假体周围感染分类和治疗原则
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选择：间隔期放置带抗生素的骨水泥间隔。 在没有植入假体期间全身长期使用高剂量的抗生素化疗
（大约6周）。 在控制感染后（在大多数病例为6~8周）使用抗生素骨水
术中培养阳性（PIOC）
保守治疗
治疗方法
基本方法：
单纯抗生素治疗 手术清创保留假体 重新放置假体
一期 二期
关节成形 关节融合 截肢
治疗
治疗方案选择的依据－－评估和分类
病人状况
年龄，免疫状态，手术意愿，伴随疾病
疾病状况
分类，症状持续时间，假体稳定性，软组织条件
细菌状况
根据与治疗和和预后的相关性分类
相关性治疗
术后早期感染（ EPOI）
术后1个月以内发生 清创、更换内衬、保留假体 抗生素治疗
急性血行感染（AHI）
有症状的感染急性发作 依假体的稳定性酌定治疗
临床分类及分期
相关性治疗
晚期慢性感染（LCI）
术后1个月以后发生 清创、取出假体、抗生素 适当的后续治疗
清创取出假体（放置间隔－－评估） 间隔期 感染控制后二期的假体再植入
Ⅱ期翻修要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
去除所有人工关节假体，包括所有异物材料（如骨水泥） 同时对骨和软组织行激进的清创。
（如骨水泥）同时对骨和软组织行激进的清创。 在植入假体的同时使用带抗生素的骨水泥作局
部抗菌治疗。（非骨水泥假体要有局部缓释抗生素） 只要没有手术后并发症静脉用抗生素10~14天。
二期翻修的条件
感染持续时间长 软组织条件不满意 严重感染 经过前述方法失败 容易感染人群
二期翻修
2个步骤
并由高毒力细菌引起 延迟感染（3-24月）多为术中污染，并由低毒力细菌引起
晚期感染（>24月） 多由血源播散引起
假体感染改良Tsukayama分型（2003）
分型 I. 早期术后感染 A浅表 B深部 II. 晚期慢性感染 III. 急性血源性感染 IV.术中培养阳性
诊断 <4周 未累及关节囊 延伸达关节囊 >4周 >4周 术中大于1个标本培养出相同细菌
Marculescu et 败的危险因素
存在窦道 症状持续时间超过8天
去除假体的手术
除去前面的情况都需要去除假体
但是否再植入则需要评估
是否能改善功能 是否有条件植入（软组织，骨组织，全身条件等）
植入假体可以I期或II期
其他挽救手术
假体周围感染 分类和治疗原则
PJI是关节置换术后灾难性的并发症
关节置换术与PJI的发病率
Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med, 2009. 361(8): p. 787-794.
髋关节翻修最常见原因
脱位22% 松动20% 感染15%
Bozic, KJ (AAOS 2014)
PJI的发生率
全髋关节置换术的感染率：0.3-1.7% 初次置换术后感染率为1% 翻修术后感染率增至3%
膝关节的感染率：0.8-1.9%
处理假体周围感染的关键
早期和准确的诊断 正确的治疗理念
种类和毒力，成生物膜特性，对抗生素的敏感性
治疗中需要回答的问题
保守治疗还是手术治疗？ 是否能够保留假体？ 是否需要再植入假体？
本次就诊
非手术治疗－－单纯抗生素使用
2种情况：
术前诊断排除感染翻修术术中培养阳性(IV)
用药6周
感染病例无法耐受手术慢性抑制治疗
长期抑制
用药特点
早期经验性治疗针对葡萄球菌 根据培养再调整 长期易耐受的药物 常用口服药物
假体周围感染的难治性
难以根治往往慢性化 易复发和再发 往往把对感染的抑制误认为控制（治愈）
慢性关节假体感染的基础－－－－细菌生物膜
假体感染的诊断标准：
至少存在以下中的一项发现：
假体周围组织的病理学检查有急性炎症 窦道与假体相通 关节腔存在脓液 关节腔穿刺或术中假体周围组织标本有2个或
IA注意与关节腔是否相通 IB和III要交换聚乙稀内衬或垫片
脉冲冲洗 全身抗菌素治疗（3-6月）
保留假体的清创术
瑞士的Zimmerli和Ochsner小组 ……成功85%
(2004) Prosthetic-joint infections. N Engl J Med;
351(16):1645−1654.
