电子病历管理制度

合集下载

电子病历管理制度及电子病历基本规范

电子病历管理制度及电子病历基本规范随着信息技术的不断发展和应用，电子病历已经逐渐取代了传统的纸质病历成为医疗行业的常见工具。

电子病历的使用不仅提高了医疗服务的效率和质量，还有助于病例管理和医务人员的协同工作。

为了确保电子病历的正常运作和安全性，建立一套规范的管理制度是必要且重要的。

一、电子病历管理制度1. 管理机构及责任（1）每个医疗机构应该设立专门的电子病历管理部门或负责人，负责电子病历的日常管理和维护工作；（2）电子病历管理部门应与医院信息化部门、医务部门等进行密切合作，形成有效的协作机制；（3）电子病历管理部门负责制订和修订电子病历管理制度，并组织实施。

2. 电子病历访问权限管理（1）医疗机构应该建立完善的电子病历访问权限管理制度，确保病历的访问仅限于授权人员；（2）医务人员可以根据其角色和职责分配相应的访问权限；（3）医疗机构应定期审核和更新访问权限，及时撤销已离职人员的权限。

3. 电子病历安全保密（1）医疗机构应采取有效措施保障电子病历的安全和保密性；（2）对于重要病历信息，应该加密存储和传输；（3）医务人员应严守医疗机构制定的电子病历的保密制度，不得擅自复制、传播或泄露病历信息。

4. 电子病历备份和恢复（1）医疗机构应制定备份和恢复计划，确保电子病历数据的完整性和可靠性；（2）定期进行病历数据备份，并将备份数据存储在安全的地方；（3）遇到病历数据丢失或损坏的情况，能够及时恢复数据。

二、电子病历基本规范1. 病例信息完整性（1）每个电子病历应包含基本的患者信息，如姓名、性别、年龄等；（2）病例记录应详细而准确，包括主诉、现病史、既往史、家族史、诊断结果、治疗方案等。

2. 核实和签名（1）医生在录入诊断和治疗信息后应核实其准确性和完整性，并进行签名确认；（2）医生在电子病历中的签名应符合医院制定的规定，以确保签名的真实性和可追溯性。

3. 时间戳和版本控制（1）电子病历中的每个操作和修改都应该记录下来，并标注时间戳；（2）对于重要的病例信息修改，应设置版本控制，保留历史版本。

2024年电子病历管理制度

2024年电子病历管理制度目录第1篇电子病历应用管理规范全文电子病历应用管理规范全文,为保证医患双方合法权益,4月1日起,我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》,电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。

下面是我给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容,欢迎阅读。

电子病历应用管理规范(试行)2022年2月15日发布自2022年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国国执业医师法》、《中华人民共和国国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

