医保人员医药费报销管理办法
医保报帐管理制度
医保报帐管理制度一、总则为了加强医疗保险的管理，提高医保报账效率和准确性，保障参保人员享受合理的医疗服务，制定本管理制度。
二、适用范围本管理制度适用于所有医保机构和参保人员。
三、报账流程1.参保人员就医后，医疗机构应当提供详细的诊疗报告和费用清单，参保人员携带医疗保险卡到医保机构报账。
2.医保机构对参保人员提供的医疗费用报销申请进行审核，确认费用是否符合医保政策规定。
3.审核通过的医疗费用将在一定的时间内直接支付给医疗机构，参保人员只需缴纳自己部分的费用。
4.医保机构应当定期对报账数据进行汇总统计和分析，及时发现问题并加以处理。
四、报账标准1.医保机构应当严格按照医保政策规定的标准进行报账，确保报账的准确性和合法性。
2.医保机构应当对不符合医保政策规定的医疗费用进行追查和处理，及时纠正错误。
3.医保机构应当将每一笔医疗费用的报账情况进行记录并备份，以备查验。
五、报账管理1.医保机构应当建立健全的报账管理体系，明确各个环节的责任和权限。
2.医保机构应当加强对医保人员的培训，提高他们的报账能力和水平。
3.医保机构应当建立健全的监督机制，对报账环节进行监督和检查，及时发现问题并加以处理。
4.医保机构应当建立健全的信息系统，实时监控医保数据，确保数据的准确性和安全性。
六、其他1.医保机构应当保护参保人员的隐私权，严格遵守相关法律法规和保密制度。
2.医保机构应当严格执行医保政策，不得擅自改变医保政策规定。
3.医保机构应当建立健全的投诉处理机制，及时处理参保人员的投诉和意见。
以上是医保报账管理制度的相关内容，希望广大医保机构和参保人员共同遵守，共同维护医疗保险制度的公平和公正。
最新农村医保报销规定
一、最新农村医保报销规定参合人员的门诊费用按以下规定办理报销：在合作医疗定点村卫生室和镇街道卫生院均按25%报销，门诊补偿总额每人每年最高报销150元。
二级(含)以上定点医疗机构的门诊医药费用不予报销。
参合人员报销医药费时，应持本人合作医疗证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联(门诊实行双处方制)。
参合人员要于次年度的一个月内办理完毕上年度的报销结算，未办理的视为自动放弃报销。
定点医疗机构未及时办理结算的，补偿费用由定点医疗机构承担。
2021年农村医保报销规定二、新农村合作医疗保险的住院报销规定（一）起付线一级定点医疗机构100元，起付线以下的医药费用不予报销。
二、三级定点医疗机构不设起付线。
（二）报销比例一级定点医疗机构住院不实行分段补偿，符合报销范围内的医药费补偿比例为65%。
二、三级定点医疗机构住院实行分段补偿，分为5000元以下(含5000元)、5000元以上至10000元(含10000元)和10000元以上三段(下同)。
符合报销范围内的医药费按以下比例报销：二级定点医疗机构5000元以下的部分按50%的比例报销，5000元至10000元的部分按55%的比例报销，10000元以上的部分按60%的比例报销。
三级定点医疗机构5000元以下的部分按35%的比例报销，5000元至10000元的部分按40%的比例报销，10000元以上的部分按照45%的比例报销。
一级定点医疗机构包括镇街道卫生院和区级专科医疗机构，二级定点医疗机构包括区级综合医院和市级专科医疗机构，三级定点医疗机构包括市级及市级以上综合医院、市级以上专科医疗机构。
（三）封顶线住院报销总额每人每年累计最高可报销40000元。
（四）携带材料住院人员报销医药费，不仅要持本人合作医疗证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联(门诊实行双处方制)，还要持住院清单、诊断证明、出院证明、身份审核证明、住院病历首页复印件等材料。
（五）特别规定尿毒症透析、癌症病人的放疗(化疗)、红癍狼疮、器官移植抗排异治疗的门诊费用按同级定点医疗机构住院报销比例报销，每结算报销一次计算一次起付线。
医疗保险门诊费用报销管理制度
医疗保险门诊费用报销管理制度
目的
本制度旨在规范医疗保险门诊费用报销的管理流程，确保公平、高效、便捷地处理门诊费用报销事宜。
适用范围
本制度适用于所有参加医疗保险的人员，包括个人参保和单位
参保。
报销标准
1. 统一门诊费用报销标准，包括医疗费用的限额、报销比例和
报销时间等。
2. 报销标准根据不同病种和医疗项目的特殊性，进行细分和调整。
报销流程
1. 就医后，患者将医疗费用凭证和门诊病历等相关材料交给医
疗保险管理机构。
2. 医疗保险管理机构负责审核所提交材料的真实性和合法性。
3. 审核通过后，医疗保险管理机构将相关费用报销至患者个人账户或单位账户。
4. 患者可通过线上或线下方式查询报销进度和金额。
报销申诉
1. 若患者对报销结果有异议，可以提出申诉。
2. 申诉时，患者需提供相关证据和信息进行说明。
3. 医疗保险管理机构将重新审查申诉材料，并尽快给出处理结果。
监督与管理
1. 建立医疗保险门诊费用报销管理的监督与管理机制，确保制度的有效实施。
2. 监督与管理机构应及时处理投诉、举报和违规行为，并给予相应的处理措施。
处罚措施
1. 对故意提供虚假材料或从事违规行为的个人或单位，将追究法律责任。
2. 对于医疗保险门诊费用报销制度的滥用和违规行为，将采取相应的处罚措施，并追回已报销的费用。
其他条款
1. 本制度的解释权归医疗保险管理机构所有。
