隆德理论

完整的血脑屏障
星状细胞与血管内皮细胞的相互作用
Fenstermacher JD. Volume regulation of the central nervous system. In: Staub NC, Taylor AE, eds. Edema. New york: Raven Press, 1984, pp. 383-404.
生物学反应而已。
颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡
• 重型颅脑创伤病人：
– 吗啡5-10 mg/hr iv. 72 hr
• GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001
– 吗啡1-2 mg/hr iv. 72 hr
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
（Pc - Ptissue）↑
经毛细血管流出的液体增多，脑水肿加重。
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流量
A1
A2
CPP 70 mm Hg
脑灌注压
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
C B A
脑血流量
A1
A2
CPP 70 mm Hg
脑灌注压
重型颅脑创伤的脑灌注压调整范围
– （Antistress + Low-dose thiopental）
– Low-calorie enteral nutrition（15-20 kcal/kg/day）
隆德概念的“捆绑”式治疗：
Midazolam 5-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv. + 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.
肌损伤的并发症。
• 儿茶酚胺的大量释放：
– 动物实验显示高颅压可导致血浆的肾上腺素含量呈2001000倍
的增加。 – 颅脑创伤可并发阵发性交感过度兴奋综合症：（propranolol普 萘洛尔 + gabapentin）治疗有效。
• 给予大剂量胰岛素并维持正常血糖的治疗：
– 大剂量胰岛素：
• 先给予静注75U（1.5 U/kg），继之以50U/h-1 （1 U/kg
• 问题2：
– 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予 吗啡、咪达唑仑/丙泊酚的药物治疗？
1例蛛网膜下腔出血的报告：
• Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009
– 52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤 破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。 – 入院后检查：HR 115 bpm, STІ, avL, V4-6 > 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高 （troponin-І 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。 – 急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管，呼吸机支持，FiO2 0.6。 – 严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。
以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。
△Vol
(ml/100g)
PC，Pout (mm Hg)
40
Q
(ml/min/100g)
.20 .15
7
MAP 115 mmHg
30 .10
6
PC Pout
5 4 3 2
20 .05 10 0.00 -0.05 0 0 10 20
△Vol
Q
1
Ptissue (mm Hg)
大剂量胰岛素的治疗效果
• 吗啡类药物
关于疼痛的概念
疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面：主
观感受和客观反应。 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是患者 根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃 避反射、交感兴奋。 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有
• B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006
吗啡减少创伤后应激紊乱
• 35%的“美国9. 11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。
• 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤）696人，其 中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只
ICP（Ptissue）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、大静 脉的压力（Pout）、以及跨毛细血管的液体交换量（Vol）的影响。
MAP↑
Pc↑
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
MAP↑
血肿清除、去骨瓣减压
Pc↑
Ptissue↓
（Pc - Ptissue）↑
MAP↑
脑血管的自动调节功能
A
脑血流量
Constant state
A1
A2
脑灌注压
脑血管自动调节功能的损伤
B A
脑血流量
A1
A2
脑灌注压
脑血管自动调节功能的损伤
脑血流量 C B A
A1
A2
脑灌注压
正常的脑容量：
• Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcsf
85% 5% 10%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
脑创伤后脑容量的调节
咪唑安定/丙泊酚的药物治疗？
• 问题1：
– 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（CPP）会加重创 伤性的脑水肿？
• 维持人类大脑的正常功能需要付出高昂的成本：
–人类大脑的重量只占体重的2%，而脑的供血量却占有 15%的心输出量。 –脑血流量必须处于Constant state，并且不满足于 Starling 定律。
Acta neurochirurgica等杂志。
“隆德概念”给予我们的启示
许汪斌 昆明医学院第一附属医院重症医学科
–主要内容提要：
• 1. 为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？
• 2. 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
Thiopental硫喷妥钠 + Dihydroergotamine 双氢麦角胺
隆德概念的治疗要点
• 2. 增加经毛细血管的水吸收：
a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hr b. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 40 g/L
Hb 12.5 g%
隆德概念的治疗要点
• 以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：
Hello !
个人简历
许汪斌，昆明医学院第一附属医院重症医学科主任，曾在瑞典隆德
大学医院神经科学中心从事临床脑代谢的研究工作，师从于诺贝尔
奖生理及医学评奖委员会主席Urban Ungerstedt 教授，有非常出色 的临床研究论文发表在Anestheslology, Intensive Care Medicine,
C B A
脑血流量
A1
A2
CPP 70 mm Hg CPP 5060 mm Hg
脑灌注压
隆德概念（Lund concept）
• 瑞典的隆德大学医院，针对于颅脑创伤提出了一种全 新的治疗概念，又称“隆德概念”：
– 以控制脑容量为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法 （Volume-targeted therapy of increased ICP）。
（ Pc - Ptissue）：跨毛细血管的静水压。
△Vol
(ml/100g)
PC (mm Hg)
50
Q
(ml/min/100g)
.20 .15
7
ICP 20 mmHg
Q
6 5 4 3
40
.10
PC
.05
30
0.00 -0.05 20 75 95
△Vol
2 1
115
PA (mm Hg)
体循环的血压( PA）对脑血流量（Q）、毛细血管静水压（Pc）、
SAH所导致的心、肺功能损伤
SAH在发病后48小时内血浆的去甲肾上腺素含量显著增加并持 续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。
• 儿茶酚胺的大量释放：
– 动物实验：
• 去除支配心脏的交感神经、或经α-β阻滞剂预处理后，动物
的心脏可免于SAH所导致的损伤。
– 临床研究：
• SAH发病后尽快给予α-β阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心
• 瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的 Grande PO.两位医生1990年共同创立的。
隆德概念的治疗要点
• 1. 控制脑容量：
a. 降低毛细血管的静水压。 b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢。 c. 直接降低脑血容量。
隆德概念的治疗要点
• 1a. 降低毛细血管的静水压：
脑血流减少、脑缺血。
脑创伤后脑容量的调节
ICP ↑
Vtotal = Vbrain + Vblood + Vcef + Vmass leision
脑组织受到挤压、脑疝的形成。
“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿 胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？
脑组织的血管床被包在一个密闭腔内的示意图：
Pc ：脑毛细血管的静水压。Ptissue：脑组织压力（ICP）。
1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告：
• “在过去的50年没有证据
表明重型颅脑创伤的死 亡率得到了控制！”
（ There is very little evidence
that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years! ）
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Mortality from severe head injury
重型颅脑创伤的死亡率
70 59 50
0 1 2 3 4
19832003年隆德治疗方案的成就
60 Mortality Good recovery 50
40
30
20
10
0 1983 1986 2003
有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接
受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。
– Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and
Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.

h-1）
持续静滴。
– 持续静滴（30% GS + K+）。
Boyer EW, Shannon M. Treatment of calcium-channel-blocker intoxication with insulin infusion. N Engl J Med 2001;344:1721-22.
隆德概念的治疗要点
• 1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢：
Midazolam (咪达唑仑） + Fentanyl （芬太尼） + Thiopental（硫喷妥钠） + （metoprolol 美托洛尔+ clonidine可乐定）
隆德概念的治疗要点
• 1c. 维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量：
降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压 维持脑的灌注压在50 mm Hg (metoprolol 美托洛尔+ clonidine可
乐定)
NORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the
lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.