烧伤病人护理查房

一、病例介绍
患者何素英，女，83岁，因全身多处烧伤4小时于2012年9月21日收入院。

入院时查体见：腰背部，臀部，肛门，左下肢大部创面呈焦黄色，局部皮温低，呈皮革状，左侧腹部，左上肢，右手背部可见大量水疱形成，大部分表皮剥脱，创面微湿，红白相间。

入院诊断是：1. 特重烧伤《深2-3度，面积35%》2, 老年痴呆》。

入院后积极术前准备，于2012.9.21.19：30在全麻下行烧伤创面清创，包扎术。

术后转入ICU, 给予补液，抗感染，维持电解质平衡，保护重要脏器功能治疗。

二、烧伤深度分级
一度烧伤：损伤限于表皮浅层。

症状是患处皮肤发红，疼痛不剧烈。

可自然愈合，无疤痕。

浅二度烧伤：损伤为表皮和真皮上1/3，症状是患处红肿起水泡，可有剧烈疼痛和灼热感。

可自然愈合，无疤痕或轻微疤痕。

深二度烧伤：损伤为表皮和真皮深部，症状是患处发红，起白色大水泡，因为神经末梢部分受损，疼痛较浅二度要轻。

可自然愈合，会留下疤痕。

三度烧伤：全部皮肤损伤。

患处呈皮革状黑色焦痂或苍白，可有流液现象。

由于大部分神经末梢损坏，此类烧伤者经常无患处疼痛感。

四度烧伤：有皮下组织、肌肉甚至骨骼损伤。

三、烧伤病人的分期
1.休克期烧伤48小时至72小时内易发生休克，此期称为休克期。

体液渗出多自伤后2
小时开始，6～8小时最快，36～48小时达高峰，然后逐渐吸收。

烧伤面积愈
大，体液丢失愈多，则休克出现愈早，且愈严重。

2.感染期大面积烧伤极易发生感染，主要表现为败血症（血培养阳性）或创面脓毒症
（血培养阴性）。

感染贯穿于整个病程中，且常有三个高峰。

早期败血症凶险，出现在烧伤后3～7天内。

有效地抗休克，可减少早期暴
发型败血症。

中期败血症多出现在伤后2～4周焦痂分离脱落后，为烧伤感染的主要阶
段。

早切痂、早植皮，可降低中期脓毒败血症的发生。

后期败血症多出现在烧伤1个月后，与创面长期不愈合、病人免疫力极度
低下有关。

积极改善全身情况，早期植皮，常可避免。

应警惕烧伤败血症的
发生。

3.修复期烧伤后5～8天始至创面消灭，Ⅰ°～Ⅱ°烧伤能自行愈合，深广创面可因受感
染而转化为Ⅲ°创面。

Ⅲ°创面除早期切痂植皮，创面较大时必须待出现健康
肉芽，才能植皮修复。

深Ⅱ°和Ⅲ°创面愈合后可形成不同程度的瘢痕。

四、大面积烧伤病人的补液原则
1.前8小时输入总量的一半，以后16小时输入总量的另一半。

面积大、症状重者需快
速输注，但对原有心肺功能不全者却应避免过快而引起心衰和肺水肿。

第二个24小时输液总量除基础水分量不变外，胶体液和电解质溶液量为第一个24小时输注的半量。

第3日静脉补液可减少或仅用口服补液，以维持体液平衡为目的。

低渗糖不宜过快，重症病人补充碳酸氢钠。

2.晶体液首选平衡盐溶液，因可避免高氯血症和纠正部分酸中毒，其次可选用等渗盐水、
5%葡萄糖盐水等。

胶体液首选血浆以补充渗出丢失的血浆蛋白，如无条件可选用右旋糖酐，羟乙基淀粉等暂时代替。

全血因含红细胞，在烧伤后血浓缩时不适宜，但深度烧伤损害多量红细胞时则适用。

3.补液的监测
①成人尿量以维持30～50ml/h为宜；
②心率<120次/分，收缩压为90mmHg，脉压20mmHg以上；
③呼吸平衡；
④安静，无烦躁及口渴。