2. 本制度自发布之日起生效。
以上为医疗保险门诊费用报销管理制度的主要内容，欢迎各方提出宝贵意见和建议。
医药费管理规定办法
医药费管理规定办法第一章总则为了规范医疗保险支付和报销，保障参保人的合法权益，加强医药费的管理，根据国家有关法律法规制定本规定。
第二章医疗保险基金管理第一节医疗保险基金来源医疗保险基金来源包括以下几方面：1.个人医疗保险账户；2.单位医疗保险账户；3.财政补助；4.社会捐赠。
第二节医疗保险基金使用医疗保险基金的使用原则是合法、公平、有效、安全、节约，具体包括以下方面：1.支付医疗机构的医疗服务费用；2.报销参保人的医药费用；3.建设医保信息系统和基础建设。
第三节医疗保险基金监管医疗保险基金的监管应遵循以下原则：1.公开透明；2.依法监管；3.功能相对独立，专项管理。
第三章医药费报销管理第一节医药费报销流程医药费报销流程分为以下几步骤：1.取得医保卡和医疗保险证，并在就诊时出示；2.医院开立发票和处方单；3.参保人持发票和处方单到社区医院进行审核；4.社区医院审核通过后，将资料上交到当地医保局。
第二节医药费报销审核医药费报销的审核应遵循以下原则：1.报销申请必须详实准确，附有发票和处方单等必要资料；2.对于疑难病例，医保部门可以委托专家进行鉴定；3.审批过程中应公正审慎，确保申请符合规定。
第四章医药费支付管理第一节医药费支付范围医药费支付范围包括以下方面：1.参保人在规定医疗机构内进行医疗服务所需支付的医疗费用；2.参保人在规定药店购买符合规定的药品所需支付的费用。
第二节医药费支付方式医药费支付方式分为以下几种：1.个人费用预付；2.医保中央和地方资金统一支付；3.医保中心和定点医疗机构联网直接结算；4.医药费先自付再报销。
第三节医药费支付审核医药费支付审核应遵循以下原则：1.支付申请必须详实准确，附有相关证明材料；2.对于疑难问题，审核部门可以再次核实或委托专家鉴定。
第五章医药费管理违规处理第一节违规行为种类医药费管理违规行为包括以下几种：1.虚假报销；2.重复报销；3.谎报病情，虚构药物需求；4.物品圈套、贿赂等利益输送；5.销售伪劣药品，违规换药，少放药。
医疗报销管理制度大病医保报销与定点医院的管理规定
医疗报销管理制度大病医保报销与定点医院的管理规定随着社会的发展和人们生活水平的提高，医疗保障制度日益完善。
其中，医疗报销管理制度扮演着重要的角色。
在医保体系中，大病医保报销和定点医院的管理具有特殊的地位和意义。
本文将围绕医疗报销管理制度、大病医保报销和定点医院的管理规定展开讨论。
一、医疗报销管理制度医疗报销管理制度是指国家为保障人民群众的基本医疗需求，制定的一系列管理规定和政策。
其目的是保障人民的健康权益，提供及时有效的医疗救治。
医疗报销管理制度通常包括医保目录、报销比例、报销限额等方面的内容。
通过规范医疗报销管理，可以实现医保资源的合理分配，提高医疗服务的质量和效率。
二、大病医保报销大病医保报销是指对于罹患严重疾病的患者，国家在医疗保障制度中提供的特殊报销政策。
大病医保报销的范围通常包括癌症、心脏病、肝病等严重疾病。
根据国家政策规定，大病医保报销通常可以覆盖高额的医疗费用，并且报销比例也相对较高。
大病医保报销的实施，有效地保障了患者的医疗需求，减轻了患者和家庭的经济负担。
三、定点医院的管理规定定点医院是指经过政府批准，成为医疗保险机构指定的合作医院。
定点医院的管理规定主要包括合作医院的选择、合同管理、服务质量要求等方面的内容。
首先，医保机构会根据一定的条件和标准选择合作医院，确保患者可以获得高质量的医疗服务。
其次，医保机构与定点医院之间会签订合同，明确双方的权责和医疗服务的具体安排。
最后，定点医院需要严格遵守服务质量要求，提供规范、安全、高效的医疗服务。
四、医疗报销管理制度下大病医保报销与定点医院的关系在医疗报销管理制度下，大病医保报销与定点医院有着密切的关系。
首先，定点医院是大病医保报销的实施主体，患者只有在定点医院就诊才能享受大病医保报销。
其次，定点医院对于患者的就诊质量和服务水平具有直接的影响。
定点医院提供的医疗服务质量好，患者在就诊过程中的体验也会更好。
因此，医保机构需要加强对定点医院的管理，确保定点医院的服务质量达到标准。
基本医疗保险医药费报销流程
基本医疗保险医药费报销流程基本医疗保险医药费报销流程详细说明一、概述基本医疗保险医药费报销是指参保人员在享受基本医疗保险待遇后，按照规定程序向医保机构申请医药费用的报销。
本文档将详细说明该报销流程的各个环节和步骤，以便参保人员正确操作和顺利完成报销手续。
二、报销申请准备⒈参保人员需携带联系、医保卡等有效证件。
⒉准备相关医疗费用发票、处方单、医疗记录等医疗费用相关文件。
⒊准备相关个人基本信息，如户口本、居住证等。
三、医疗事前审批⒈根据医保政策规定，部分特殊医疗项目需要提前申请批准，参保人员应在就诊前到医保机构进行事前审批。
⒉参保人员需准备相关证明材料，并填写相应的申请表格。
⒊医保机构将在规定时限内审核申请，审批结果将及时告知参保人员。
四、门诊医疗费用报销⒈就医后，参保人员携带相关医疗费用凭证到医保机构窗口办理报销手续。
⒉医保机构将审核费用凭证的真实性，并核对医保卡和联系件的一致性。
⒊医保机构将根据医保政策规定，按照一定比例报销符合规定的医疗费用。
⒋参保人员可选择在医保机构指定的银行或邮局办理报销款领取手续。
五、住院医疗费用报销⒈住院治疗结束后，参保人员携带相关医疗费用凭证和医院出具的费用清单到医保机构窗口办理报销手续。