电子病历管理制度

电子病历管理制度电子病历管理制度一、目的和范围电子病历（EMR）管理制度的目的是为了规范和保障医疗机构电子病历的管理和使用，提高病历信息的质量和安全性。

该制度适用于所有使用电子病历的医疗机构及其相关人员。

二、责任和义务1. 医疗机构负责制定和实施电子病历管理制度，并对其进行监督和评估。

2. 电子病历管理员负责病历系统的维护、备份和安全性控制，并对医务人员进行培训和宣传工作。

3. 医务人员应按照规定的操作流程进行电子病历的填写、修改和使用，并确保所填写的信息真实、准确、完整。

三、电子病历的填写和修改1. 医务人员在填写或修改电子病历时，应使用个人专属账户进行登录，并保管好自己的登录密码。

2. 医务人员在填写或修改电子病历时，应按照规定的格式和要求进行，包括个人信息、主诉、检查结果、诊断、治疗方案等内容。

3. 对于个人信息的修改，应进行双重确认，确保被修改人同意并在相应的修改记录上签字确认。

四、电子病历的使用和保密1. 电子病历系统应建立相应的权限管理机制，确保不同级别的医务人员只能访问和修改其职责范围内的病历信息。

2. 医务人员应对患者的电子病历信息进行保密，不得泄露、篡改或滥用病历信息。

3. 医疗机构应建立相应的防火墙和安全控制措施，保护电子病历信息免受网络攻击或病毒感染。

五、电子病历的备份和恢复1. 医疗机构应定期进行电子病历的备份工作，并保存在安全可靠的地方，以防止数据丢失或损坏。

2. 发生数据丢失或损坏的情况时，医疗机构应及时采取措施进行数据的恢复和修复，以保障病历信息的完整性和可用性。

六、评估和改进1. 医疗机构应定期对电子病历管理制度进行评估，发现问题及时进行改进，并加强培训和宣传工作。

2. 医疗机构应加强与相关部门和机构的合作，共同探讨和分享电子病历管理的经验和问题，不断提高管理水平和服务质量。

七、附则1. 本制度的修改和解释权归医疗机构所有。

2. 本制度自实施之日起生效。

以上是一份关于电子病历管理制度的简要描述，具体的制度内容和操作流程应根据医疗机构的实际情况和需求进行制定和调整。

医院护理电子病历管理制度.docx

医院护理电子病历管理制度
一、电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

二、使用电子病历系统应当进行身份识别。

使用电子协同签名或医院分配工号和个人密码登录，应当妥善保管登录信息，严禁泄漏给他人或使用他人帐号。

三、电子护理文书采取统一设定好的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

四、护士使用电子病历系统进行护理文书书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

记录内容应简明扼要、动态连续，体现实时性。

抢救记录应在抢救结束6小时内，由当班护士及时据实补记。

五、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间具体到分钟。

护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。

六、修改住院电子病历时，系统应当进行身份识别、保存修改痕迹。

病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门批准后，修改保留修改人信息、修改时间和修改痕迹。

相关审批文件一并随病案归档。

七、打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等，其内容
应与归档的电子病历完全一致。

打印字迹应清楚易认、内容完整, 符合病历保存期限和复印的要求。

八、电子护理文书归档前需经护士长/质控护士审阅，打印完整交病案室存档。

电子病历基本管理制度

电子病历基本管理制度一、总则为了规范和统一电子病历的管理，保障患者信息的安全和隐私，提供优质的医疗服务，特制定本电子病历基本管理制度。

二、适用范围本制度适用于所有医疗机构内部使用的电子病历系统，包括电子病历输入、存储、查询、修改等一系列管理工作。

三、电子病历的建立1. 医疗机构应当为每位患者建立电子病历，包括个人基本信息、病史、诊断治疗方案、检验结果等内容，并确保信息的完整性和准确性。

2. 医务人员在建立电子病历时，必须按照标准的操作流程进行，严格按照医疗规范和法律法规要求填写相关信息。

3. 患者电子病历的建立应当经过患者本人或其监护人同意，并在建立前告知患者相关事项。

四、电子病历的存储与保护1. 医疗机构应当建立完善的电子病历存储系统，确保数据的安全性和完整性。

2. 医务人员应当严格遵守患者信息保密制度，不得擅自泄露患者个人隐私信息。

3. 对于重要的医疗记录，医疗机构应当定期进行备份，以防数据丢失。

五、电子病历的查询与修改1. 医务人员在查询患者电子病历时，应当按照规定的权限进行操作，未经授权不得随意查阅他人电子病历。

2. 对于已有病历信息的修改，必须有合法理由，并经过专业人员确认后方可进行。

3. 患者本人有权查询并要求修改自己的电子病历信息，医疗机构应当积极配合并及时处理。

六、电子病历的使用与管理1. 医务人员在使用电子病历系统时，应当严格遵守医疗规范和相关法律法规，确保病历信息的准确性和完整性。

2. 医疗机构应当定期对电子病历系统进行维护和升级，以确保系统的稳定性和安全性。

3. 医疗机构应当配备专业技术人员负责电子病历系统的管理和维护工作，确保系统的正常运行。

七、处罚规定对于违反电子病历管理制度的医务人员，医疗机构应当按照相关规定给予相应的处罚，并移交相关主管部门处理。

