烫伤首次病程记录文本

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左足背烧伤病历

左足背烧伤病历

入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:职业:入院记录:记录日期:陈述者:患者本人主诉:左足背烧伤10天入院现病史:患者10天前不慎被米汤烫伤,自行购买烧伤偏方药膏,涂擦药膏治疗数日,近几日伤口渗流增多,伤口周围红肿,疼痛加重,自行购买消炎药口服两日,疗效不明显,故今日始来我院就诊。

入院时患者精神疲乏,饮食一般,睡眠正常,二便正常。

既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史。

结婚史:家族史:否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温:36.8℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:120/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。

皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。

耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。

鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。

口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。

颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形。

肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。

叩诊:两肺呈清音。

听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。

听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。

叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm)II3III43 IVV锁骨中线距前正中线距离为9cm.周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。

病案书写要点-烧伤门诊及急诊记录

病案书写要点-烧伤门诊及急诊记录

第二十二节烧伤门诊及急诊记录急诊记录姓名陈兵性别男年龄36门诊号911005初诊记录1991-10-522:00 香蕉水火焰伤周身2小时。

患者今晚8时在家中油漆家具时,不慎香蕉水着火,家具和患者衣服着火,烧伤面、颈、胸及两上肢等处,被人用床单包裹后车送东方医院,经静脉滴注平衡盐液500ml,肌注TA T1500U和哌啶50mg,创面清创包裹后转来本院。

体检急性病容,烦躁不安,脉搏110/min,血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg),体重5 8kg,四肢冰冷,足背动脉较弱,心、肺检查无特殊。

面部红肿,有大小不等水疱,颈、胸、两上肢皆为黄褐色,感觉丧失。

背部、手掌,大腿前侧皮肤有小水疱,部分撕脱,创面红白色相间,鼻毛烧焦。

检验血像:Hb140g/L,WBC12×109/L,N85%,L15%;尿常规:正常。

处理1.Inj Nat chlorid 0.9%-500ml+Vit C lg VD stat2.706代血浆500ml VD stat3.备血600ml4.病危,入院。

诊断1.火焰烧伤,面、颈、胸、两上肢等,Ⅱ°+Ⅲ°,总面积约60%2.烧伤性休克3.吸入性损伤,轻度肖明出院小结1991-12-24患者36岁男性工人,因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。

入院时神志清楚,轻度烦躁,四肢冰冷;血压11.6/9.3kPa,呼吸20/min,鼻毛烧焦,心肺正常。

面、颈部,两上肢和大腿前面烧伤,总面积64%,浅Ⅱ°8%,深Ⅱ°25%,Ⅲ31%。

入院后当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。

病情稳定后,于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。

伤后第7天两小腿取皮及两上肢异体皮洞内嵌皮术。

以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。

于1991-12-23创面全部愈合。

除左手4、5掌指关节轻度背屈畸形外,余无畸形,功能基本恢复。

今日出院,共住院80天。

烧伤入院记录模板

烧伤入院记录模板

烧伤入院记录模板入院记录姓名:李明性别:男年龄:25岁入院日期:2021年5月15日就诊原因患者李明于2021年5月14日在家中使用煤气灶烹饪食品时,不慎将燃气泄漏点火导致瓶口爆裂,导致其左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤。

经家人紧急送往当地医院进行初步处理后,转诊至本医院进行进一步治疗。

入院检查神经系统:昏迷状态已解除,语言、认知、动作均正常。

呼吸系统:呼吸平稳,没有咳嗽、咳痰等不适症状。

心血管系统:心脏听诊无异常,心率、血压均在正常范围内。

消化系统:食欲正常,无恶心、呕吐等症状。

泌尿系统:排尿正常,无异常分泌物。

其他:左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤,面积约为30%左右,伤口较为严重。

此外,患者存在精神状态不佳、焦虑不安等症状。

治疗方案1.立即进行伤口消毒和敷药,控制感染;2.给予镇痛药物和抗生素,缓解患者疼痛和防止感染;3.进行烧伤伤口的清创、换药和覆盖,保持局部湿润;4.进行中度、高度烧伤液体复苏,并进行电解质平衡的恢复;5.进行相关营养支持和康复治疗,促进伤口愈合和恢复患者身体状态。