⒉医保机构将审核费用凭证的真实性，并核对医保卡和联系件的一致性。
⒊医保机构将根据医保政策规定，按照一定比例报销符合规定的医疗费用。
⒋医保机构根据住院病案首页和医院费用清单，结算符合规定的医疗费用，并将差额退还给参保人员或直接支付给医院。
附件：参保人员需提交的医疗费用凭证、医疗记录、审批申请表格等相关文件。
法律名词及注释：⒈基本医疗保险：由国家为城乡居民和城镇职工等提供的最基本医疗保障制度。
⒉参保人员：符合基本医疗保险参保条件的个人。
⒊医保机构：负责管理和执行基本医疗保险的部门或指定的医疗保险代理机构。
⒋医保卡：参保人员用于就医费用结算和报销的专用卡片。
⒌费用凭证：医疗费用的相关票据或收据，如医药费发票、住院费用清单等。
基本医疗保险医药费报销流程
基本医疗保险医药费报销流程基本医疗保险医药费报销流程一、概述基本医疗保险医药费报销流程是指参保人员因患病或受伤，购买药品进行治疗后，按照规定程序向基本医疗保险进行费用报销的一项操作。
该流程旨在确保参保人员能够及时、便捷地获得医药费的报销。
二、报销流程1、就诊参保人员首先需就近选择指定医院进行就诊，并按照医生的要求进行检查和治疗。
2、购药根据医生开具的处方，参保人员可前往指定的医院药房或合作药店购买所需的药品。
3、保险报销（1）提交报销申请参保人员需将医药费的相关凭证（包括处方、药品购买发票等）和个人基本医疗保险卡等材料，通过线上或线下方式提交给基本医疗保险部门。
（2）材料审核基本医疗保险部门将对提交的报销申请材料进行审核，确保材料的真实有效性。
（3）费用结算在审核通过后，基本医疗保险部门会将报销金额转入参保人员指定的银行账户或直接向参保人员发放报销款项。
4、相关事项说明（1）自付额基本医疗保险报销范围内的医药费中，参保人员需承担一定比例的自付额，具体比例根据参保人员的缴费档次和规定进行调整。
（2）限定药品某些特殊药品可能会受到限制，需通过特殊审批才能纳入医保报销范围。
参保人员购买此类药品前，应咨询基本医疗保险部门或相关医疗机构进行确认。
（3）有效期限参保人员需在规定的时间内提交医药费报销申请，逾期未申请报销的费用将无法获得补偿。
附件:1、个人基本医疗保险卡2、基本医疗保险费用报销申请表法律名词及注释:1、基本医疗保险：一种社会保险制度，旨在保障参保人员在患病时能够获得基本的医疗保障，并提供一定比例的医疗费用报销。
2、医药费报销：指参保人员按照规定程序和要求，将医疗费用的费用凭证提交给基本医疗保险部门，并获得一定比例的费用补偿。
3、自付额：在医药费报销过程中，参保人员需要承担的一部分费用，剩余部分由基本医疗保险进行报销。
4、限定药品：指在医保范围内，某些特殊药品需要经过严格审批才能纳入报销范围。
医保怎么报销 医保报销是怎么报销的
医保怎么报销医保报销是怎么报销的医疗保险报销流程是怎样的？一、医疗保险报销时需携带哪些资料？1、身世分量证或社会保障卡的原件；2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7、如果是代人办理则需要提供代办人身世分量证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。
申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
二、医疗保险如何报销？1、入院或出院时都须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。
住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。
未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。
因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
2、参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3、参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4、在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
医保怎么报销有哪些报销规则
医保怎么报销有哪些报销规则医保报销是指参保人员在医疗服务过程中的费用支出可以通过医保机构进行一定比例的报销。
不同的医保制度和政策会有不同的报销规则，下面将介绍一般医保报销的相关规则。
一、医保报销的基本流程：1.就医：当参保人员生病或需要看病时，首先需要到医疗机构进行诊断和治疗。
2.缴费：患者在就医过程中先自行支付部分费用（如挂号费、药费等），同时凭借个人医保卡进行刷卡。
3.医保结算：医疗机构将患者的就医记录和费用的明细报给医保机构，医保机构根据规定进行费用审核和报销。
4.报销：医保机构核定符合条件的费用，并进行报销，将报销款项打入患者的银行账户。
二、医保报销规则的主要内容：1.报销比例：医保报销的比例是指医保机构根据规定报销患者的就医费用的比例，一般根据不同类型的费用和医疗机构等因素进行评定。
2.报销范围：医保报销的范围是指哪些费用可以被纳入医保报销，一般包括挂号费、门诊费、住院费、检查费、药费等。
不同的医保制度会有不同的报销范围。
3.报销限额：医保报销的限额是指医保机构对于一次就医可报销费用的上限，超过限额的费用患者需要自行承担。