八、附则本制度自颁布之日起正式实施，如有违反者，医疗机构将依据相关规定给予处理，并保留追究法律责任的权利。

九、总结电子病历是医疗信息化的重要组成部分，规范管理是确保医疗质量和患者权益的必要措施。

医院电子病历管理制度

医院电子病历管理制度一、总则1.1目的：为规范医院电子病历的管理和使用，提高医疗质量和信息安全性，保护患者隐私，建立健全的电子病历管理制度。

1.2适用范围：本制度适用于医院所有科室和工作人员。

1.3定义：（1）电子病历：指以电子形式记录和管理患者病历信息的文件。

（2）电子病历管理系统：指医院中用于存储、查询、分析和管理电子病历的软件系统。

二、电子病历的生成和录入2.1生成：医务人员应通过科学、规范的流程生成电子病历，包括患者信息的采集、病史的记录等。

2.2录入：医务人员应按照规定的格式和要求，将患者的相关信息和病历内容录入电子病历管理系统。

三、电子病历的存储与保护3.1存储方式：医院应建立稳定可靠的电子病历存储设备和系统，确保电子病历的安全保存。

3.2数据备份：医院应定期对电子病历数据进行备份，保存备份数据的设备和位置应安全可靠。

四、电子病历的查询和使用4.1查询权限：医院应根据不同的岗位和职责，设置不同的查询权限，确保信息安全性。

4.2使用规范：医务人员在查询和使用电子病历时，应遵守职业道德和相关法律法规的规定，保护患者隐私。

4.3病历修改：医务人员在修改电子病历时，应确保修改符合事实，并在修改记录中注明修改的原因和时间。

五、电子病历的共享与交流5.1共享范围：医院应建立合理的共享机制，确保电子病历在不同科室和医务人员之间的共享与交流。

5.2共享授权：医院应建立明确的共享授权机制，避免未经授权的共享行为。

六、电子病历的安全性和隐私保护6.1安全保密：医院应采取技术和管理措施，确保电子病历的安全性和隐私保护。

6.2访问控制：医务人员在使用电子病历管理系统前应经过身份认证，确保只有授权人员才能访问和使用电子病历。

6.3审计追踪：医院应建立电子病历的审计追踪机制，记录查询、修改和共享等操作，便于追溯。

七、电子病历的保存期限和备份7.1保存期限：医院应根据法律法规的规定，制定电子病历的保存期限，并严格按照规定执行。

电子病历管理规范2024

电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。

随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。

为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。

二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。

2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。

3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。

具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。

4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。

5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。

本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。

电子病历使用管理制度

背景
随着医疗信息化的快速发展，电子病历已成为现代医疗管理的重要手段，也是医疗信息共享和医疗服务协同的基础。
电子病历的定义
电子病历是指以电子化方式记录、存储、管理和使用的病历信息。
这些信息包括但不限于患者基本信息、病史记录、检查结果、诊断结论、治疗方案、手术记录、护理记录、费用信息等。
电子病历的意义
备份方式
应定期对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全、可靠的存储介质中。
恢复流程
当电子病历出现数据丢失或损坏时，应按照规定流程进行恢复，确保数据的完整性和可靠性。
03
电子病历的使用
电子病历的访问权限
医生
医生具有访问电子病历的权限，可以查看、编辑和打印病人
的电子病历。
护士
护士具有访问电子病历的权限，可以查看病人的电子病历，但不允许编辑和打印。
强化信息安全保护
随着信息安全技术的不断发展，将进一步完善电子病历系统的信息安全保护措施，确保患者信息的安全和隐私。
感谢您的观看
THANKS
电子病历系统应支持时间戳功能，记录病历数据的创建时间和修改时间。
认证机构
电子病历系统应经过权威认证机构的认证，确保系统符合相关标准和规范。
05
电子病历的质量控制
电子病历的数据质量控制
数据完整性
保证电子病历中的数据完整，包括病史、诊断、治疗措施、手术、实验室检查结果等。
数据准确性
确保电子病历中的数据准确无误，与实际医疗情况相符。
电子病历使用管理制度
2023-11-05
contents
目录
• 引言 • 电子病历的创建与存储 • 电子病历的使用 • 电子病历的安全管理 • 电子病历的质量控制 • 电子病历的培训与宣传 • 总结与展望

医学电子病历管理制度

医学电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医学电子病历的管理，提高医疗服务质量，保护病患隐私和信息安全，依据相关法律法规和医疗行业规范，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部科室、医生及其他相关工作人员在医学电子病历管理中的行为准则。

