手术讲解模板：冠状动脉非药物洗脱支架植入术

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手术资料：冠状动脉非药物洗脱支架植入术
术后护理：
严密监测血压、心率、尿量，观察有无伤 口出血。对于高血压、高龄、极低心功能 患者，须认真对照其基础血压及脉压，综 合分析整体状况，准确判断早期低血压。 术后30min至3h，恶心常为低血压或休克 先兆，小便后亦有休克发生。不明原因的 低血压，排除血容量不足外，如患者心电 图无明显变化，要检查
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概述：
或濒临闭塞时植入支架，可保证血管的畅 通，大大减少了急诊CABG的需要， 增加了PTCA的安全性。此后又有数种设计 不同的支架用于治疗冠脉急性闭塞，均获 非常满意的结果，可以说支架技术为PTCA 手术成功提供了非常可靠的保 证。另外，在首次介入治疗时植入支架可 显著降低再狭窄的发生率。近年
术前准备： （3）硝酸酯类及钙拮抗剂常规应用。
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术前准备： 3.冠状动脉内支架的种类
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术前准备：
（1）自扩支架（self-expandable stent）：Wallstent支架是目前常用的自 扩支架，为一种不锈钢弹簧支架，由不锈 钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时， 支架被拉长并以其最小口径装在传送导管 上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄 部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝
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术前准备： ②Gianturco-Roubin支架，由不锈钢丝编 织成锯齿状，预装在球囊上。
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术前准备： ③Wiktor支架为钽合金支架，由美国 Medtronic公司生产，在X线透视下清晰可 见，易于植入。
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术后处理： ③肝素：普通肝素750～1000IU/h，使 APTT为对照的1.5～2.5倍，连用48小时。
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术后处理： ④冠心病的常规治疗继续。
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术后处理： ⑤心电监护及血压监测。
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术前准备： 利用球囊加压扩张使装于其上的支架扩张。
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术前准备：
①Palmaz-Schatz支架应用广泛，这种支 架由不锈钢制成的长管形网状结构，支架 安装于球囊上。必要时，将装有支架的球 囊送至病变部位，加压扩张球囊使支架留 在原位并支撑于血管壁上。
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术前准备： 2.术前用药
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术前准备： （1）阿司匹林300mg/d，术前2天开始服 用。
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术前准备： （2）抵克力得250mg，2次/d，术前2～4 天开始服用。
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冠状动脉非药物洗脱 支架植入术
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冠状动脉非药物洗脱支架植入术
科室：心胸外科 部位：胸部 麻醉：全麻
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概述：
经皮冠状动脉内成形术（PTCA）是治疗冠 心病的有效方法，但冠状动脉急性闭塞的 发生率约5%，术后6个月再狭窄率高达 25%～35%，严重影响其近期及远期疗效。 支架植入能使冠状动脉血流迅速恢复，心 电图恢复正常，临床症状迅速缓解，是介 入心脏病学的一个重要进展。在PTCA并发 夹层、急性闭塞
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手术禁忌：
预置人支架的血管直径小于3毫米；有长 期抗凝治疗的禁忌证；全身处于循环衰竭 状态；远端或迂曲的病变血管是接受支架 置人治疗的相对禁忌证，等等。
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术前准备： 1.向患者介绍目的、方法和注意事项，取 得患者的合作。做好术前各项检查。
并发症： （6）完全闭塞性病变。
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并发症： （7）前降支及回旋支病变。
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并发症： （8）复杂病变（C型）。
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并发症： （9）PTCA失败后植入支架，有研究统计 显示亚急性血栓形成发生率16.7%，显著 高于选择性支架术（2%）。
术后处理： ⑥术后3～4小时拔管，局部加压包扎。
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并发症：
1.急性及亚急性血栓形成 早期的临床研 究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋 糖酐、肝素等应用，急性及亚急性血栓形 成的发生率仍为3.5%～8.6%。急性血栓形 成发生在术后24小时以内，亚急性血栓形 成一般发生在安放支架后2～14天（平均6 天），可导致急性心肌梗死甚至死亡，需 要紧急血运
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术前准备：
⑥AVE支架美敦力公司的产品，由不锈钢 丝编成，形状像数个“Z”字连成的圈， 在X线下有一定的可视性，易于准确定位 和测量其界线。
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术前准备： ⑦Multi-Link支架，美国ACS公司生产， 1992年在动物内试验，1993年应用于临床， 由不锈钢空心钢管刻成。
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术后护理：
有无腹膜后 出血（左、右下腹部疼痛）、穿刺部位内 出血（如肿胀，变色，脉搏消失）、冠状 动脉破裂或穿孔（心包填塞症状）。有出 血并发症时，立即调整抗凝剂剂量并处 理。本组1例于术后4h出现心包填塞，考 虑冠状动脉穿孔，立即行心包引流术，术 后8天痊愈出院。
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并发症： 重建。亚急性血栓形成的易患因素包括：
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并发症： （1）急性冠脉综合征：斑块不稳定，血 小板被活化，局部凝血作用增强，易形成 血栓。
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并发症： （2）支架近端或/和远端存在残余夹层。
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注意事项： ②硝酸甘油：支架植入前及后冠脉内注入 硝酸甘油200μg，以减少冠脉痉挛。
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术后处理： ①阿司匹林300mg/d，15～30天后可减量 至100～150mg长期服用。
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术后处理： ②抵克力得250mg，2次/d，1～1.5个月。
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并发症： （3）造影显示冠脉内有血栓存在。
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并发症： （4）植入多个支架（＞3个）。
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并发症： （5）小血管（直径小于2.5mm）支架的植 入。
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手术步骤： （2）将到位的支架以10～12大气压充盈 球囊，迅速打开支架，加压时间6～10秒， 球囊减压后撤出。
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手术步骤： （3）重复冠脉造影，了解支架植入效果。
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注意事项： ①肝素10000IU经动脉鞘管注入，从而达 到全身肝素化，如手术时间长，应定时追 加肝素。
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术前准备：
送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并 靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩 张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧 贴于血管壁内壁上。
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术前准备： （2）球囊扩张支架（balloonexpandable stent）
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概述： 来冠状动脉支架植入术应用日趋广泛， 70%以上介入治疗的患者植入了支架。
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适应证：
通常以下情况是植入支架的指征：因血管 弹性回缩等原因造成的血管腔残余狭窄＞ 30%；严重的血管夹层，造影可见血管腔 内“白线”影分格状或血管腔错位；病灶 部位有血栓影或血管腔内膜不光滑，前向 血流缓慢，患者有持续心绞痛成心电图缺 血样改变，多次球囊扩张仍无改善者。现 已证实，支架植入术为PTCA术提供。
术前准备：
④Bestent支架是美国美敦力公司推出的 一种管状球囊扩张支架，1996年首先应用 于欧洲，1997年引入我国。早期上市的 Bestent为裸支架，其最大的不便是需术 者将支架捏紧于球囊上。目前上市的 Bestent为球囊预绑支架。
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术前准备： ⑤BARD XT支架由爱尔兰BARD公司推出， 1995年应用于临床。有裸支架和球囊预绑 载支架。
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手术步骤：
冠状动脉内支架通常是作为PTCA的保护性 治疗措施。因此，支架的植入一般包括 PTCA的操作和支架本身的植入过程。少数 情况下，也可直接植入支架。
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手术步骤：
（1）球囊预扩张，先用1.5～2.5mm球囊 扩张狭窄的病变，然后退出球囊，确保导 丝留在冠脉内，再沿导丝插入带支架的球 囊导管，并将其送至病变处，准确定位。