4.医保支付顺序：医保支付顺序是指患者需要支付的费用先由个人承担，医保机构再根据规定进行报销。
5.报销时间：医保机构一般有规定的时间周期进行报销，具体时间视医保机构和地区而定，报销时间可能是每月、每季度或者每年。
1.报销比例通常是根据医疗项目分类确定的，例如，住院费用报销比例可能较高，而药品费用报销比例相对较低。
2.医保报销通常有限额和自付部分，超出限额部分的费用需要患者自行承担。
3.医保机构通常对于药品费用会进行额外的限制和管理，例如，只报销特定的药品、药品费用限额等。
4.对于一些特殊疾病或大型手术治疗，医保机构可能会有更高的报销比例和额外的报销政策。
5.医保报销通常需要提供相关的医疗费用发票、医生处方等相关证明文件，以便医保机构进行核查和审核。
总之，医保报销是通过医保机构对参保人员的就医费用进行审核和报销，报销规则包括报销比例、报销范围、报销限额、医保支付顺序等，具体规则会根据不同的医保制度和政策而有所差异。
医疗保障刷卡报销管理制度
医疗保障刷卡报销管理制度
目标
本文旨在规范医疗保障刷卡报销的管理制度，确保报销流程的顺利进行，提高效率，保障参保人员合法权益。
适用范围
本管理制度适用于所有参保人员和具备医疗保障刷卡报销资格的机构。
刷卡报销流程
1. 参保人员就诊后，在医疗机构前台刷卡报销。
2. 医疗机构确认刷卡信息，并进行病历、处方等相关资料的录入。
3. 医疗机构将刷卡记录和相关资料上传至医保平台。
4. 医保平台审核刷卡记录和相关资料，并进行资金结算。
5. 医疗机构收到医保平台的资金结算后，将相关款项转至参保人员账户。
申请与审核要求
1. 参保人员在就诊前需办理医疗保障刷卡报销资格认证，并在
认证有效期内进行刷卡报销。
2. 参保人员需提供有效身份证明和相关医疗费用证明材料。
3. 医疗机构应配合医保平台对刷卡记录和相关资料的审核工作，并确保录入的资料真实准确。
权益保障
1. 参保人员享有合法权益，医疗机构和医保平台不得以任何理
由拒绝正当合理的刷卡报销申请。
2. 如参保人员的刷卡报销申请被拒绝，参保人员有权向医保机
构提出申诉，并要求重新审核。
违规处理
1. 如医疗机构和医保平台在刷卡报销过程中存在违规行为，如
虚假报销、骗取报销款项等，将按照相关法规进行处理。
2. 参保人员如存在违规行为，如虚假刷卡、重复报销等，将被
取消刷卡报销资格，并可能面临法律责任。
附则
1. 本制度自发布之日起生效，并废止之前的相关管理制度。
2. 本制度解释权归医保机构所有。
以上为医疗保障刷卡报销管理制度的简要内容，详情请参阅正式文件。
医药费报销规定办法
医药费报销规定办法背景每年，随着人们生活水平的提高，医药费用也逐渐成为人们关注的热点话题之一。
同时，各种医药保险、医疗补贴等政策也层出不穷。
在企业内部，如何合理安排和管理员工的医疗保险、医药费用也成为重要的任务之一。
规定内容为此，我们特制定以下医药费报销规定办法：一、医药费报销范围1.疾病治疗期间、康复阶段以及慢性病治疗期间所需的医疗药品费用。
2.出差、外派等工作需要所产生的药品费用。
3.包括门诊、住院、急诊、药店购药等各类医疗费用。
二、医药费报销的限额1.对于普通职工，每个人每月的报销限额为300元。
如果当月报销的医药费用超过了300元，则只能在下一个月再进行报销。
如果某一月没有进行报销，则不能累积到下一个月。
2.对于管理人员、技术人员等职务较高的员工，其医药费报销限额可以进行适当提高。
提高的标准需要经过部门领导同意，并报公司财务部门审核通过后方可执行。
三、医药费报销的流程1.员工需在购药时保留好发票、处方笺或购药明细单，同时填写好医药费报销申请表。
2.员工在每月月底前将医药费报销申请表交给部门负责人进行审核。
3.部门负责人审核无误后将报销申请表交给财务部门进行核算，核算完成后将费用直接打入员工的个人账户中，或将费用以支票、转账等方式支付给员工。
4.对于一年内未使用完的医药费报销限额，将不予累积或延期使用。
四、医药费的特殊处理规定1.对于由工作产生的职业病、意外伤害等医药费用，规定的报销限额不适用。
2.对于确诊为疾病的患者，在医生的建议下，可以进行特殊审批并进行适当的提高医药费报销限额。
结束语以上是我们企业的医药费报销规定办法。
我们希望各位员工在使用医疗保险、申请医药费报销时，严格遵守这些规定，并自觉保护企业与员工的合法权益。
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法
南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）各区（县）劳动保障局、各有关单位：为了进一步规范基本医疗保险医疗费用零星报销管理，提高经办服务质量和效率，现将《南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
二OO六年七月二十五日南京市城镇职工基本医疗保险医疗费零星报销管理办法（试行）为进一步加强零星报销管理服务工作，规范工作流程，提高工作效率，根据《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（宁政发［2022］259号）等文件精神，结合工作实际，制定本办法。
