阿尔茨海默病性痴呆的诊断与处理

北京大学回龙观医院 冀成君一、痴呆（一）定义痴呆是一种获得性、通常也是进行性智能、记忆和人格等的全面性损害而无相应的意识障碍。

至少两种或两种以上认知功能（记忆、语言、抽象思维、判断、运用能力、视空间技能、人格和社会行为等）的损害并严重影响到生活、职业和社会交往能力。

实际上痴呆往往对基本的生活功能影响非常显著，而作为职业功能来说，在诊断痴呆之前，一般不作为痴呆的诊断标准，而在诊断痴呆之后，它的职业功能往往可以作为判定这个痴呆严重程度的一个标准。

这是因为作为职业功能来说，受很多文化因素、家庭因素等等因素的影响。

广义痴呆的定义是指18岁以后的任何原因造成的智力减退，这种病通常在40岁之前发病少见，而60岁之后发病率上升。

而这里需要大家注意就是痴呆与精神发育迟滞的区别。

所谓的痴呆是由于任何原因造成的获得性的智能减退，也就是说在18岁以后任何原因使他原来的智力减退，就是造成了痴呆。

而精神发育迟滞是指18岁以前的任何原因造成的患者的智力发育不全，也就是说他的智力没有达到正常人的水平。

一般情况下，18岁作为一个界限，18岁之前，任何原因出现造成的智力的减退就是精神发育迟滞，而18岁之后任何原因造成的智力的获得性的智力减退，叫做痴呆。

（二）病因最常见的引起痴呆的原因就是原发性的退行性的病变引起的痴呆，就是阿尔茨海默式病痴呆。

它大约占所有痴呆病人的55%，是老年痴呆中最常见的一种。

其次非常常见的有血管性痴呆，也是老年痴呆中较常见者。

这里边有多发梗塞性痴呆，有皮层下动脉硬化式脑病，腔系性脑梗、脑出血等等这些原因引起的就是说因为血管病引起的一个痴呆。

第三个方面是其他原因引起的痴呆，包括颅内感染、颅内肿瘤、脑外伤等等。

痴呆的分类有很多种，包括有按照有原发性是继发性，是老年性或者早老性，有皮层性或皮层下等等。

二、阿尔茨海默病性痴呆（一）概述Alzheimer's Disease （ AD ）亦称老年性痴呆（ Senile Dementia ），是一种以临床和病理为特征的进行性退行性神经疾病，以大脑皮层颞叶和额叶萎缩为著的神经系统退行性病变，临床表现为缓慢进展的认知功能全面衰退，伴有精神行为异常和人格改变，病程可长达数年至数十年。

（二）流行病学调查AD 是一个与年龄相关的疾病，患病率随年龄而稳定上升。

Evans 等报道： 65 ～ 74 岁患病率为3% ； 75 ～ 84 岁患病率为 19%； 超过 85 岁患病率为 47% 。

国内资料相对来说要少一些，而2005年协和医院 张振兴 教授曾经采用统一的诊断标准和调查程序，在北京、上海、成都和西安四个城市对55岁及以上的老年人进行了入户调查。

他的结果表明，65岁及以上的老年人阿尔茨海默式病的患病率男性为3.4%，女性为7.7%，总的患病率是5.9%，这个结果提示我们国家最起码这四个城市的阿尔茨海默式病的患病率与西方的资料接近。

根据这一个结果，我国现有的阿尔茨海默式病，大家可以推算一下，人数也是非常多的。

大家还需要清楚一点， AD 是一种病，无论年龄的大小，不是说只要到了年龄肯定会痴呆，他只要得了这种病才会出现痴呆，所以说老年和痴呆虽然这个相关性很大，但不是老年肯定要痴呆。

（三） 危险因素1.年龄AD 的患病率随年龄的增长几乎成倍的增长，这已是一个不争的事实，相关的流行病学调查已经非常清楚的显示这一点。

所以年龄因素是 AD 很重要的危险因素。

2.性别女性患病率高于男性。

张振兴 教授的在四个城市的流行病学调查也明确的显示这一点，相关的资料也证明这一点，但是，需要大家清楚一点，因为 AD 的患病率的性别差异，可能部分归因于女性寿命更长的原因。