住院观察患者入院后,经过各种治疗措施,疼痛得到明显缓解,精神状态逐渐好转。

经过7天的住院观察,伤口处面积已经逐渐缩小,愈合情况良好,同时也进行了相应的心理疏导和营养支持。

目前患者呼吸、心血管等生命体征均正常,精神状态较为稳定,院方决定继续留院观察。

出院计划1.优化镇痛、抗炎和抗感染治疗,保证患者伤口恢复情况良好;2.对伤口愈合情况和更换敷料进行密切观察,并进行相应处理;3.通过康复治疗,加强对手、背部及颈部的活动训练。

结论本例患者是因肇事不慎导致煤气泄漏点火所致烧伤,经严密治疗及观察,伤口已逐渐好转,生命体征稳定,可以考虑出院并继续进行病后康复训练,密切观察伤口情况,及时进行处理。

同时,提醒患者和相关人员,严格管控煤气使用安全,避免类似意外的发生。

烫伤首次病程记录模板

烫伤首次病程记录模板

烫伤首次病程记录模板
《烫伤首次病程记录模板》
哎呀呀,今天可真是遇到个事儿啊!我就来讲讲这个烫伤的事儿吧。

中午我正准备美滋滋地泡个面吃呢,水刚烧开,我这着急忙慌地就去倒水了。

结果一个不小心,手一抖,那滚烫的热水啊,就直接浇到我手上啦!“哎哟喂!”我当时就叫出了声。

那感觉,就像是被火给舔了一下,疼得我直咧嘴。

我赶紧把手放到水龙头下面冲,那水哗哗地流着,我的手在水下冲了好一会儿,还是觉得火辣辣的疼。

我一看,哎呀,手都红了一大片啦!
我这心里就开始犯嘀咕了,这可咋办呀?会不会留疤呀?我赶紧找了块干净的纱布把手给包起来,想着先缓一缓。

然后就开始在网上查各种处理烫伤的方法,看得我是眼花缭乱的。

这时候我才意识到,平时真应该多了解一些这些常识啊,不然遇到事儿了就抓瞎。

过了一会儿,感觉手好像没那么疼了,但还是红红的。

我想着还是去医院看看吧,别到时候出啥问题。

到了医院,医生看了看我的手,说还好烫得不严重,给我开了点药,交代了一些注意事项。

我这才放心了些。

哎呀,这次可真是给我长教训了,以后做事可不能这么毛毛躁躁的啦!以后再碰到热水啥的,可得小心小心再小心咯!这就是我这次烫伤的经历,希望大家可别像我这样不小心呀!
以上内容仅供参考,你可以根据实际情况进行调整。

如果你还有其他问题,欢迎继续向我提问呀。

左足背烧伤病历(知识借鉴)

左足背烧伤病历(知识借鉴)

入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:职业:入院记录:记录日期:陈述者:患者本人主诉:左足背烧伤10天入院现病史:患者10天前不慎被米汤烫伤,自行购买烧伤偏方药膏,涂擦药膏治疗数日,近几日伤口渗流增多,伤口周围红肿,疼痛加重,自行购买消炎药口服两日,疗效不明显,故今日始来我院就诊。

入院时患者精神疲乏,饮食一般,睡眠正常,二便正常。

既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史。

结婚史:家族史:否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温:36.8℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:120/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。

皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。

耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。

鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。

口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。

颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形。

肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。

叩诊:两肺呈清音。

听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。

听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。

叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5 II 32.5 III 43 IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cm.周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。

烧伤会诊单书写范文

烧伤会诊单书写范文

烧伤会诊单书写范文患者信息:姓名:张三性别:男年龄:35岁就诊时间:2021年8月15日就诊地点:XX医院烧伤科一、病史摘要患者张三,35岁,因“火焰烧伤全身多处”于2021年8月15日就诊于我院烧伤科。

患者3小时前不慎被火焰烧伤,烧伤部位涉及头部、面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢,总面积约50%。