第一条参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”），符合下列情况之一发生的医疗费，可办理零星报销：（一）长期驻外人员在异地本人定点的医疗机构发生的住院、门诊特定项目（以下简称“门特”）、门诊慢性病（以下简称“门慢”）医疗费；（二）办理相关手续后转外地指定医疗机构就医发生的住院医疗费；（三）外出期间因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡），且按规定办理外地就诊登记手续发生的住院（含门诊抢救）医疗费(本文所称“抢救”均按《江苏省急危重症诊断标准》执行)；（四）本地因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的，在门诊发生的抢救医疗费（已享受“门慢”、“门特”待遇的除外）；（五）用人单位和职工自中断或未足额缴费之月起三个月内补足欠款及滞纳金的，欠款期间发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费(不含灵活就业人员)；（六）因未办理退休(职)确认、退休人员领取养老金资格认证等原因中止医疗保险待遇，经确认或资格认证符合条件的，待遇中止期间所发生的住院、“门特”、“门慢”，及因急症在门诊抢救后即转住院（或死亡）的相关医疗费；（七）住院期间确诊病种为“门特”范围的，个人负担的住院起付标准，或通过门诊检查确诊所患病种为“门特”范围的，个人负担的门诊检查确诊费；（八）经相关职能部门鉴定或核实，不属于工伤保险或生育保险基金支付范围，属于医疗保险基金支付范围的抢救、住院医疗费。
医保报销与费用核算管理制度
医保报销与费用核算管理制度第一章总则第一条为了规范医院的医保报销与费用核算管理工作，保障患者医疗费用的合理报销以及医院经济利益的保障，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院内全部科室、医生及其相关工作人员。
全部科室、医生及其相关工作人员必需遵守本制度的规定。
第三条医保报销与费用核算管理应遵守国家法律法规、医保政策和相关部门的规定。
第二章医保报销管理第四条医院确保医保报销的准确性和及时性，减轻患者的经济负担，提高医疗服务质量。
第五条患者报销办理流程： 1. 患者就诊后，医生在医疗记录中认真填写病例信息和费用明细。
2. 医生将填写完整的病例信息和费用明细交给医保管理部门。
3. 医保管理部门核对患者信息和费用明细的合规性，遵守医保政策规定的各项要求。
4. 经核对合规的患者信息和费用明细，医保管理部门向医保部门提交报销申请。
5. 医保部门受理报销申请，依照医保政策规定的工作流程进行审核。
6. 审核通过后，医保部门向医院发放医保报销款项。
7. 医院收到医保报销款项后，将款项按对应的患者进行核算和记录。
第六条医生在费用核算和报销过程中应遵从以下原则： 1. 依照医疗服务项目和项目等级标准进行收费，确保收费的合理性和准确性。
2. 不得以虚假、夸大等手段提高医疗费用，不得有意选择高价医疗耗材。
3. 不得以销售医疗器械、耗材等方式牟取利益，严禁非法收取回扣。
第七条医保管理部门应加强与医院内各科室的沟通与合作，共同落实医保报销管理工作。
医保管理部门应定期检审核对医院医保报销和费用核算的情况，及时发现问题并进行整改。
第三章费用核算管理第八条医院应建立健全费用核算管理制度，确保费用核算的准确性和合规性。
第九条医院应订立费用核算的标准和方法，确保医疗服务项目的收费与实际供应的服务相符。
第十条对于医疗器械、耗材等物资的采购和使用，医院应建立健全的管理制度，保证使用的合理性和真实性。
第十一条医院应对各科室进行定期审核和检查，确保费用的正确核算和记录。
报销医药费用管理规定
报销医药费用管理规定第一章总则第一条目的和依据1.为规范医院内部医药费用报销管理，保障医务人员权益，提高医疗服务效率，特订立此《报销医药费用管理规定》（以下简称“本规定”）。
2.本规定依据《中华人民共和国卫生计生委关于进一步加强医疗费用管理的通知》等相关法律法规。
第二条适用范围1.本规定适用于本医院内全部医务人员的医药费用报销管理。
2.医务人员包含医生、护士、技师等。
第三条报销条件1.医务人员必需凭有效证件和费用明细单，通过指定报销程序提交申请。
2.报销的医药费用必需符合国家规定的医保范围和费用标准。
第二章报销流程第四条报销申请1.医务人员需在开具药品或医疗服务后的一周内，填写医药费用报销申请表，内容包含个人基本信息、费用明细、开具人签字等，并附上有效的费用发票或明细单。
2.报销申请表需经本人与开具人签字确认后方可提交。
第五条报销审批1.提交申请后，医院将在收到申请后的三个工作日内进行初步审核。
2.初步审核包含核对申请表上的信息与供应的费用明细是否全都、费用是否符合医保规定等。
第六条审批结果通知1.医院将在初步审核结束后的五个工作日内通知医务人员审核结果。
2.审核结果以书面形式或电子邮件形式发送给医务人员，内容包含报销金额、原因（假如发生报销申请被拒绝的情况）等。
第七条报销发放1.审批通过的医务人员，医院将在审核结果通知后的十个工作日内，将报销金额打入医务人员指定的银行账户。
2.报销发放可通过银行转账、支票等形式进行，依据医务人员的需求和医院相关规定执行。
第三章违规处理第八条违规情况1.医务人员在报销申请中供应虚假信息或伪造费用发票、明细单等行为，属于违规情况。
2.医务人员违反国家相关医保规定进行欠妥报销行为，属于违规情况。
