等级医院评审现场检查方法精编版

医疗设备
与患者/家 属交流
应急管理、 患者转运
正在使用的质量改进措施、 信息获取、数据应用改进 措施、数据发布等
环境对安全的影响、工作人 员在减少环境风险中的角色
设备的维护、医疗设备维护工作 人员资质和职责
诊疗过程
个案追踪检查实例
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选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。
•第一步：1. 病人目前所处的科室。提问护士：
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等级医院评审---现场检查方法
追踪检查法
河北联合大学附属医院评审办 刘志勇
医院评审基本情况
• 评审周期及升降等级要求
评审周期：4年； 评审结论：甲等、乙等、不合格；
• 包括四项内容
1. 书面评价； 2、医疗信息统计评价 ； 3、社会评价 ； 4、现场评价
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医院评审基本情况
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现场追踪
评价
传统评价
医改指标
方法
T评itle审in
评价
评价her方e 法
DRGs统 计评价
现场访谈
第三方满
意度评价
新标准的特点
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1
应用追踪检查法进行现场评价
2wenku.baidu.com
日常评价≥ 30%、自评≥6月
3
全新的标准设置方法(CBA,体现PDCA）
4
强调基础质量管理
5
社会评价与满意度调查
6
医疗信息统计评价
追踪方法学 Tracer Methodology
12 急诊会诊的执行情况
第一步：1. 病人目前所处的科室----询问病人
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① 是否知道自己患病情况； ② 责任护士是谁； ③ 她经常过来看你吗； ④ 是否告诉你怎样康复； ⑤ 如何保护皮肤；
⑥ 你是否知道自己用药情况； ⑦ 护士发药后是否马上离开（看
服到口）； ⑧ 手术前谁看过你，手术前后谁
过程管理
现场评估
患者角度
是对患者在整个 医疗系统内获得 的诊疗、护理和 服务经历进行追
踪的方法。
收集各种来源的 数据，聚焦于医 院的重要区域以 开展评价，追踪 患者的治疗、护 理及服务经历。
让调查者从患者 角度“看”医疗 服务，并进行分 析，提出医疗过 程中存在的问题 及改进方法。
追踪方法学 Tracer Methodology LOGO
可涉及资料、部门等
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尽可能使用医院当前医疗记录，跟踪医院 所提供的治疗、照护和服务程序；
评价各专科、部门、方案、服务单位之间 的相互关系，以及在所提供的诊疗和服务 中的核心功能；
评价相关过程的绩效，特别关注那些独立 但相关过程的整合与协调；
识别相关流程的潜在问题
个案追踪法---患者选择标准 LOGO
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突出“病人安全”和“以病人为中心”的 服务理念。 是本轮医院评审的重要创新点（三大创新 之一）
个案追踪法
服务连贯性
安全、权益、隐私
医疗品质
病人视角
院感控制
标识、宣传、防 滑/跌倒、隐私等 设施
环境设施
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个案追踪法---医院参与者
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• 在追踪过程中，评审员将与所追踪患者的治疗、照护和 服务相关的工作人员进行交流。包括： 护士、医师、治疗师 病历管理者、助手、药剂人员 检验人员和辅助人员。
参与交接； ⑨ 在此过程中查看病房管理、隐
私保护、知情同意、病人交接 制度落实情况。
第二步 急诊室与收住院前处置过程
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每一个部门、每一个环节都要注重病人的
体验，对病人的安全和医疗服务质量负责， 每一条标准都体现了这个要素
团队合作
从医院管理者的角度检查，如何加强医院 内涵建设，以确保病人基本的医疗安全和 质量
部门联合
患者的角度来进行体验，每一个环节都有 条例来规制（个案追踪检查）
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病人 安全
用一个形象的比方来说，相当于在患者头上 安放一个DV，患者在医院就诊的每个环节都 会详细跟踪、记录下来
个案追踪法---患者选择
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个案追踪法---患者选择 LOGO
急诊入院
必选患者
病情危重
手术、介 入、化疗
个案追踪法---追踪过程 LOGO
审查病历 诊疗过程 用药过程
感染预防 和控制
审查诊疗 计划
如追踪患者的营养问题， 评审员将会与营养师进 行交流。
个案追踪法---追踪过程 LOGO
数据使用 环境
① 该病人评估与护理 ② 用药情况 ③ 口头医嘱如何执行 ④ 评估营养、康复、坠床与跌
倒、皮肤 ⑤ 疼痛评估与控制 ⑥ 健康教育 ⑦ 出院计划 ⑧ “危急值”报告制度及执行
情况。
⑨ 查看麻醉药品管理设施、保 管情况、相关员工资质与能 力
⑩ 重症患者在急诊的抢救流程、 绿色通道、与病房的交接
11 消毒规范以及抢救药品管理、 抢救设备维护
通常选择的是那些接受多部门或复杂的医疗服务的 患者，这种交叉有利于对服务的连续性进行评价。
可能包括： 急诊创伤患者、急性心梗患者、透析患者、化
疗患者、儿科和/或新生儿患者、妇产科患者、正 接受医学影像检查患者、正接受康复训练的患者、 与系统追踪相关的患者（如感染预防与控制、药品 管理）、当天或第二天出院的患者、转科或双向转 诊患者、从其他机构转入并接受长期照护的患者。
分类
包括：个案追踪和系统追踪 评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题， 就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是 系统和组织的问题，系统追踪着重系统的风险管理。
结果
研究表明，大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的 疏忽或缺乏训练，75% 的医疗问题来自于系统失误
新标准涉及：风险148次，预案135次，突 发61次，应急190次。要求灾害脆弱性分析
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2004 年美国医疗机构评审联合委员会
Title
（JCAHO）全新设计的现场调查方法
之一，2006 年开始应用于JCI 评价。
2011 年9 月卫生部发布《医院评审暂
Title
行办法》，在评审工作中尝试引入追
踪方法学作为评价方法之一
追踪方法学 Tracer Methodology LOGO 追踪方法学是一种体现以患者为中心的评价方法。在医院评审过程 中，追踪方法学的应用能使评审专家提供更客观、公正、科学地评 估医院评审标准符合程度。
个案追踪法---追踪目的
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• 评审员跟踪单个患者的就医经历，以评价标准为准则来 评价医院的表现。
• 追踪过程：患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗 和服务过程进行连续追踪。
• 评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医 院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力， 强调患者安全及医疗质量的持续改进。