临床路径业务知识

单病种的标准化治疗方案、程序或流程
临床路径概念理解
既然是标准化，那么卫生部颁布的就是“部颁标准”，医院自己 制定的就是“医院标准”，你医生自己也可以有你自己的“个人 标准”。那么，这些都是临床路径。 只要在一个范围内，对同一病种，在没有变异的情况下，都采用 一种“标准化的治疗方案、程序或流程”，就是这种病种的“临 床路径”。 卫生部颁布 112 个临床路径、要求执行临床路径的目的，就是要 尽量的要求全国不同层次、不同水平的医疗机构，对于一些常见 病、多发病，尽可能的按照循证医学的原则，执行统一的标准化 治疗。 根据卫生部《临床路径管理指导原则 ( 试行)》的要求来看，卫生 部是希望，各医院建立“医院层面的标准化治疗方案、程序或流 程”的。也就是要求医院内部，对一个单病种的治疗，在没有变 异的情况下，尽量做到标准化治疗，避免一个医院对同一疾病的 治疗都出现不同的方案、产生不同的治疗效果。
从地域分布上来看，华东地区实施临床路径的医院数量最多，占 162家医院的37.7%，华中、华北、华南三区实施临床路径的医院数 量分别占17.9%、14.8%和13.0%，四区共占83.4%。东北、西南和 西北分别占7.4%、4.9%和4.3%，共占16.6%。
国内应用的情况(二)
2003年以来实施30个病种以上医院分布情况:
临床路径推进时间表
时间 事件 核心内容 2009年12 卫生部发布《临床路径试点管 方案提出利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管 月8日 理工作方案》 理试点工作，探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作 模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内 推广临床路径管理积累经验并提供实践依据；对已颁布实施的临 床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和进一步 完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务。 2010年1月卫生部公布首批临床路径管理 共包括了14个省73家医院，其中我们有两家用户，德阳市人民医 试点工作试点医院名单 院和吉林省人民医院在列 5日 2010年1月卫生部召开全国临床路径管理 马晓伟在会上指出,作为公立医院改革试点工作的重要任务之一， 试点工作会议 临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重 8日 要手段，是我国医院管理的一次新浪潮(医院管理的第三次浪潮)， 它直接关系到能否让群众切实看得到、摸的着、感受到医改带来 的实惠，必须要全力做好。 2010年2月卫生部办公厅关于增加临床路 增加了北京同仁医院等13家医院,达到86家 23日 径管理试点工作试点医院的通 知 2010年3月卫生部在济宁医学院附属医院 3月20日至21日济宁医学院附属医院（第1期） 至4月 和台州医院举办了4期临床路径 3月26日至27日台州医院（第2期） 管理试点工作培训班 4月17至18日济宁医学院附属医院（第3\4期）
国内应用的情况(一)
1995年，台湾推行健康保险制度，病人医疗费用按服务量计费(按量计酬制) 的方式计算支付，转为总额支付制度，最后建立按件计酬制 医疗机构要在市场竞争中生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源 浪费，维持优秀的照顾品质，因此临床路径在台湾已开展起来，3-4年中都 取得了好的成果 1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引 入这一新的管理模式， 开展了部分病种的临床路径研究和试点工作。至 2009年我国大约有162家医院实施临床路径，占全国医院总数的0.82%，占 全国公立医院总数的1.01%。
解读二：哪些病种和患者可被“准入”
《指导原则》对临床路径的开发与制定作出了详细规定。要求医 疗机构选择常见病、多发病，治疗方案相对明确、技术相对成熟 、诊疗费用相对稳定、疾病诊疗过程中变异相对较少的病种实施 临床路径，并优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考 文本的病种。进入临床路径的患者应诊断明确，没有严重的合并 症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。 医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定 完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗 阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依 据时，应基于专家(专业团体)共识。制定临床路径的专家必须讨 论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。
临床路径的要素
其对象是针对一组特定诊断或操作，如针对某个ICD 码对应的各种疾病或某种手术等; 路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科 包括临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、 心理以及医院管理，甚至有时包括法律、伦理等， 路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中 的效果，规定检查治疗的项目，顺序和时限； 其结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医 疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
临床路径的意义(一)
1、对主治及以上医师而言
• 大部份病例纳入临床路径集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进 自身业务水平提高。
2、对住院医师而言
• 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。
3、对护理人员而言
• 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后,使护理活动更具规范性。
解读三：告知单保障患者知情权
《指导原则》中，临床路径的文本不仅包括医师版临床路径表， 还包括患者版临床路径告知单。 据了解，欧美发达国家都制定了患者版的临床路径，详细告 诉患者当天要做哪些检查和治疗。我国则根据国情，制定了患者 版临床路径告知单，告诉病人入院后每一天医生、护士的工作， 患者及家属需要做哪些配合。这不仅体现了对患者知情权的尊重 ，也便于患者更好地配合医生工作，还可以从患者角度对医疗质 量进行监督。比如健康教育，出院时要告知患者出院后需要注意 什么，如果医生忘了，患者就可以根据告知单提醒医生。
2、卫生部临床路径推进时间表
临床路径推进时间表