第三条定义•医学电子病历：医院对每位患者进行医疗服务过程中所产生的电子化的医疗记录。

•医学电子病历管理：指医院对医学电子病历的整体管理和保管的一系列活动。

第二章电子病历的创建和手记第四条电子病历的创建1.医生应在每次与病患的就诊过程中，通过医院规定的电子病历系统创建电子病历。

2.电子病历应认真记录患者的个人基本信息、病史、诊断、治疗计划、医嘱等内容。

3.电子病历应及时更新，确保信息的准确性和完整性。

第五条电子病历的手记1.医院应供应必需的设备和工具，确保医生能够方便、准确地手记电子病历。

2.电子病历手记过程中应注意保护病患隐私，确保患者信息不被泄露。

第三章电子病历的存储和保管第六条存储设备及网络安全1.医院应配置特地的服务器和存储设备，对电子病历进行安全存储。

2.存储设备应定期备份，确保数据的可靠性和完整性。

3.存储设备和网络应采用安全的加密技术，防止未经授权的访问和窜改。

第七条电子病历的保密与权限掌控1.医院应建立健全的权限管理制度，实行不同级别的权限掌控。

2.不同科室和医生应只能访问与其工作职责相关的电子病历信息。

3.医生离职或调离科室时，应及时撤销其对电子病历的访问权限。

第八条电子病历的备份和恢复1.医院应定期对电子病历进行备份，并将备份数据存储在安全可靠的地方。

2.在电子病历系统显现故障或数据丢失时，应及时进行恢复，确保数据的完整性和可用性。

第四章电子病历的使用与管理第九条电子病历的使用权限1.医院应对使用电子病历的人员进行培训，确保其具备使用电子病历的必需知识和技能。

2.使用电子病历的人员需持有相应的资质和许可证，并按规定使用。

第十条电子病历的查询和打印1.医生和其他相关工作人员可依据需要查询和打印电子病历。

医院电子病历应用管理制度

第一章总则第一条为了规范医院电子病历的使用，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有科室、部门和医务人员。

第三条本制度旨在规范电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护等环节，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。

第二章电子病历的定义和内容第四条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗文书。

第五条电子病历内容包括但不限于以下方面：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（二）就诊信息：就诊科室、就诊日期、就诊时间、就诊医生、就诊原因等；（三）病历记录：主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、治疗过程、病情变化等；（四）医疗费用信息：药品、诊疗项目、检查检验项目、医疗耗材等费用；（五）其他相关信息：如手术记录、护理记录、医嘱等。

第三章电子病历的管理第六条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应遵循以下原则：（一）真实性：电子病历内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；（二）及时性：医务人员应在规定时间内完成电子病历的建立、记录、修改等工作；（三）安全性：采取必要的安全措施，确保电子病历的存储、传输和使用安全；（四）保密性：对电子病历内容进行保密，未经患者同意，不得泄露患者隐私。

第七条电子病历的建立、记录、修改、使用、保存、传输、质控和安全等级保护，应由具有相应资质的医务人员负责。

第八条电子病历的修改，应当经修改人签名确认，并注明修改原因和时间。

第九条电子病历的保存，应按照国家档案管理规定，实行电子病历档案管理。

第十条电子病历的传输，应采用加密技术，确保传输过程中的数据安全。

第十一条电子病历的质控，应由医院信息管理部门和医疗质量管理部门共同负责。

医生电子病历管理制度

医生电子病历管理制度一、前言电子病历是随着信息技术的发展而应运而生的新型病历记录方式，它将传统的纸质病历记录方式转变为电子化、网络化的病历管理方式，能够提高病历记录的准确性、实时性，方便医疗服务的质量管理和科研数据的积累。

本制度旨在规范医生使用电子病历的行为，确保信息安全和医务质量，保障医患关系和医院声誉。

二、适用范围本制度适用于医院内所有医生使用电子病历的行为。

三、管理要求1. 电子病历的建立（1）电子病历应根据患者的实际情况、病历资料以及医生的诊断意见进行录入，确保病历记录的准确性和完整性。

（2）医生在录入电子病历时，应遵循规范的病历记录格式和要求，确保记录内容清晰、具体，避免模糊、含糊或错误的记录。

（3）电子病历应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等内容，同时还应记录医生的诊断、治疗方案、用药情况、检查结果等重要信息。