患者自觉烧伤部位疼痛剧烈,有水疱形成,创面鲜红。

就诊时,患者神志清楚,精神差,血压稳定,心率较快。

二、检查1. 体格检查(1)一般情况:患者意识清楚,精神差,面色苍白,痛苦表情。

(2)皮肤检查:头部、面部、颈部、双上肢、躯干及双下肢可见火焰烧伤创面,总面积约50%,创面呈鲜红色,有水疱形成,疼痛剧烈。

(3)其他系统检查:心肺腹未见明显异常。

2. 辅助检查(1)心电图:正常。

(2)血常规:待查。

(3)尿常规:待查。

(4)肝肾功能:待查。

三、诊断1. 火焰烧伤全身多处2. 烧伤总面积约50%四、治疗方案1. 急救处理(1)立即给予患者吸氧,保持呼吸道通畅。

(2)建立静脉通道,补液治疗,纠正休克。

(3)给予抗生素预防感染。

(4)对烧伤创面进行清创、消毒,给予烧伤敷料包扎。

2. 后续治疗(1)继续补液治疗,纠正电解质紊乱。

(2)给予抗感染治疗。

(3)根据烧伤深度及面积,给予适当的手术治疗,如植皮术等。

(4)加强营养支持,提高患者免疫力。

(5)对烧伤后遗症进行康复治疗。

五、会诊意见1. 请内科、外科、五官科、皮肤科等相关科室会诊,共同评估患者全身状况,制定综合治疗方案。

2. 请营养科会诊,制定合理营养方案,加强营养支持。

3. 请康复科会诊,评估患者康复需求,制定康复治疗计划。

4. 请心理科会诊,对患者进行心理评估,给予心理支持。

六、患者及家属注意事项1. 严格遵循医嘱,配合医护人员进行治疗。

2. 注意休息,保持良好的生活习惯。

3. 保持创面清洁,避免感染。

4. 定期复查,及时了解病情变化。

5. 保持良好的心态,积极面对疾病。

烫伤大病历

烫伤大病历

烫伤大病历一、基本信息患者姓名:XXX性别:男年龄:35岁就诊日期:XXXX年XX月XX日烫伤程度:深二度至浅三度烫伤部位:背部、腹部、大腿二、病史及症状患者于XXXX年XX月XX日下午在工作中不慎被高温液体烫伤,主要涉及背部、腹部及大腿部位。

据患者描述,烫伤部位当时感到剧烈疼痛,并出现了红肿、水疱和皮肤破损。

患者在家中自行涂抹烫伤膏,但症状并未得到缓解,疼痛逐渐加重,且烫伤部位出现感染症状。

三、检查与诊断医生对患者进行了全面的检查和诊断。

观察到患者的烫伤部位红肿明显,有大小不一的水疱形成,部分皮肤破损。

患者的疼痛感明显,且伴有发热症状。

经过仔细询问病史和查体,医生诊断为烫伤,程度为深二度至浅三度。

四、治疗方案医生制定了以下治疗方案:1.清洁伤口:对患者进行伤口清洁,去除死皮和渗出物,以减少感染的风险。

2.抗生素治疗:给予患者抗生素治疗,以预防感染。

3.烫伤膏涂抹:在伤口处涂抹适合患者烫伤程度的烫伤膏,以促进伤口愈合。

4.包扎伤口:对伤口进行包扎,以保护伤口不受外界细菌的感染。

5.疼痛管理:给予患者适当的止痛药,以缓解疼痛。

6.营养支持:给予患者营养支持,以提高免疫力,促进伤口愈合。

五、治疗过程与效果患者按照医生的建议进行治疗,治疗过程如下:1.清洁伤口:医生用生理盐水清洁患者的伤口,去除死皮和渗出物。

这个过程患者感到疼痛,但医生给予了适当的止痛药缓解疼痛。

2.抗生素治疗:医生给予患者抗生素治疗,以预防感染。

这个过程顺利,患者未出现过敏等不良反应。

3.烫伤膏涂抹:医生在患者的伤口处涂抹了适合的烫伤膏,以促进伤口愈合。

这个过程顺利,患者未出现过敏等不良反应。

4.包扎伤口:医生对患者的伤口进行了包扎,以保护伤口不受外界细菌的感染。

这个过程顺利,患者未出现不适。

5.疼痛管理:医生给予患者适当的止痛药,以缓解疼痛。

这个过程顺利,患者的疼痛得到了有效的缓解。

6.营养支持:医生建议患者在饮食中增加高蛋白、高维生素的食物,以促进伤口愈合。

XXX首次病历

XXX首次病历

2010年9月12日18:34首次病程记录患者: XXXX,男,31岁,XXX威宁,因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血、活动受限一小时于2010年9月12日18:3 0来院就诊。

平时健康,无肝炎结核病史,无手术及药物过敏史。

病例特点:1、患者今日17:40左右工作中不慎被铁棒砸伤左足背,当时左足背疼痛、流血不止,简单包扎后来我院就诊,门诊检查以“1、左二伸趾肌腱断裂。

2、左二趾皮肤挫裂伤。

”收住院急诊手术治疗,起病以来,二便正常。

2、T36.8°R19次/分 P84次/分 BP130/80mmHg,一般情况可,扶入病房,心肺腹(—),查体:左足背肿胀,见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口,创面皮肤真皮层消失,创口活动性出血,左足第二伸趾肌腱完全断裂,肌腱向两端回缩,第二伸趾功能丧失,屈趾功能正常,未见骨折,远端感觉、血循环可,肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征阴性,克尼格征阴性。