利福平、左氧氟沙星、磺胺等
长期抑制往往对控制感染无效
手术治疗
保留假体
去除假体
再植入假体 不植入假体（挽救手术）
清创保留假体手术
浅表感染（IA) 早期深部感染(IB) 急性血源感染(III)
要点:临床症状持续<3周
假体稳定性好 软组织条件好 病原体对药物敏感
手术治疗要点
椭圆型切除皮肤疤痕锐性达关节囊水平 软组织的彻底清创
更多分离出相同的细菌，分离出的细菌有一定 的数量（例如总量400ml的超声裂解液体取 10ml分离出的微生物≥20 CFU），或2者。
N Engl J Med 361;8 august 20, 2009
感染的分类 (2003) Zimmerli&Ochsner
根据症状出现时间 早期感染（<3月） 多为术中污染或术后早期局部污染，
病人假体周围感染的症状未超过2周 polxyhexanide灌洗引流三天 喹诺酮类如环丙沙星和利福平联用3~6月
ENDO-Klinik ……对金葡菌成功50%
感染发生在植入后的3~4周 一旦出现症状立即采用灌洗引流 同时全身使用抗生素3~4周
保留假体的清创术
美国Mayo Clinic的经验……成功60%
一期翻修的条件
感染症状、体征持续时间超过3周 软组织条件满意 没有窦道 无严重合并疾患 无难治性病原体
I期感染翻修术 要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
在翻修前能准确鉴定出病源菌。 去除所有人工关节假体，包括所有异物材料
（大约6周）。 在控制感染后（在大多数病例为6~8周）使用抗生素骨水
术中培养阳性（PIOC）
保守治疗
治疗方法
基本方法：
单纯抗生素治疗 手术清创保留假体 重新放置假体
一期 二期
关节成形 关节融合 截肢
治疗
治疗方案选择的依据－－评估和分类
病人状况
年龄，免疫状态，手术意愿，伴随疾病
疾病状况
分类，症状持续时间，假体稳定性，软组织条件
细菌状况
根据与治疗和和预后的相关性分类
相关性治疗
术后早期感染（ EPOI）
术后1个月以内发生 清创、更换内衬、保留假体 抗生素治疗
急性血行感染（AHI）
有症状的感染急性发作 依假体的稳定性酌定治疗
临床分类及分期
相关性治疗
晚期慢性感染（LCI）
术后1个月以后发生 清创、取出假体、抗生素 适当的后续治疗
清创取出假体（放置间隔－－评估） 间隔期 感染控制后二期的假体再植入
Ⅱ期翻修要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
去除所有人工关节假体，包括所有异物材料（如骨水泥） 同时对骨和软组织行激进的清创。
（如骨水泥）同时对骨和软组织行激进的清创。 在植入假体的同时使用带抗生素的骨水泥作局
部抗菌治疗。（非骨水泥假体要有局部缓释抗生素） 只要没有手术后并发症静脉用抗生素10~14天。
二期翻修的条件
感染持续时间长 软组织条件不满意 严重感染 经过前述方法失败 容易感染人群
二期翻修
2个步骤
并由高毒力细菌引起 延迟感染（3-24月）多为术中污染，并由低毒力细菌引起
晚期感染（>24月） 多由血源播散引起
假体感染改良Tsukayama分型（2003）
分型 I. 早期术后感染 A浅表 B深部 II. 晚期慢性感染 III. 急性血源性感染 IV.术中培养阳性
诊断 <4周 未累及关节囊 延伸达关节囊 >4周 >4周 术中大于1个标本培养出相同细菌
Marculescu et 败的危险因素
存在窦道 症状持续时间超过8天
去除假体的手术
除去前面的情况都需要去除假体
但是否再植入则需要评估
是否能改善功能 是否有条件植入（软组织，骨组织，全身条件等）
植入假体可以I期或II期
其他挽救手术
假体周围感染 分类和治疗原则
PJI是关节置换术后灾难性的并发症
关节置换术与PJI的发病率
Del Pozo JL, Patel R. Clinical practice. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med, 2009. 361(8): p. 787-794.