第九条处理措施1.对于违规行为，医务人员将被取消报销医药费用的资格。
2.对于恶意虚假报销行为，医务人员将受到纪律处分，并移交相关部门进行调查处理。
第四章监督与管理第十条监督机构1.本医院将设立特地的医药费用报销管理小组，负责对医务人员的报销申请进行审核与管理。
医保费用报销制度
医保费用报销制度一、背景和目的医保费用报销制度是为了规范医院医保报销工作，保障患者权益，提高医疗服务质量而设立的。
本制度旨在明确医保报销的相关规定和流程，确保报销工作的公平、公正、公开。
二、适用范围本制度适用于本医院全部就诊的医保参保人员。
三、费用报销流程1.患者收到医疗服务后，须自行支出全部费用。
2.患者持医保卡和医疗费用发票，向本医院的费用结算窗口提交报销申请。
3.费用结算窗口将核实患者医保信息和医疗费用发票的真实性。
4.经核实无误后，费用结算窗口将医保费用报销信息录入系统，并打印报销凭证。
5.患者持报销凭证到医保部门进行审核。
医保部门将核实患者医保信息和报销凭证的真实性。
6.经审核无误后，医保部门将报销款项汇入患者指定的银行账户。
7.医保部门将报销信息及时反馈给本医院费用结算窗口，以便核对和记录。
四、费用报销标准与规定1.医保费用报销以国家规定的医保目录和报销比例为准。
2.患者享受医保费用报销的条件是：–患者持有有效的医保卡；–就诊医生是医保定点医院的员工或合作医生；–就诊的医疗项目在医保目录内。
3.非医保目录内的项目和超出医保报销范围的费用，患者须自行承当。
4.医疗费用发票必需真实、准确、完整，并符合国家税务局的相关规定，否则将无法进行报销。
5.医保费用报销的时间限制为就诊后的90个自然日内。
逾期未申请报销的费用将无法享受医保报销。
五、费用报销的申诉与复议1.假如患者对报销结果有异议，可以向医保部门提出申诉。
2.医保部门将组织专业人员对申诉事项进行复核和重新审查，并将结果及时通知患者。
3.如患者对医保部门的复核结果仍有异议，可以向上级医保行政部门提出复议申请。
4.上级医保行政部门将组织专家进行复议，并将结果及时通知患者，其结果为最终决议。
六、责任和惩罚1.医院费用结算窗口负责核实医保信息和医疗费用发票的真实性，如存在违规操作，将受到相应惩罚。
2.医院医保部门负责审核报销申请，并及时进行报销，如存在违规操作，将受到相应惩罚。
医院医保报销管理制度
第一章总则第一条为规范医院医保报销管理工作，确保医保基金合理使用，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院全体医保患者及医保管理人员。
第三条医院医保报销管理工作应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合规、高效原则；（三）参保人员利益优先原则。
第二章报销范围第四条医保报销范围包括：（一）基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准内的费用；（二）经医保管理部门批准的特殊治疗、检查、药品费用；（三）医保管理部门规定的其他费用。
第五条以下费用不予报销：（一）非医保定点医疗机构发生的费用；（二）违反医保政策规定的费用；（三）因个人原因造成的损失或损害；（四）其他不符合医保报销规定的费用。
第三章报销流程第六条医保患者就诊时，需出示医保卡、身份证等相关证件。
第七条医保患者住院期间，医院应严格执行医保政策，对符合报销条件的费用，及时结算。
第八条医保患者出院后，需将以下材料提交至医保管理部门：（一）医保卡、身份证、住院证、出院证等原件及复印件；（二）住院费用清单、费用结算单等原件及复印件；（三）医保管理部门要求的其他材料。
第九条医保管理部门收到报销材料后，应及时审核，对符合报销条件的费用，按规定予以报销。
第十条医保患者对报销结果有异议的，可向医保管理部门申请复核。
第四章管理与监督第十一条医院设立医保管理部门，负责医保报销管理工作。
第十二条医保管理部门应严格执行医保政策，加强医保基金管理，确保医保基金合理使用。
第十三条医院应定期对医保报销工作进行自查，发现问题及时整改。
第十四条医院应接受医保管理部门的监督检查，配合其开展工作。
第五章法律责任第十五条医院及医保管理人员违反本制度，造成医保基金损失的，依法承担相应法律责任。
第十六条医保患者骗取医保基金，依法承担相应法律责任。
第六章附则第十七条本制度由医院医保管理部门负责解释。
子女医药费报销规定办法
审批结果通知
审批结果将以书面形式通 知申请人，包括批准报销 的金额、支付方式等。
报销支付
支付方式
经批准的医药费报销金额将通过 银行转账或现金支付方式支付给
申请人。
支付时限
相关部门将在规定的时间内完成报 销支付，申请人可查询支付进度。
报销凭证保存
申请人需妥善保管医药费报销的相 关凭证，以备后续查询或核对。
结算标准
按照就医地的医保目录和支付标准进行结算，执行参保地的起付线、支付比例和最高支付 限额等政策。异地就医报销流程01源自020304
报销申请
异地就医人员需在规定时间内 向参保地经办机构提出报销申 请，并提交相关票据和资料。
审核受理
经办机构对申请材料进行审核 ，符合规定的予以受理。
费用核算
经办机构按照医保政策对医疗 费用进行核算，确定报销金额
患者需经特殊疾病认定，且所用药物在医保目录 内并符合特殊用药规定。
申请流程
患者向定点医疗机构提出申请，填写特殊用药申 请表，并提交相关证明材料。
审核与批准
