脑梗死出血性转化PPT

❖ 5.门诊资料：2018.05.08xxx医院出院小结一份,29/4查血常规、肝肾功能、 电解质、凝血功能、心肌酶谱、脑钠肽、肌钙蛋白未见明显异常。糖化血糖蛋白 6.5%。颅脑MRI：左颞枕顶叶交界处大面积急性脑梗死，左侧侧脑室旁、额顶叶 少许急性腔梗，双侧侧脑室旁少许陈旧性缺血灶，双侧上颌窦、筛窦炎，左侧上颌 窦囊肿。颅脑MRA：左侧大脑中动脉M1段局限性狭窄，双侧大脑中、后动脉远端 分支稀疏、减少、粗细不均。考虑脑动脉硬化，未见明显动脉瘤形成。Hotter：窦 性心律；偶发室性早搏；偶发房性早搏。
治疗
核心：急性期：控制脑水肿、防治并发症
恢复期：康复与二级预防
《大脑半球大面积梗死监护与治疗 中国专家共识》
❖基础生命支持与监护
❖ 体温 ❖ ❖ 1. 管控目标为核心体温低于37.5℃。
❖ ❖ 2. 管控方法包括药物降温（如对乙酰氨基酚）和（或）物理降温 （降温毯、冰袋、体表/血管内温度控制装置）。
❖ 2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》还提出了恶 性大脑中动脉梗死（MMI）的概念，定义为：幕上大面积脑梗死（LHI） 患者发病早期神经功能缺失和意识障碍进行性加重，并迅速出现脑疝。
幕上大面积脑梗死的诊断
❖ 关于幕上大面积脑梗死（LHI），2014年，AHA / ASA在《伴有脑肿 胀的大脑和小脑梗死的管理推荐意见》中提出，大脑半球大面积脑梗 死最常见的临床表现为：偏瘫、完全性或表达性失语、忽视、偏侧凝 视、视野缺损和瞳孔异常。
❖ ❖ 1. 对LHI患者须行颅内压管控。
❖ ❖ 2. 降颅压药物首选甘露醇，当甘露醇无效时，可试用高浓度 氯化钠溶液，同时密切监测血钠和血浆渗透压变化。
❖ ❖ 3. 临床征象（瞳孔、意识、肢体自主运动）仍可作为脑疝早 期的临床监测指标，不应完切除减压治疗 ❖ 手术适应证： ❖ ❖ 1. 年龄18～80岁的LHI患者，在发病48h内应尽早实施部分颅骨切
❖ 系统并发症防治
❖ ❖ 肺炎是LHI最常见并发症，一旦导致呼吸功能障碍，直接影响预后， 故须积极防治。
❖ 下肢深静脉血栓
❖ ❖ 1. LHI部分颅骨切除减压治疗患者的DVT发生率和肺栓塞发生率 明显高于其他卒中患者，故须积极防治。
❖ ❖ 2. 监测DVT指标包括：观察下肢疼痛、皮温/皮色、皮下组织水肿 和静脉性溃疡，测量腿围，检测D-二聚体等凝血功能，以及下肢静脉 超声检查等。
❖ ❖ 3. 预防DVT可选择低分子肝素/类肝素，或下肢间歇气压加压。
❖ ❖ 4. 治疗DVT可选择抗凝治疗或溶栓联合抗凝治疗。但LHI部分颅 骨切除减压治疗患者的用药需要慎重。介人或手术治疗DVT，可选取 机械性血栓清除、球囊血管成形、支架置入、髂静脉阻塞、下腔静脉 滤器置入等。
❖ ❖ 5. LHI与DVT治疗虽然并无冲突，但对脑出血转化、胃肠道出血、 部分颅骨切除减压治疗患者的抗凝或溶栓治疗仍需慎重。
除减压治疗。
❖ 手术指征包括：伴有意识障碍、NIHSS＞15分、梗死范围≥大脑中动 脉供血区2/3，伴或不伴同侧大脑前动脉/大脑后动脉受累；
❖ 手术排除指征包括：病前mRS＞2分、双侧大脑半球/幕下梗死、出血 转化伴占位效应、瞳孔散大固定、凝血功能异常或患有凝血疾病。
❖ ❖ 2. 即便采取手术治疗，也有可能遗留严重残疾，患者或患者家属须 知情同意
❖ 应激相关性黏膜病变（SRMD）伴胃肠道出血 ❖ ❖ 1. LHI患者可并发SRMD伴胃肠出血，须行合理防治。 ❖ ❖ 2. SRMD伴胃肠出血的监测项目包括：定期抽吸胃残留液并送胃内容
物潜血检查，定期观察粪便性状并送粪便潜血检查；一旦诊断明确，常规 监测出血量、心率、血压、肠鸣音、血色素。
❖ 神经影像学是诊断脑梗死的重要依据。一些CT征象有助于提示超早期 脑梗死，包括：
❖ ➤ 早期低密度； ❖ ➤ 豆状核模糊征和脑岛带征； ❖ ➤ 脑沟回、脑室和脑池的改变； ❖ ➤ 皮质、白质分解不清； ❖ ➤ 大脑中动脉高密度征。
小脑大面积梗死诊断标准
❖ 足够大的小脑梗死，至少导致CT扫描中第四脑室的部分闭塞； ❖ 小脑梗死后脑积水、脑干受压变形、基底池受压。
❖ 4.体格检查：BP139/96mmHg，神清，混合型失语，双肺呼吸音清晰，未闻 及干湿啰音。心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软， 无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。神经系统检查：对答不切题，左侧瞳孔散大,对光 反射消失,右侧对光反射灵敏,仅有光感，颈软,右上肢近端肌力5-级,远端肌力3级, 右下肢肌5-4级，肌张力稍低，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧腱反射活跃，双 侧巴氏征阳性，其余检查不配合。NIHSS评分：6分。
❖ ❖ 3. 在有条件情况下，实施核心（肺动脉、膀胱、直肠、鼻咽）体 温监测。
❖ 低温治疗 ❖ ❖ 1. 发病48h内低温治疗可能改善LHI患者神经功能预后，但还需
多中心、大样本临床研究证实。
❖ ❖ 2. 低温治疗的诱导低温阶段最好在数小时内，低温目标33～34℃， 复温持续时间至少24～48h。
❖ 颅内压与脑灌注压
神经内科教学查房
脑梗死出血性转化
病史小结
❖ 1.患者xxx，男、74岁。
❖ 2.主诉：右侧肢体无力伴言语不清10天，表现为表现为与之对答无法切题，但能 进行简单的日常生活，如自行吃饭，如厕等，同时伴有右侧肢体无力，需扶行，无 头痛，无恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，无大小便失禁，无意识障碍。
❖ 3.既往史：曾因外伤致左侧眼睛视力完全丧失。否认“高血压病、冠心病、糖 尿病”等慢性病病史。
发病后头颅MRI及MRA检查
❖ 入院后诊断：1.左侧颞顶枕叶脑梗死
❖
2.脑动脉狭窄
❖ 入院后治疗：予以患者改善循环（血栓通）、营养神经（脑苷肌肽）、 抗血小板聚集（拜阿司匹林、波立维）、调脂稳定斑块（瑞舒伐他汀） 等对症治疗
大面积脑梗死定义
❖ 大脑大面积脑梗死
❖ 2017年《大脑半球大面积脑梗死监护与治疗中国专家共识》指出，大脑 半球大面积梗死是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死，伴或不伴大脑前动 脉/大脑后动脉供血区域梗死。