3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示:左足舟状骨成旧性骨折?初步诊断:1、左第二伸趾肌腱断裂。

2、左第二趾皮肤挫裂伤。

3、左第二趾皮肤II°烫伤。

诊断依据:1、不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时。

2、左足背肿胀,见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口,创面皮肤真皮层消失,创口活动性出血,左足第二伸趾肌腱完全断裂,肌腱向两端回缩,第二伸趾功能丧失,屈趾功能正常,未见骨折,远端感觉、血循环可。

3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示:左足舟状骨成旧性骨折?鉴别诊断:诊断明确。

诊疗计划:1、外科二级护理。

2、完善术前各项检查。

3、左第二趾伸趾肌腱断离吻石膏外固定术4、防治感染,消肿对症支持治疗。

医师签名:XX2010年8月27日11:12 XXX医师查房XX,男,31岁,贵州威宁,因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时于2010年9月12日18:3 0来院就诊,查体:左足背肿胀,见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口,创面皮肤真皮层消失,创口活动性出血,左足第二伸趾肌腱完全断裂,肌腱向两端回缩,第二伸趾功能丧失,屈趾功能正常,未见骨折,远端感觉、血循环可。

烧伤 入院记录

烧伤  入院记录

姓名:甘秀英 性别:女 年龄:37岁 科室:外一科 床号:26 住院号:167645 1 第 页主诉:全身多处火焰烧伤1小时余。

现病史:患者于今日下午不慎被火焰烧伤颜面部及双前臂,即感伤处疼痛发热,无畏寒、发热,无肢体麻木,无胸闷、气促及呼吸困难,无头晕、乏力,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰,即到我院门诊就诊,予清洗创面等治疗后,为进一步治疗,以“全身多处烫伤”收入我科。

受伤以来,精神尚可,未进食,大小便正常。

既往史:患者既往无肝炎、结核、血友病史,无高血压、冠心病、糖尿病病史,无食物、药物过敏史,无重大外伤、手术及输血史,定期预防接种史。

个人史:原籍出生长大,近年来本地工作,无疫区疫源接触史,饮食无特殊。

月经及婚育史:平素月经规则:13 3-528-30 2011-4-12,已婚,育有1子,家人均体健。

家族史:家族成员体健,否认家族中有传染、遗传病史。

体 格 检 查T 36.7℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 122/75mmHg发育正常,营养中等,神志清,痛苦面容,自动体位,查体合作。

全身皮肤无黄染及皮疹,无肝掌蜘蛛痣,浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形,双侧眼睑无下垂及浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等圆等大,直径约3mm ,对光反射灵敏;耳、鼻未见出血及分泌物,口唇无发绀,伸舌居中,口腔黏膜无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未扪及肿大,未闻血管杂音。

胸廓对称无畸形,无胸壁静脉曲张及皮下气肿,两侧呼吸运动度对称,双侧语颤均等,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊呈清音,双肺听诊呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起,未及震颤,叩诊心界无扩大,心率66次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及,未触及包块,Murphy 征阴性,肝区无叩痛,双侧姓名:甘秀英出生地:江西省九江县 性别:女职业:工人 年龄:37岁入院日期:2011-05-05-16:53 民族:汉族记录日期:2011-05-05-16:53 婚姻状况:已婚 病史陈述者:患者本人姓名:甘秀英 性别:女 年龄:37岁 科室:外一科 床号:26 住院号:167645 2 第 页肾区无叩击痛,输尿管行程无压痛,膀胱区无隆起、压痛,移动性浊音未叩出,肠鸣音正常。

主诉:左足背烧伤10天入院

主诉:左足背烧伤10天入院

入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:职业:入院记录:记录日期:陈述者:患者本人主诉:左足背烧伤10天入院现病史:患者10天前不慎被米汤烫伤,自行购买烧伤偏方药膏,涂擦药膏治疗数日,近几日伤口渗流增多,伤口周围红肿,疼痛加重,自行购买消炎药口服两日,疗效不明显,故今日始来我院就诊。

入院时患者精神疲乏,饮食一般,睡眠正常,二便正常。

既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史。

结婚史:家族史:否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温:36.8℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:120/80mmHg 一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。

皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。

耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。

鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。

口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。

颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形。

肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。

叩诊:两肺呈清音。

听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。

听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。

叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)锁骨中线距前正中线距离为9cm.周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊:呈鼔音,无移动性浊音,双肾区无叩击痛。