定点医疗机构对患者申请进行审核，符合条件的 报医保经办机构批准。
特殊疾病与用药报销
报销比例
01
特殊疾病和特殊用药的报销比例根据当地医保政策而定，一般
速准确地为公众提供帮助。
02
个性化指导
针对特殊情况或复杂问题，提供个性化的指导和解决方案，确保每位申
请者都能得到满意的答复和帮助。
03
申请流程指导
为申请者提供详细的申请流程指导，包括申请条件、申请材料、申请步
骤等，确保申请者能够顺利完成申请过程。
THANKS.
建立投诉举报渠道
为便于公众对违规行为进行举报，应建立畅通的投诉举报渠道，并对 举报人给予必要的保护。
医疗保险报销与理赔管理制度
医疗保险报销与理赔管理制度为了规范医疗保险报销与理赔工作，保障患者的合法权益，提高医院的管理水平和服务质量，订立以下医疗保险报销与理赔管理制度。
一、总则本制度旨在明确医院医疗保险报销与理赔的流程和要求，确保患者享有合理、合法及时的医疗保险报销与理赔。
二、报销范围1.医疗保险报销范围包含医疗费、住院费、手术费、药品费、病愈费、诊断费等。
具体费用依照国家医疗保险目录执行。
2.医疗保险报销原则上仅限于在本医院就诊的费用，并需供应完整有效的发票和相关医疗证明料子。
三、报销申请流程1.患者就诊后，须在24小时内向医院财务部门提交医疗保险报销申请，供应有效的个人身份证件、医保卡、发票及病历等相关料子。
2.财务部门接收申请后，对申请人供应的料子进行核实和审核，确保申请料子的真实性和完整性。
3.审核通过后，财务部门将申请料子转交给医院医保管理部门进行审批。
医保管理部门应在3个工作日内完成审批，并将结果反馈给财务部门。
4.财务部门收到医保管理部门的审批结果后，及时将报销金额转入申请人的个人账户。
四、理赔申请流程1.医院单位向医保中心报送医疗费用信息，同时，将病历、医嘱等相关料子归档并妥当保管。
2.医院单位应依照医保中心的要求及时报送理赔申请料子，包含发票、费用明细等相关料子。
3.医保中心收到理赔申请料子后，将进行初步审核。
如有问题，则需及时与医院单位进行沟通，并要求增补或修改相关料子。
4.经过初步审核无误后，医保中心将理赔案件分发至相关的理赔人员进行处理。
理赔人员应细致认真地核实每一个理赔项目，并依照相关规定进行理赔计算。
5.理赔人员审核完毕后，将理赔金额进行统计，并依照医保中心的要求完成理赔报告。
6.医保中心将理赔报告提交给财务部门，财务部门将依照医保中心的报告进行相关财务处理，包含报销款项的支出等事宜。
五、医院责任1.医院应建立健全医疗保险管理制度，保障医疗保险报销与理赔工作的规范运行。
2.医院应供应在线咨询和服务平台，方便患者查询医疗保险报销和理赔进度，并及时回答患者的咨询与投诉。
医保报销与理赔管理制度
医保报销与理赔管理制度一、总则1.1 规章目的本制度的订立旨在规范医院医保报销与理赔工作，加强医疗费用的管理和掌控，确保医保资金的合理使用，并提高患者的报销效率和满意度。
1.2 适用范围本制度适用于医院全部涉及医保报销与理赔工作的科室、医生、患者及相关人员。
1.3 相关法律依据医院的医保报销与理赔工作必需依据国家有关医保政策法规的规定进行。
二、医保报销管理2.1 医保报销资格1.患者需供应有效的医疗保险证明，包含医保卡、社保号码等。
对没有医保资格或无有效证明的患者，不得进行医保报销。
2.被保险人在就诊前应确保其医保有效期内，不得报销已过期的医疗费用。
2.2 报销料子准备1.患者在就诊前应自动索取诊断明细单、病历记录以及其他医疗费用相关料子。
2.医生应按规定在诊断明细单上认真记录病情、重要治疗措施、药物使用等信息。
3.医生开具的处方药品必需符合国家医保目录的规定。
2.3 报销申请流程1.患者在就诊后，将诊断明细单、病历记录等相关料子交给医保窗口。
2.医保窗口负责审核患者提交的医疗费用报销料子，确保其完整、准确、合规。
3.审核通过后，医保窗口将相关报销信息录入系统，并告知患者报销金额和估计到款时间。
2.4 报销审批与支出1.依据国家医保政策与规定，医保部门对报销申请进行审核，并辅以抽查。
对于存在弄虚作假、虚报费用等行为的，将取消其报销资格并依法追究责任。
2.经过审核的报销申请，医保部门将布置相应的款项支出给医院或患者，按规定时间布置资金结算。
三、理赔管理3.1 理赔申请条件1.患者应供应有效的理赔申请料子，包含理赔申请书、诊断明细单、病历记录、检查检验结果等。
2.医生应供应符合诊断和治疗实际的完整、准确的医疗记录。
3.2 理赔申请流程1.患者在治疗结束后，将理赔申请料子交给医院财务部门。
2.医院财务部门负责审核理赔申请料子，确保其合规、完整、准确。
3.审核通过后，财务部门将理赔申请料子提交给医保部门。
医保报销医药费流程
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- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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医保人员医药费报销管理办法
(试行)
（科协学服综字﹝2009﹞9号）
为进一步健全和完善中心医药费管理制度，加强在编医保人员医药费报销管理，根据国家及北京市医疗保险有关规定，结合本单位实际情况，制定本办法。
一、就医范围