3.文化程度文盲或者低文化程度是 AD 患病率和发病率的重要的预测因素。

一般来说，低文化程度是指受教育程度低于6～8年。

通常认为早期的文化教育可能通过增强大脑的功能储备而延缓 AD 症状的出现。

4.遗传痴呆的阳性家族史是 AD 公认的危险因素，提示遗传因素在 AD 的病人中起着重要的作用。

最近几年，相关的临床研究又比较多，主要集中在像21号染色体上的 ATP 基因以及14号染色体上的基因等等。

5.职业暴露比如工业溶剂铅，一些杀虫剂、除草剂等等。

6.抑郁障碍史、头部的外伤史7.血管因素8.吸烟饮酒（四）保护因素保护因素是指哪些因素能够预防或者延缓痴呆的出现。

1.非甾体类抗炎药阿司匹林、布洛芬等等都属于非甾体的抗炎药，有人发现这些药物可以提高痴呆患者的认知功能水平。

这可能与这些药物减少患者的脑部的炎症有关系。

2.雌激素因素由于雌激素的使用，女性患者的 AD 的发病率和患病率更高，这部分原因是因为女性寿命更长，同时有人推测也可能跟更年期以后女性患者体内的雌激素大幅度的下降有关系。

在美国有很多妇女在更年期以后为了保持自己的清青春或者防止骨质疏松，采用口服雌激素的替代疗法，当然国内有人也在进行这种替代疗法。

有人发现这一部分妇女，在一定的条件下，痴呆的发病率的确要低，这说明雌激素可能是 AD 的保护性因素。

3.智能型职业智能型职业主要是因为长期大量的用脑，可以增加一些智力的储备，从而延缓痴呆的出现。

（五） 影像学改变影像学检查包括 CT 、核磁、功能核磁等等，它的主要表现是脑回变薄，脑沟变宽，脑室的扩大或大脑的特定区的萎缩，比如皮层、海马的萎缩。

病理解剖可以见相应的弥漫性的一个萎缩的表现，包括脑回皱缩、脑沟增宽，特别是颞叶、顶叶和前额叶最明显。

（六） 特征性病理改变1. 神经细胞内有双螺旋丝构成的神经纤维缠结。

2.淀粉样蛋白为核心的细胞外的老年斑，又称淀粉样斑。

3.神经元颗粒空泡变性。

4.血管壁的淀粉样蛋白变性，也叫做淀粉样蛋白血管病。

其中老年斑和神经纤维缠结因为涉及到 AD 的病理生理和病因，是 AD 研究的热点之一。

（七） 病因和可能的发病机制1. 遗传因素遗传因素是 AD 公认的危险因素。

有关遗传因素的研究，主要分成针对早发型 AD 的研究，还有晚发型 AD 的研究。

提到早发性 AD 的研究，不得不想到一种病，就是唐氏综合症。

唐氏综合症有 AD 类似的病理改变，这种患者如果存活到成年人的话，发生 AD 的机率约为100%。

唐氏综合症的致病基因是位于21号染色体上，这就引起了人们对 AD 患者研究的遗传研究的兴趣。

有关早发性 AD ，它主要的遗传因素研究主要包括21号染色体的 APP 基因和14号染色体的早老素1基因和1号染色体的早老素2基因。

另一个是晚发性 AD ，晚发性 AD 的研究主要集中在19号染色体上的 AppE 基因。

AppE 基因， AppE 是一种参与胆固醇代谢的重要的血清脂蛋白 A ， AppE 与淀粉样蛋白大量沉着关系密切，所以晚发 AD 家系与19号染色体上的 AppE4 等位基因关联密切。

2. 中枢神经递质假说一般认为 AD 的核心症状记忆丧失是由于乙酰胆碱缺失引起的，这就是所谓的 AD 的胆碱低下假说，这种假说的依据可能有以下几个方面，第一个就是 AD 病人存在广泛的单键能神经元的变性和脱失，第二个就是很多确诊的 AD 病人，他脑中的乙酰胆碱及其合成酶，乙酰胆碱转移酶水平低下。