听诊:肠鸣音正常,无振水音和血管杂音。

烫伤首次病程记录

烫伤首次病程记录

X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX,性别:女, 年龄:32岁,农民.因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。

”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。

值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点:1、现病史:患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时.未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“水烫伤”收住院。

入院症见:全身多处红、肿、疼、痛,烦躁口渴,饮水少,体温升高,灼痛,懒言,患者神昏谵语,精神差,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。

2、既往史:既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史.预防接种史不详。

3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血.耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。

胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。

烫伤病程记录

烫伤病程记录

烫伤病程记录
烫伤是日常生活中常见的意外伤害之一,它可能是由开水、汽油等高温液体或火焰引起的。

烫伤病程记录是对烫伤患者的全面记录与管理,以便确定其治疗方案和监测疗效。

下面是一份烫伤病程记录案例:
患者简介:男性,30岁,工人。

烫伤时间:2021年5月1日上午10:30。

烫伤原因:工作中意外碰到开水壶。

烫伤部位:左手掌和手指。

伤情状况:第一度烫伤。

处理方法:立即将手浸入冷水中,持续15分钟。

之后用纱布包住受伤部位,并且送往医院就诊。

初步治疗:在医院内得到医生的诊断和治疗,使用药物涂敷并包扎伤口。

随后治疗:患者一周内回诊,通过血液检查和CT等检查来确定伤势情况。

患者需要每日进行药物涂敷、更换绷带、及时清洁伤口,以保证伤口的愈合进程。

康复阶段:患者康复期约为2-3个星期,需要注意饮食卫生、避
免抽烟、酗酒、取消活动等有损伤口愈合的行为。

患者需定期到医院
复诊,以保证康复状态的维持。

总结:烫伤是一种常见伤害,处理烫伤需要快速救治和科学治疗。

在治疗过程中应注重患者的康复和心理疏导。

通过全面的病程记录,
医生和患者能够精确掌握烫伤的治疗进程和康复状态,为患者的早日
康复提供可靠保障。

烧伤首次病程记录范文

烧伤首次病程记录范文

一、首次病程记录书写示例二、首次病程记录包括哪些内容首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。

书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

三、首次病程记录包括哪些内容,如何书写(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者,至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

左足背烧伤病历

左足背烧伤病历

入院记录姓名:性别:年龄:民族:婚姻状况:出生地:职业:入院记录:记录日期:陈述者:患者本人主诉:左足背烧伤10天入院现病史:患者10天前不慎被米汤烫伤,自行购买烧伤偏方药膏,涂擦药膏治疗数日,近几日伤口渗流增多,伤口周围红肿,疼痛加重,自行购买消炎药口服两日,疗效不明显,故今日始来我院就诊。

入院时患者精神疲乏,饮食一般,睡眠正常,二便正常。

既往史:平素体健,无伤寒、结核等病史,无结核病接触史,无药物及食物过敏史。

个人史:生于原籍,无外地长期居住史。

结婚史:家族史:否认家族中有遗传性病史。

体格检查体温:36.8℃呼吸:20次/分脉搏:78次/分血压:120/80mmHg一般情况:发育正常,营养中等,自动体位,精神疲乏,神志清晰。

皮肤、粘膜:无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。

头部:头颅大小正常,头发色黑,有光泽眼:眼结膜无充血,巩膜无黄染。

耳:听力尚佳,耳无分泌物,乳突无压痛。

鼻:通畅,无分泌物,鼻窦无压痛。

口腔:唇色淡红,牙龈无肿胀、出血,伸舌居中,口腔粘膜无出血点及溃疡,两侧扁桃体无肿大。

颈部:两侧对称,柔软,无压痛,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称,无畸形。

肺部视诊:肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊:语颤无增强或减弱,无摩擦感。

叩诊:两肺呈清音。

听诊:两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起,无弥散性搏动。

触诊:心尖搏动位置与视诊相同,未触及震颤。

听诊:心率78次/分,心律齐,各辧膜听诊区未闻及杂音,心包擦音。

叩诊:心界不大,心相对浊音界(见下表)右侧(cm)肋间左侧(cm)2.5 II 32.5 III 43 IV7.0V8.5锁骨中线距前正中线距离为9cm.周围血管征:无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部视诊:两侧对称,平坦,无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊:腹壁柔软,肝、脾、胆囊及肾未触及。