2. 电子病历的查阅和修改（1）医生在查看患者的电子病历时，应注意保护患者的隐私，严格遵守医疗机构的保密规定，不得泄露患者的个人信息。

（2）医生在修改电子病历时，应注明修改的时间、内容和原因，确保修改记录的真实性和可追溯性，避免隐瞒或篡改病历信息。

（3）医生在进入患者的电子病历时，应使用个人的登录账号和密码，确保用户的唯一性和权限的合法性，避免他人冒名登录或盗用账号。

3. 电子病历的备份和存档（1）医院应建立完善的电子病历备份和存档系统，确保电子病历记录的安全性和可靠性。

（2）医生应定期对电子病历进行备份，避免意外文件损坏或丢失，及时恢复数据信息，确保病历记录的完整性和可用性。

（3）医生应遵守医院的档案管理规定，按照规定的流程和程序进行电子病历的存档和归档，确保电子病历记录的完善和保存。

4. 电子病历的安全管理（1）医院应加强对电子病历系统的安全管理，建立健全的信息安全制度和技术保障措施，确保电子病历记录的机密性和完整性。

（2）医生在使用电子病历时，应妥善保管账号和密码，避免泄露个人信息和病历记录，确保用户的合法性和数据的安全性。

医院电子病历管理制度

医院电子病历管理制度1. 目的与适用范围本制度的目的是为了规范医院电子病历的管理，确保病历的安全、完整、准确和可追溯，提高医疗服务质量和效率。

适用于本医院的全部临床科室和相关人员。

2. 定义2.1 电子病历：教唆用电子化手段记录患者相关医疗信息的文档形式。

2.2 医院电子病历系统：指医院搭建、管理和维护的用于电子病历记录的信息系统。

3. 电子病历管理职责3.1 医院电子病历管理员：•负责医院电子病历系统的日常管理和维护；•管理用户权限，确保合理使用和访问权限的掌控；•监督医务人员对电子病历的正确操作和使用；•定期进行系统备份和数据的安全存储。

3.2 临床医疗科室负责人：•负责本科室电子病历的管理工作；•引导医务人员正确使用电子病历系统；•定期进行电子病历的质量评估和审核。

3.3 医务人员：•依照标准操作流程和要求使用电子病历系统；•保护电子病历系统的安全性，不得泄露、窜改或非法使用病历信息；•定期参加电子病历培训提升技能和操作水平。

4. 电子病历操作规范4.1 身份验证：•医务人员在每次登录电子病历系统前必需进行身份验证，确保只有授权人员访问；•医务人员应定期更改登录密码，并不得将密码泄露给他人或使用弱密码。

4.2 病历记录：•电子病历应真实、准确、完整地记录患者相关医疗信息；•医务人员应依照规定的操作流程和标准术语进行病历记录；•在填写电子病历时，应当注明记录人的姓名、职称和时间，并及时修改错误或不完整的记录。

4.3 病历修改：•医务人员在发现病历记录错误时，应在系统中正确进行病历修改，修改后应注明修改原因和时间，不得窜改他人病历记录；•病历修改应经过审核和授权才略进行，修改后的病历记录应与原记录一并保管。

4.4 病历查阅：•医务人员在查看电子病历时，应确保查看的病历与自身职责范围相关；•未经授权，不得查阅和下载没有相关权限的病历信息；•对于敏感信息，应限制访问权限，并保证查阅记录的安全性。

5. 电子病历安全与保密5.1 数据备份与存储：•医院电子病历系统应定期进行数据备份，并将备份数据存储在安全可靠的位置；•备份数据应进行加密，确保数据的安全性和完整性。

电子病历档案管理制度

一、总则为了规范电子病历档案的管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。

二、管理职责1. 医疗机构应设立电子病历档案管理部门，负责电子病历档案的收集、整理、归档、保管、利用和销毁等工作。

2. 电子病历档案管理人员应具备相应的专业知识和管理能力，负责电子病历档案的日常管理工作。

3. 医疗机构医务部门应加强对电子病历档案的管理和监督，确保电子病历档案的真实性、完整性和安全性。

三、电子病历档案的收集与整理1. 电子病历档案的收集应遵循以下原则：（1）全面性：收集所有涉及患者的电子病历档案，包括门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查检验报告等。