第三个是东莨菪碱和阿托品这些胆碱受体的拮抗剂可引起正常青年人记忆和认知功能的减退。

第四个就是胆碱脂酶抑制剂包括毒扁豆碱能够逆转东莨菪碱引起的记忆减退。

所以有这几方面的依据，大家就推测 AD 的可能与脑内的乙酰胆碱的缺失有关系。

这也是目前治疗 AD 的主要的理论假说。

3.微量元素假说前几年，曾经对铝大家都比较感兴趣，认为铝可能是引起痴呆的高度的危险因素。

但是，后来发现脑内高浓度的铝及其硅的堆积是因为细胞死亡的结果而不是原因，所以说至于说微量元素也只是说可能作AD 发病中起一定作用，但是具体的情况也不是很清楚。

4.慢病毒感染大家已经知道，疯牛病是由慢病毒引起的。

有人推测 AD 也可能如此，是某一种或者某几种病毒引起的。

5.脑外伤脑外伤主要是指那些伴有意识障碍的脑外伤。

所谓拳击家的痴呆为脑外伤的假说提供了佐证。

（八）临床表现1.日常生活能力的下降AD 病人早期突出的症状或者核心的症状是记忆障碍，一般大约在前几年，进展非常缓慢，主要表现短程记忆和记忆保存的困难。

同时，学习新知识也比较困难，主要表现为忘事，做事丢三落四，以后会慢慢出现一些时空间能力的障碍和定向的障碍，以及言语的障碍。

这其中表现比较明显的一个是基本的生活能力，比如说穿衣、吃饭、吃药、大小便、个人卫生还有洗澡这些最基本的生活能力，会慢慢的出现一些改变。

但是大家觉得这些生活能力实际上改变很明显就看出来，但实际上因为这种变化是非常缓慢的一个进展过程，有可能是几年才显现出来，比如刚开始可能穿衣服的时候颜色搭配有点问题，这个时候一般是不太容易发现确定他有这些表现的，只有重到一定程度，比如衣服反着穿，或者衣服穿了一根腿，另一根腿没穿上，到了这个程度可能表现比较明显，在早期的时候往往不是特别明显。

应用工具的能力，比如打电话、购物、管理钱财、烹调、整理家务、洗衣服、坐车这些能力的改变。

拿起电话来，拨得非常慢，一个号一个号地拨，或者是拨到中间就忘了号，或者是这个动作根本不能完整的完成。

购物也不能很好的完成，买的物品也不一定合适，再一个钱财管理上也出现一些问题。

比如经常丢钱，对钱的合理使用了等等，再一个做饭也可能做的不是很好，咸淡、味道也会出现问题，整理家务也可能会出现一些问题，比如物品放得不是特别合适、洗衣服也有可能洗不干净或者是洗的过程、程序、顺序也出现一些问题，坐车有可能坐错方向等等这些最基本的日常生活能力的改变。

2.精神及行为症状其实这部分症状往往都受到家属特别的关注，因为这些症状更明显的表现出病人的异常来。

以往此类症状都被称为行为紊乱，行为障碍，非认知症状精神病性症状等等。

1996年国际老年精神病协会 IPA 正式将此类症状确定为痴呆的行为和心理症状，也就是 BPSD 症状。

痴呆病人精神和行为症状，临床的过程中非常常见的几乎达到百分之百。

（1）人格改变痴呆病人人格改变比较常见，主要表现固执、偏激、自我中心、自私、依赖性、敏感、多疑、不负责任等等这些表现。

（2）妄想AD 病人因为记忆力减退不记得把东西放在什么地方，所以很容易出现一种叫被窃妄想，就是说认为别人偷了他的东西。

其次，就可能出现一些认为配偶不忠等等这些妄想。

（3）幻觉AD 病人幻觉也比较常见，一般是幻视，多出现在晚上，而这种病人的幻觉往往与病人的意识障碍有一定关系，所以这些病人出现幻觉时，一定要注意鉴别患者有没有谵妄。

（4）抑郁抑郁往往在 AD 的早期会出现，主要表现心情不好、觉得活着没意思、全身无力、食欲不好等等抑郁症状都可以出现，但是随着痴呆的发展中重度痴呆，患者的抑郁情绪往往不会描述而通过一些行为的症状来表现出来，这一点也需要大家注意。