烧伤病历书写范文

烧伤病历书写范文

烧伤病历书写范文[医院名称/标志]病历号: [病历号码]患者姓名: [患者姓名]性别: [患者性别]年龄: [患者年龄]就诊日期: [就诊日期]主诉: [患者主诉,如"皮肤烧伤"等]现病史:患者自述约 [时间] 前发生事故,导致身体不同部位受到烧伤。

据患者描述,伤口主要为皮肤烧伤,面积约 [烧伤面积],深度[烧伤深度]。

患者描述伤口周围疼痛明显,伴有红肿、水泡、溃烂等症状。

无意识丢失,无呕吐、腹泻等其他症状。

患者遭受事故后未经任何急救处理,因疼痛加重而前来就诊。

既往史:无特殊。

家族史:无特殊。

个人史:吸烟史:[吸烟史,如"无"或"有,xx年/天"]饮酒史:[饮酒史,如"无"或"有,xx年/天"]体格检查:一般情况:患者神志清楚,面色苍白,呼吸平稳,脉搏 [心率] 次/分,血压 [血压值] mmHg。

皮肤:[烧伤部位的皮肤状态描述,如"局部皮肤红肿、水泡、溃烂,疼痛明显"]其他系统:未见异常。

诊断:皮肤烧伤,深度 [烧伤深度],面积约 [烧伤面积]。

处理与治疗:心电监测,保持呼吸道通畅,监测血氧饱和度。

清洁伤口,去除异物,及时处理水泡。

应用敷料,保持伤口清洁湿润。

给予抗生素和止痛药物。

维持水电解质平衡,注意监测尿量和电解质情况。

评估伤情发展,必要时安排外科会诊。

心理疏导,关注患者的情绪变化。

观察与随访:持续观察伤口情况,注意感染和溃疡情况。

每日监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。

根据患者病情变化调整治疗方案。

定期随访,关注患者康复情况。

备注:患者合作配合,情绪稳定,无特殊意外。

医师签名:[签名]日期: [日期]以上为患者病历书写范文,供参考使用。

在实际书写中,需根据患者具体情况进行详细记录和治疗。

手部烧伤病历模板

手部烧伤病历模板

手部烧伤病历模板
一度伤:烫伤只损伤皮肤表层,局部轻度红肿、无水疱、疼痛明显。

二度伤:烫伤是真皮损伤,局部红肿疼痛,有大小不等的水疱。

三度伤:烫伤是皮下,脂肪、肌肉、骨骼都有损伤,并呈灰或红褐色。

因此,一般都会写明烫伤的面积,深浅,以及局部的部位,可以大致了解病情。

烧伤外科病历书写要求
(一)病史同普通外科病历,但须注意下列各项:
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法,有无其他外伤及中毒,确定有无休克、吸入性损伤,了解转送工具与路途、时间等,电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位,现场抢救情况及当时有无昏迷等。

2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理,包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。

3.对意外事件,自杀或被杀经过详情与病情有关者,应如实记载,不加主观评论与揣测。

(二)体格检查
1.一般检查同普通外科。

2.烧伤外科情况着重描写烧伤部位、面积、深度(注意
烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。