髋关节翻修最常见原因
脱位22% 松动20% 感染15%
Bozic, KJ (AAOS 2014)
PJI的发生率
全髋关节置换术的感染率：0.3-1.7% 初次置换术后感染率为1% 翻修术后感染率增至3%
膝关节的感染率：0.8-1.9%
处理假体周围感染的关键
早期和准确的诊断 正确的治疗理念
种类和毒力，成生物膜特性，对抗生素的敏感性
治疗中需要回答的问题
保守治疗还是手术治疗？ 是否能够保留假体？ 是否需要再植入假体？
本次就诊
非手术治疗－－单纯抗生素使用
2种情况：
术前诊断排除感染翻修术术中培养阳性(IV)
用药6周
感染病例无法耐受手术慢性抑制治疗
长期抑制
用药特点
早期经验性治疗针对葡萄球菌 根据培养再调整 长期易耐受的药物 常用口服药物
假体周围感染的难治性
难以根治往往慢性化 易复发和再发 往往把对感染的抑制误认为控制（治愈）
慢性关节假体感染的基础－－－－细菌生物膜
假体感染的诊断标准：
至少存在以下中的一项发现：
假体周围组织的病理学检查有急性炎症 窦道与假体相通 关节腔存在脓液 关节腔穿刺或术中假体周围组织标本有2个或
IA注意与关节腔是否相通 IB和III要交换聚乙稀内衬或垫片
脉冲冲洗 全身抗菌素治疗（3-6月）
保留假体的清创术
瑞士的Zimmerli和Ochsner小组 ……成功85%
(2004) Prosthetic-joint infections. N Engl J Med;
351(16):1645−1654.
利福平、左氧氟沙星、磺胺等
长期抑制往往对控制感染无效
手术治疗
保留假体
去除假体
再植入假体 不植入假体（挽救手术）
清创保留假体手术
浅表感染（IA) 早期深部感染(IB) 急性血源感染(III)
要点:临床症状持续<3周
假体稳定性好 软组织条件好 病原体对药物敏感
手术治疗要点
椭圆型切除皮肤疤痕锐性达关节囊水平 软组织的彻底清创
更多分离出相同的细菌，分离出的细菌有一定 的数量（例如总量400ml的超声裂解液体取 10ml分离出的微生物≥20 CFU），或2者。
N Engl J Med 361;8 august 20, 2009
感染的分类 (2003) Zimmerli&Ochsner
根据症状出现时间 早期感染（<3月） 多为术中污染或术后早期局部污染，
病人假体周围感染的症状未超过2周 polxyhexanide灌洗引流三天 喹诺酮类如环丙沙星和利福平联用3~6月
ENDO-Klinik ……对金葡菌成功50%
感染发生在植入后的3~4周 一旦出现症状立即采用灌洗引流 同时全身使用抗生素3~4周
保留假体的清创术
美国Mayo Clinic的经验……成功60%
一期翻修的条件
感染症状、体征持续时间超过3周 软组织条件满意 没有窦道 无严重合并疾患 无难治性病原体
I期感染翻修术 要点
Lars Frommelt 2006 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37, S87—S94
在翻修前能准确鉴定出病源菌。 去除所有人工关节假体，包括所有异物材料