（2）真实性：确保电子病历档案内容真实、准确、完整。

（3）及时性：在医疗活动结束后及时收集电子病历档案。

2. 电子病历档案的整理应遵循以下要求：（1）分类整理：根据病历内容、病种、时间等因素进行分类整理。

（2）编号管理：为电子病历档案建立唯一的标识号码，方便查阅和管理。

（3）归档管理：按照归档要求，将整理好的电子病历档案及时归档。

四、电子病历档案的保管与利用1. 电子病历档案的保管应遵循以下要求：（1）安全保管：确保电子病历档案的物理安全和信息安全，防止丢失、损坏、泄露。

（2）定期检查：定期对电子病历档案进行检查，发现问题时及时采取措施。

（3）保密管理：对电子病历档案实行保密管理，未经授权不得查阅、复制、泄露。

2. 电子病历档案的利用应遵循以下要求：（1）合法利用：在法律允许的范围内，为医疗、科研、教学等目的利用电子病历档案。

（2）授权查阅：查阅电子病历档案时，需取得患者或其法定代理人的同意。

（3）不得擅自修改：未经授权，不得擅自修改电子病历档案内容。

五、电子病历档案的销毁1. 电子病历档案的销毁应遵循以下要求：（1）合法销毁：在符合法律法规和医疗机构规定的条件下，对电子病历档案进行销毁。

电子病历管理制度

电子病历管理制度电子病历管理制度一、引言电子病历管理制度是指医疗机构为规范和统一病历管理工作而制定的一系列规章制度。

它旨在借助现代信息化技术，提高医疗机构的病历管理效率和质量，保障医务人员和患者的合法权益。

本文将从基本原则、电子病历的建立、使用和保障等方面，对电子病历管理制度进行详细阐述。

二、基本原则1. 法律依据：电子病历管理制度的设计要以相关法律法规为依据，确保合法合规。

2. 规范标准：制定的制度应遵循国家和相关行业的规范标准，确保病历的一致性和可比性。

3. 安全保密：电子病历管理制度要重视患者隐私保护，建立健全的信息安全保密制度，防止病历信息泄露和滥用。

4. 实用性与操作性：制定的制度应实用可行，方便医务人员操作和使用，减轻医务人员工作负担。

三、电子病历的建立1. 病历的内容：电子病历应包括基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容，确保完整记录患者的病情和治疗过程。

2. 病历的采集方式：电子病历的采集方式应多样化，既可以由医务人员直接输入，也可以通过医疗设备和系统自动采集。

3. 病历的编码和命名规范：制定病历的编码和命名规范，保证病历的统一性和标准化。

四、电子病历的使用1. 读取和查询：医务人员可以通过电子病历系统读取和查询患者的病历信息，提高了工作效率和准确性。

2. 修改和审批：医务人员可以根据需要修改病历内容，但必须按照相关规定进行审批，确保修改的合法性和真实性。

3. 共享和交流：不同医疗机构之间可以通过电子病历系统实现病历的共享和交流，提高医疗资源的利用率。

五、电子病历的保障1. 数据备份与恢复：建立电子病历数据的定期备份和恢复机制，确保数据的安全性和可靠性。

2. 系统安全防护：采用先进的网络安全技术，对电子病历系统进行安全防护，防止黑客攻击和病毒侵害。

3. 系统运行监测：建立运行监测机制，随时监测系统的运行状况，及时发现和解决问题，保证系统的正常运行。

六、总结电子病历管理制度的实施可以极大地提高医疗机构的病历管理效率和质量，给医务人员带来便利。

电子病历安全管理制度

一、总则为保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，规范电子病历的管理和使用，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本单位的实际情况，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本单位所有医务人员、管理人员及与电子病历相关的技术人员。

三、电子病历的定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。

四、电子病历安全管理职责1. 医院信息管理部门负责制定电子病历安全管理规范，监督和检查电子病历的安全管理工作。

2. 临床科室负责人负责本科室电子病历的安全管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。

3. 医务人员负责电子病历的书写、修改、审核和传输，确保电子病历的准确性和及时性。

4. 技术人员负责电子病历信息系统的维护、升级和安全管理，确保系统稳定运行。

五、电子病历安全管理措施1. 电子病历信息系统应具备以下安全功能：（1）用户身份验证：医务人员使用本人账号和密码登录系统，确保操作者身份的唯一性。

（2）访问控制：根据用户角色和权限，设置不同的访问权限，防止未授权访问。

（3）操作日志：记录用户对电子病历的访问、修改、删除等操作，便于追溯和审计。

（4）数据加密：对电子病历数据进行加密存储和传输，防止数据泄露。

2. 电子病历的书写、修改、审核和传输应符合以下要求：（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）修改病历应保留原记录，修改原因、时间、修改人等信息。

（3）审核病历应确保病历内容真实、完整、准确，及时反馈审核意见。

（4）传输电子病历应选择安全可靠的通道，确保数据传输过程中的安全。

3. 电子病历的存储和管理：（1）电子病历存储应采用专用存储设备，确保数据安全。

（2）电子病历存储环境应具备防火、防盗、防潮、防尘等安全措施。

（3）电子病历存储期限按照国家相关规定执行。

医院电子病历管理制度

（2）开展系统性能优化，提高电子病历系统的响应速度和用户体验。
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。