烧伤面积的估计,应依创面所占全身体表面积的白分率计算,是否有环状焦痂,肢(指、趾)端循环情况,创面渗出及伴有的症状,如呼吸道烧伤。

如来院时创面已感染,应记录创面感染情况。

如系电烧伤,应记录电流出、入口。

烫伤病历范文

烫伤病历范文

烫伤病历范文基本信息•姓名:张三•性别:男•年龄:35岁•就诊时间:2021年6月1日•就诊医院:XX医院主诉患者因热水烫伤右手臂,出现红肿、疼痛等症状。

病史患者平时身体健康,无过敏史。

6月1日晚上,患者在家中用热水洗澡时,不慎将热水洒到右手臂上,导致烫伤。

患者当时感觉非常疼痛,右手臂出现红肿、疼痛等症状。

患者随即用冷水冲洗受伤部位,并涂抹了一些药膏,但效果不佳。

第二天患者前往当地医院就诊,医生为其进行了清创、消炎等治疗,并开具了一些药物治疗。

但患者仍感觉疼痛难忍,于是前往我院就诊。

体格检查•皮肤:右手臂出现红肿、疼痛等症状,局部皮肤温度升高。

•感觉:患者右手臂有明显的疼痛感,触碰时疼痛加重。

•活动度:患者右手臂活动度受限,不能正常活动。

诊断•烫伤:右手臂烫伤,属于二度烫伤。

治疗方案•清创:对受伤部位进行清创处理,清除烫伤组织。

•消炎:使用抗生素等药物进行消炎治疗,防止感染。

•保湿:使用保湿剂等药物进行保湿治疗,促进伤口愈合。

•疼痛控制:使用止痛药等药物进行疼痛控制,缓解患者疼痛感。

治疗效果经过治疗,患者疼痛感明显减轻,右手臂红肿等症状也有所缓解。

患者在医生的指导下,按时服药、更换药膏,并注意休息,避免受伤部位受到二次伤害。

患者在随访期间,症状逐渐消失,伤口也逐渐愈合。

最终,患者痊愈出院。

注意事项•烫伤后应立即用冷水冲洗受伤部位,以减轻疼痛感。

•烫伤后应及时就医,避免感染等并发症。

•烫伤后应注意休息,避免受伤部位受到二次伤害。

•烫伤后应按医生的指导进行治疗,避免自行使用药物等不当行为。

第一次烫伤

第一次烫伤

第一次烫伤
上两个星期,我不幸被烫伤了。

那件事,直
到现在都让我记忆犹新。

记得那天,吃晚饭的时候,外婆烧了我最爱
的红烧肉。

我像一只小馋猫一样,迫不及待地伸
出筷子。

突然,一阵疼痛从小臂传来。

我“啊”
的一声,立马缩回手。

一看,小臂的内侧已经变
得通红。

原来,我的手被烫伤了。

妈妈看见了,立刻给我抹了药膏。

我的手火
辣辣地疼。

我不紧哭了起来。

外公连声安慰我,
叫我要勇敢。

三天后,烫伤的地方出现了一个大水泡,圆
鼓鼓的,摸上去软绵绵,感到只要用力一压,就
会爆出水来。

妈妈警告我不要碰,否则会感染的。

听了妈妈的话,我一直没有碰它。

不知不觉中,
那个水泡不见了。

我的手臂上留下了一块难看的
疤痕。

每当我看到这个疤痕,我就会想起这件事。

它时刻提醒我,做任何事都不要毛躁,要细心。

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X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄:32岁,农民。

因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。

”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。

值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。

病例特点:
1、现病史:患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。

未在院外诊治,为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以“水烫伤”收住院。

入院症见:全身多处红、肿、疼、痛,烦躁口渴,饮水少,体温升高,灼痛,懒言,患者神昏谵语,精神差,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。

2、既往史:既往体健。

否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及药物过敏史。

预防接种史不详。

3、体格检查:T:36℃P:78次/分R:19次/分BP:120/85mmHg
患者一般情况差,神志清楚,查体合作,对答切题,言语清楚,体型适中,发育正常,营养中等,急性痛苦病容,抬入病房,全身皮肤及巩膜无黄染,未见斑疹、色素沉着,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏,鼻外形正常,鼻窦区无压痛,鼻通气良好,鼻中隔无偏曲,鼻无出血。

耳廓正常,外耳道无分泌物,乳
突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常,舌、齿龈无红肿出血,齿齐,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血及淋巴滤泡增生,声音正常,颈对称,无抵抗感,气管居中,无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动,双侧甲状腺无肿大,质软。

胸廓正常,乳房无异常,胸壁无静脉曲张、皮下气肿等,呼吸运动对称无异常,无肋间增宽或变窄,呼吸动度可,语颤对称无增强、减弱,无胸膜摩擦感、皮下捻发感等,双肺叩诊清音,肺下界及肺下界移动度无异常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,语音传导无异常,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm,无弥散,心尖搏动正常,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率78次/分,S1、S2正常,无S3、S4,律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音,脉搏节律规则,强度适中,动脉壁弹性可,紧张度无异常,无异常血管征,全腹外形正常,胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性,无凸脐、色素、曲张静脉、疝等,腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,无杵状指(趾)、静脉曲张、强直、
水肿、肌肉萎缩,肌张力无异常,肌力5级,无不正常的动作,共济运动及步态正常,浅深复合感觉无异常,生理反射存在,未引出病理反射,脑膜刺激征阴性。

舌质红,苔黄腻,脉数。

4、专科情况:患者急性痛苦病容,全身多处见皮肤疮面潮红、水疱,水肿,糜烂,渗出,疱壁薄,有剧痛,疱破形成糜烂、结痂。

余未见特殊。

5、辅助检查:血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。

其他检查已开等待回报。

拟诊讨论:
中医辨病辨证依据:患者因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。

”当属祖国医学“烫伤”辨病范畴,中医认为本病皆因火毒之邪,外伤皮内,甚者热邪入里,火毒攻心,耗气伤阴,使气阴两伤,阴阳失调,脉络阻滞,气血运行不畅,热伤营血,阴液被耗,肤失濡养,故见本病。