1．门诊：参保人员持有条形码的《北京市医疗保险手册》（以下统称《手册》）到本人选定的医疗机构、北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医（以上简称北京市四类定点医疗机构）。
2．急诊：因急症不能到北京市四类定点医疗机构就医时,可到就近定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构；因公外出或探亲（直系亲属）休假期间，在京外突发疾病不能回京治疗的,可在当地一家县级（含）以上定点医疗机构就医，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。
3．住院：持《手册》到北京市四类定点医疗机构住院。
4．定点药店外购药：到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定点医疗机构开具的医疗保险处方，并经该医疗机构医保办公室盖“北京市基本医疗保险处方外配专用章”。
二、医疗费用报销
1．报销范围
(1)参保人员在定点医疗机构发生的、符合北京市基本医疗保险
基金支付范围的医疗费用：
①普通门诊费用，急诊或急诊抢救留观未收入院的医疗费用，急诊抢救留观并收住入院治疗的及其住院前留观7日内（含入院当天急诊）的医疗费用（在出院30天后申报），急诊抢救留观死亡的及其死亡前留观7日内的医疗费用、普通住院医疗费用；
②因公外出或探亲休假期间，急诊、急诊留观、急诊住院的医疗费用；
③异地安置的医疗费用；
④定点药店购药品费用。
(2)未参加生育保险的参保人员按照北京市《计划生育条例》规定实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。
(3)参加医疗保险的职工，由医保中心报销后，依据医保中心核定的未报销部分由本单位按公费规定予以报销的医疗费用。
2．报销须提交材料
参保人员将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交人事处办理报销。
(1)门（急）诊：
①收据原件（须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）；
②医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章”）；
③药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）；
④急诊诊断证明或留观证明（诊断与就医时病情一致、限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具）。
(2)普通住院：
①出院收据原件（必须使用计算机打印）；
②住院费用清单。
(3)异地就医、急诊留观（入院前7天）：
①收据原件（必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章”）；
②住院费用结算单（急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方）；
③药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用细）；
④出院诊断证明；
⑤留观证明或死亡证明复印件（急诊留观提供）；
⑥《手册》。
3．报销流程
(1)每月20—30日参保人员凭医保报销单据到人事处报销，签收并领取单位全额垫付现金款，退休人员不受报销时间限制；本年度发生的医疗费用按照北京市医保有关规定必须在次年1月10日前申报，过期不予报销。
(2)人事处将单据收集后，到医保中心申报。
(3)医保中心审核数据后，通过社保中心财务将报销的费用拨付。
在职人员和异地安置人员报销的费用由银行划拨到科技导报社账户，退休人员报销的费用直接划拨到北京银行个人医保存折上。
(4)人事处根据医保中心“分割单”扣回先行垫付应自付部分费用。
(5)参保人员持《手册》到北京市四类定点医疗机构住院，医疗费用与医院直接结算，出院后将医院出据的“分割单”交人事处审核，按照本单位公费医疗标准报销。
三、注意事项
1．参保人员必须持《手册》到北京市四类定点医疗机构就医，
住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，应与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷。
2．参保人员因病情转院，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准；社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊，在24小时内到转入的医院入住的，可按转入院办理，住院周期可连续计算。
3．未参加生育保险的参保女职工在围产期和分娩期间发生的医疗费用按本单位公费规定就医及审核报销。
4．因公外出或探亲休假期间，只报销急诊、急诊留观、急诊住院的医疗费用。
5．医保中心直接拨付到个人账户的每月固定金额，由本单位在每年年底前扣回；医保中心直接拨付到退休参保人员账户的医药报销金额，由本单位在每次领取“分割单”后扣回。
6．参保人员未按北京市医疗保险规定就医发生的医疗费用不予报销。
7．参保人员因病住院，按北京市医疗保险规定，本单位不予借款（支票）作为住院押金。
四、其他
1．本办法由人事处负责解释。
2．本办法自发文之日起试行。
二○○九年十月二十六日。