及效果；10.评估，重要的告知项目、效果；11.各项检查宣教。
及非凡交代等。
（二）住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。
（三）手术患者护理记录 1.手术前护理记录记录患者生命体征，精神、心理状态、心理护理、术前宣教、术前准备、术前用药及睡眠情况。
2.手术后护理记录回房后即记录：手术时间、麻醉种类、手术方式、手术经过是否
顺利；回房时间、麻醉清醒时间、卧位、生命体征、各种引流管是否通畅、切口是否有渗血；术后医嘱、治疗原则、护理级别、饮食种类；疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；有无排气、排尿、病人主诉及处置、治疗后效果。
3.术后第一天至第三天详细记录患者的病情、生命体征、主客观资料，根据病情制定护理措施及注意事项、以便更好地配合治疗，并进行效果评价。
（四）转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理记录。
（五）转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。
（六）输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
（七）出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
护理部
二〇一五年一月
骨科一般护理记录单（参考模板）。