时间 事件 核心内容 2009年4 中共中央、国务院发布《关于深 提出推进公立医院改革试点是重点之一，要求大力改进公立 月6日 化医药卫生体制改革的意见》简 医院内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为 称”新医改” 2009年4 国务院印发医药卫生体制改革近 方案中提出推进公立医院改革，重点提出改革公立医院管理 月7日 期重点实施方案（2009—2011年） 体制、运行机制和监管机制。提出规范公立医院临床检查、 诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为 2009年7 国务院办公厅关于印发医药卫生 通知中要求推进公立医院改革, 推行电子医疗档案和常见病 月23日 体制五项重点改革2009年工作安 临床路径,由卫生部负责拟定全国统一的医院电子病历标准和 排的通知 规范以及100种常见疾病临床路径，在50家医院开展试点。 2009年8 卫生部成立临床路径技术审核专 10位中国工程院及科学院院士 月18日 家委员会 22个临床专家组 1个综合组 护理专家组 2009年9 卫生部办公厅关于增设卫生部临 李秀华等9人形成护理专家组 月25日 床路径技术审核专家委员会护理 专业组的通知 2009年10 卫生部印发《临床路径管理指导 该原则为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊 月16日 原则(试行)》 疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全提供了参照，包括了 临床路径的组织管理、开发与制订、实施、评价与改进
国外应用的情况
目前，国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。美国,英国，澳大 利亚、日本、新加坡等国家
美国已有60%以上的医疗机构相继采用临床路径方法。 1996年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路径，到2000年 已应用近30个病种。 日本自1995年从美国引进该模式后，已被许多医院采纳应用。 考虑到疾病的复杂性，有些国家和医院允许有25%的病例不进入路 径。 目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病， 而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方 面管理扩展。
4、对患者而言
• 可得到高品质的医疗照护，缩断住院日，减轻医疗费用负担，降低并发症。
临床路径的意义(二)
• 规范医疗ห้องสมุดไป่ตู้务
• 提高医疗质量，减少医疗差错发生
• 提高工作效率，降低平均住院日 • 保证医疗安全 • 控制医疗成本 • 减少资源浪费
• 获得最佳服务，满足病人知情权，增加患者满意度
4、卫生部临床路径管理指导原则解读
临床路径业务知识学习
中联市场策划部 谢海涛
1、背景介绍
产生背景
最早起源于19世纪70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是 有益的，可促进服务的完整性,还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也 是一种教育的工具”。 20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人 均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。美国政府为了遏制医疗费 用的不断上涨，提高卫生资源的利用率，1983年10月1日以法律的形式确 定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”，用于 老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）方案的住院医疗 费的支付。 同一种诊断相关分类（DRGs）病人均按同样的标准付费，与医院实际的服 务成本无关。这样，医院只有在所提供服务花费的成本低于DRGs—PPS的 标准时，医院才能盈利。 1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC）的护士Karen Zander第一个运用临床路径( 以护理为主的临床路径服务计划)，这种方法被证实既可缩短住院天数，节 约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。
2009年- 卫生部发布了22个专业112个 2010年 病种的临床路径
3、临床路径相关业务知识
临床路径的概念
临床路径（Clinical pathway） 指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术， 以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目 的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程 序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理 和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少 康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务 ，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的 诊疗计划。
临床路径与诊疗指南的比较特点
1． 更简洁，易读 2． 适用于多学科多部门 3． 注重治疗过程中各专科间的协同性 4． 注重治疗的结果 5. 注重时间性
临床路径与传统医疗模式的区别
传统医学
•每一位医师依据自己的 “路径”进行临床工作 ，产生不同的结果 •没有统一的标准，质量 很难有所改进
临床路径
•综合专家的意见，制定出 一个公认的标准路径 •标准统 一，所有检查有据 可循，结果可以量化
临床路径的优点
1． 支持循证医学、临床治疗指南
2． 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流
3． 保证治疗项目精细化、标准化、程序化 4． 减少治疗过程的随意化 5． 提高医院资源的管理和利用 6． 加强临床治疗的风险控制 7． 缩短住院周期，减低费用 8． 为无相关经验人员提供教育机会 9． 改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性
临床路径推进时间表
时间 事件 核心内容 2010年4月 国务院办公厅关于印发医药 通知提出要继续规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为， 卫生体制五项重点改革2010 制定100种常见疾病临床路径，继续推动临床路径管理试点工作。 6日 年度主要工作安排的通知 2010年4月 卫生部办公厅关于公布第三 主要增加了16个公立医院改革国家联系试点城市的24家医院，卫 批临床路径管理试点工作试 生部的试点用户增至110家,我们有两家医院在列，遵义医院、河南 20日 点医院名单的通知 科技大学附属第二医院
解读一：临床路径开发不可“随意”
据卫生部医疗服务监管司相关负责人介绍，目前我国已有一些医 院尝试实施了临床路径，但通常是各医院根据本院的情况来实施 ，选择的病种不一样，技术也不尽统一，缺乏统一的格式和规范 ，会产生不必要的麻烦。比如组织各医院专家会诊时，因实行的 临床路径不同会意见不一致。再比如循证医学怎么来应用，临床 路径的实施需要一个规范，才能更好地提高医疗质量，确保医疗 安全。基于这个考虑，卫生部组织专家制定了《指导原则》。