使用电子病历管理制度

使用电子病历管理制度第一章总则第一条为了提高医疗服务质量、提升医院综合管理水平，依据国家有关法律法规和医疗行业的相关规定，订立本规章制度。

本规章制度适用于本医院全部临床科室、诊断科室等相关医疗服务单位。

第二条本规章制度的目的是规范电子病历的使用和管理，确保医院电子病历系统的有效运行，保护患者医疗信息的隐私和安全。

第二章电子病历系统的建设与使用第三条本医院建立电子病历系统，实现电子病历的全面掩盖和管理。

电子病历系统由医院信息管理部门负责运维管理，确保系统的稳定和安全。

第四条医院全体医务人员必需参加电子病历系统的培训，熟识系统的操作流程和规范。

医务人员应依照规定合理使用电子病历系统，认真记录患者的病情和医疗过程，确保医疗信息的真实、完整和准确。

第五条医务人员使用电子病历系统进行诊断、治疗、医嘱等操作时，必需使用个人账号登录系统，并严格保守个人账号和密码的安全，不得泄露给他人。

第六条医务人员在使用电子病历系统时，应当遵从患者知情同意的原则，确保患者的隐私不被泄露。

禁止医务人员以任何形式非法取得、使用患者的个人医疗信息。

第七条医务人员在使用电子病历系统记录相关操作时，应当依照规定的格式和内容填写，不得随便修改或删除已记录的信息。

如有误操作，应及时向信息管理部门报告，帮助恢复正确的记录。

第三章信息安全与保护第八条医院信息管理部门负责电子病历系统的信息安全和保护工作。

应建立完善的信息安全管理制度，确保患者医疗信息不被非法取得、窜改、泄露。

第九条医院信息管理部门应定期对电子病历系统进行安全检测和漏洞修复，及时更新系统软件和补丁。

同时，加强对系统管理员的管理和监督，确保系统运行的稳定和安全。

第十条医院全体医务人员应加强对电子病历系统的安全意识和保密意识的教育培训，不得私自将患者医疗信息保管在个人电脑、移动存储设备或电子邮件等外部设备中。

第十一条医院电子病历系统应备份和存储患者医疗信息的副本，确保数据的安全和可靠性。

医疗电子病历管理制度

医疗电子病历管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范医院医疗电子病历的管理，提高医疗病历的质量和安全性，保护患者隐私和数据安全，提高医生诊疗效率，依据相关法律法规和规范性文件，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院各科室、门诊和住院部门，涉及医院内全部电子病历的管理。

第三条定义1.医疗电子病历：指医生在诊疗过程中使用电子设备记录的患者就医过程、诊断和治疗方案等相关信息的电子化文档。

2.电子病历系统：指医院特地建设的用于存储、管理和查询电子病历的信息系统。

3.电子病历管理人员：指医院负责电子病历系统维护和管理的特地人员。

4.电子病历使用人员：指医院医生、护士等医疗人员在日常诊疗过程中使用电子病历系统的人员。

第二章电子病历的创建和录入第四条病历的创建1.医疗电子病历应在患者就诊过程中创建，记录患者的个人基本信息、病史、体格检查、医生诊断和治疗方案等内容。

2.患者在就诊时应供应真实的个人信息，医生应当核实患者身份，对于虚假信息，应及时更正并记录。

第五条病历的录入1.电子病历的录入应由医生或经过培训合格的医务人员进行。

2.录入时应准确无误地填写各项信息，包含主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容。

3.电子病历的录入人员应遵守保密的原则，对患者个人信息进行保护，不得外泄。

第六条病历的批阅和签名1.医生在使用完电子病历后，应对其进行批阅并签名确认。

2.批阅过程中，医生应检查电子病历的完整性、准确性和合规性。

3.医生对电子病历进行签名确认后，该病历即视为正式有效。

第三章电子病历的使用和查询第七条电子病历的使用1.医生在诊疗过程中应使用电子病历系统进行病历的查看、修改及添加。

2.电子病历使用人员应妥当保管登录账号和密码，不得将其借用或泄露给他人。

3.使用人员不得擅自修改或删除他人的电子病历记录，如需要修改应进行合理的解释和说明。

第八条电子病历的查询1.电子病历管理人员应负责电子病历的存储、备份和检索工作。

卫生部电子病历管理制度

第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。

第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。

第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。

第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。

第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。

第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。

第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。

第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。

第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。

第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。

第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。

第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。