五、烧伤病人浸浴植皮的时间
将患者放入盛有1∶5 000高锰酸钾溶液的浴缸（市售钢化瓷缸）内，水量以浸没躯干为准，水温保持在38℃～40 ℃，室温在28℃～30℃为宜。

大面积烧伤初次浸浴时间以30 min 为宜，以后可逐渐延长，亦可根据季节适当调整（夏天浸泡时间可稍微延长但也不宜超过1 h，冬天则应缩短）。

浸浴次数及间隔时间根据创面及全身反应决定，可隔日或数日施行1次。

六、烧伤病人的护理
1、体液渗出期（休克期）
一般为伤后48-72小时，一方面由于烧伤热导致体液渗出而出现了皮肤水肿，另一方面机体由于体液减少而影响内脏的正常功能，如不及时采取救治将会危及您的生命。

（1）、保持安静平卧，勿乱动乱叫。

（2）、口渴是机体对疾病的正常反应，在一定时间和程度上会持续存在。

根据您的病情需要，护理人员会对您采取一定时间（一般为48小时内）的禁食水／少量进食水，
希望患者能够配合。

（3）、如有其它不适如疼痛不能忍受、寒冷、呼吸困难等，可示意或告诉护理人员。

2、感染期
从烧伤一开始直到创面封闭的一段时间。

由于烧伤破坏了皮肤的正常防御功能，大量创面坏死组织适于细菌繁殖发生感染。

此时您可能会有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振等自觉症状，此期对您是一个危险而关键的时期，护理人员会对您采取一些必需的治疗措施，包括：
（1）、隔离措施因创面暴露是烧伤治疗的主要手段，而暴露的创面又易发生感染，感染既可来自您自身创面又可来自外界环境，因而须一方面对您的创面注意
无菌操作，另一方面要对您采取必需的隔离，如实行无人陪伴，控制探
视次数等。

（2）、换药换药是一直伴随着您的整个病程，尤其是在这个阶段更频繁，创面的变化是一个复杂的动态过程。

中溶（脱）痂时创面会出现臭味、流脓等，这是一个
自然的病重过程，请不要过于紧张，换药时即使操作很轻，都可能会疼痛，
希望您尽量忍耐。

（3）、手术手术是烧伤皮肤不能自行修复的情况下采取的一种治疗手段，这通过切除已破坏的皮肤组织，覆以自体或异体皮，这样既可以杜绝细菌生长繁殖的环境，
也可能最大限度地保留手、足等功能部位的功能。

（4）、全身或局部浸浴可以比较彻底地清除创面脓毒及坏死组织，减少局部细菌含量控
制感染，促进循环，改善功能。

（5）、营养支持烧伤具有消耗大，代谢高的特点，故需加强营养支持。

除静脉补充外，更需要积极努力的配合，采取正确有效的膳食。

3、创面修复期
浅Ⅱ度创面一般在10-14天内愈合，不留疤，但有色素沉着数月至数年后可自行消失。

较浅的深Ⅱ度无感染也可2－3周愈合，但有疤痕遗留。

深Ⅱ度及Ⅲ度均需植皮才可修复，
且有疤痕遗留。

在此期您做到：
（1）、此期往往反复进行多次手术，需要您积极合作。

（2）、加强营养。

（3）、在医护人员的指导下逐步进行功能锻炼。

4、康复期
在创面愈合后的一段时间，您可能会遇到以下的问题。

（1）、容貌改变和畸形－这是由于瘢痕挛缩所引起，整形手术会对您有一定帮助，但您更需要保持良好心态，正确对待已出现的问题。

（2）、功能障碍－功能部位的挛缩畸形所致。

在积极配合矫形手术时，您要加强功能锻炼，锻炼健侧的代偿。

（3）、体温调节紊乱，对冷、热敏感－由于烧伤使汗腺遭到破坏而失去了皮肤的调温能力。

需要及时地散热及保暖。