热毒炽盛,热伤营血,阴液被耗,肌肤失濡养出现红斑,水疱,红肿热痛,热毒内蕴,扰乱神明则神昏谵语、烦躁、懒言。

热邪内盛,燔灼阴液,耗伤阴血则皮肤潮红,水肿,糜烂,低热。

湿毒内盛所致渴不欲饮,尿少,舌质红,苔黄腻,脉数。

均为毒热炽盛之象,四诊合参,纵观舌、脉、症本病当属中医烫伤、毒热炽盛证辨病辨证范畴,病性属实,病位在皮肤,患者发病,来诊及时,预后欠佳。

西医诊断依据:1、患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。

2、患者急性痛苦病容,全身多处见皮肤疮面潮红、水疱,水
肿,糜烂,渗出,疱壁薄,有剧痛,疱破形成糜烂、结痂。

3、血常规、肝肾功、电解质检查可进一步明确诊断。

中医鉴别诊断:1、与接触性皮炎鉴别:接触性皮炎有接触史,局部糜烂,起水疱,灼热,疼痛,红肿,瘙痒甚。

2、与药毒鉴别:药毒有药物史,局部起水疱、大疱,瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。

故可鉴别。

故可鉴别。

西医鉴别诊断:1、与接触性皮炎鉴别:接触性皮炎有接触史,局部糜烂,起水疱,灼热,疼痛,红肿,瘙痒甚。

2、与药物性皮炎鉴别:药物性皮炎有药物史,局部起水疱、大疱,瘙痒、疼痛、红斑、丘疹。

故可鉴别。

故可鉴别。

入院诊断:
中医诊断:烫伤
毒热炽盛证
西医诊断:水烫伤
诊疗计划:
1、外科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。

2、完善入院相关检查,明确诊断,以协助进一步诊治。

3、西医予抗感染等治疗。

中医四诊合参,辩证拟方,以清营凉血解毒。

拟清营汤合黄连解毒汤加减。

方药如下:
生地30g 玄参20g 银花15g 水牛角末40g
黄连12g 丹参30g 麦冬15g 黄芩15g
黄柏15g 山栀15g 甘草6g 生石膏50g
鱼腥草15g车前子15g白茅根30g猪苓30g
×3剂煎服法:头煎加冷水500ml,浸泡1小时,文火煮沸30分钟,取汁150ml,二煎加冷水300ml,取汁150ml,两煎混合,分三次温服,每日一剂。

(患者拒服中药暂未开)
4、适时配合中医传统外治,内外并治,改善症状。

5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,医患合作,争取早日康复。

6、请示上级医师指导治疗。

经治医师:XXX手签:
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房,患者诉全身多处红、肿、疼、痛,烦躁口渴,饮水少,体温升高,灼痛,懒言,患者神昏谵语,精神差,平素饮食可,夜寐可,小便短赤,大便秘结。

查体:T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP:118/80mmHg,神志清楚,查体合作,被动体位,全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,质软。

胸廓正常,双肺呼吸规整,呼吸音正常,双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音,心前区无隆起,心前区无异常博动,心尖搏动正常,无震颤及心包摩擦感,叩诊心浊音界无增大、移位,心率72次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,右下腹可复性包块,取平
卧位,患侧髋部屈曲、内收,松弛腹股沟部。

顺腹股沟管向外上方向轻按肿块即可回纳。

在腹股沟韧带中点上方2cm处按压内环,并令病人站立咳嗽,可阻止肿块突出,移去按压手指,肿块即复出。

如为不完全性疝,疝内容物未突出外环,可用手指伸入外环口,令病人咳嗽即有冲击感。

肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性,肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛,未触及膀胱,肝上界在第五肋间,肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音,肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,无振水音及血管杂音等,肛门及外生殖器无异常。

脊柱正常无畸形,棘突无压、叩痛,活动度正常,四肢无畸形,关节活动自如,生理反射存在,未引出病理反射。

舌红,苔黄腻,脉弦数。

X主任查房询问病史,检查患者,翻阅病历后指示:1、住院记录及首次病程书写及时,合乎规范。

2、中医辨病辨证正确。

3、西医诊断明确。

4、同意主管医师中西医鉴别诊断,继续完善相关检查。

5、中西医结合治疗方案得当可行,加强中医特色治疗发挥中医优势。

6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志,适当加强锻炼促进恢复,医患合作,争取早日康复。

其余治疗不变,继续观察病情变化。

上级医师:XXX手签:。

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