问诊技巧

问诊的内容及技巧
教学目标
• 1、掌握问诊的基本步骤； • 2、熟悉问诊的内容与病史； • 3、了解病例的基本书写。
问诊内容
• 一般项目
包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民 族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单 位，职业，入院日期，记录日期，病史陈 述者及可靠程度等。
问诊内容
• 主诉 • 为患者感受最主要的痛苦或最明显的
问诊内容
• 九 家族史 • 询问兄弟、姐妹、子女、父母的健康与疾
病情况，注意是否有与病人同样的疾病， 有无与遗传有关的疾病，如血友病、糖尿 病、精神病等。有无传染病。对已死亡的 直系亲属要问明死因与年龄。
问诊技巧
• 1，少做些假设，多做些发现 看到病人的时候，一定要从患者或者其亲 属那里得到尽可能多的资料，既往的疾病 情况，各种检查结果。如果有服用药物的 一定要让患者把药物带来，当然了，有时 候不可能做到。但是一定要多发现存在与 患者的信息，不要简单的去猜测和假设。
因。有助于明确诊断与拟定治疗措施。但 有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确 病因与诱因，并可能提出一些似是而非的 因素，医师不可不加分析而完全记入病史 中。
问诊内容
• 4 伴随症状
•
是指在主要症状的基础上又同时出现的一些
其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如
咯血可为多种病因所引起，问清伴随的症状则诊
问诊内容
• 四 既往史 • 包括患者既往的健康状况和过去曾经
患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手 术、预防接种、过敏、特别是与目前所患 疾病有密切关系的情况。
问诊内容
• 五 系统回顾 • 系统回顾由一系列直接提问组成，用
以作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊 过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容
问诊内容
无进行性加重。有无失眠、意识障碍、记 忆力减退、晕厥、抽搐、痉挛、瘫痪、感 觉异常、运动异常及性格改变。
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• 8.运动系统 • 关节有无肿胀、疼痛、变形，活动是
否受限。有无肌肉麻木、萎缩、骨折、脱 位、先天缺陷等。有无经常咽痛、发热等 。
问诊内容
• 六 个人史 • 包括出生地，居住地和居留时间，特
• 1.呼吸系统 有无咳嗽及性质、发生和加剧的时 间，咳嗽程度、频率与气候变化及体位改变的关 系。有无咳痰及咳痰的特点、色、量、粘稠度、 气味等。有无咯血及咯血的时间、量、颜色、诱 因，以及咯血后有无头晕心慌、休克等。有无呼 吸困难及呼吸困难发生的时间、性质、程度。有 无胸痛，胸痛的部位、性质，与呼吸、咳嗽、体 位的关系。有无与结核病人接触史。吸烟情况， 有无职业性或环境工业空气污染等。
问诊内容
• 6.诊治经过 • 本次就诊前已经接受过的诊断检查及
其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给 药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备 制定诊断治疗方案时参考。
问诊内容
• 7.病程中的一般情况 • 病后的精神、体力状态、饮食情况、
睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身 情况，采取何种辅助治疗也十分有用。
问诊内容
• 2 主要症状特点
•
同一症状可为不同疾病所共有。故主要症状
的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性
质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹
泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；
阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。因此
，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分
重要。
问诊内容
• 3.病因与诱因 • 尽可能了解疾病有无明显的病因和诱
问诊技巧
• 6，警惕精神类疾病，某些疾病有很强的心 理相关性。 7，追溯首发症状开始的确切时间
• 8.要注意提问系统性和目的性
问诊技巧
• 9，避免医疗术语 • 10，引证核实病人提供的信息 • 11，注意仪表、礼节、友善的举止 • 12，明白病人的期望，了解病人就诊的确
切目的和要求。
问诊内容
• 4.泌尿系统 • 有无腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿
、脓尿、少尿，夜尿有无增加。有无水肿 及其部位、程度、时间；是否有腹痛，疼 痛的部位，有无放射痛及尿流中断。有无 贫血及其特点。既往有无咽喉痛、高血压 、出血等病史。
问诊内容
• 5.血液系统 • 有无头昏眼花、皮肤粘膜苍白、虚弱
等。有无出血、瘀斑、皮肤黄染、水肿、 发热、淋巴结肿大和肝脾肿大等。有无药 物中毒，过敏、放射性物质接触史和长期 习惯性用药等情况。
问诊内容
• 3.消化系统 有无腹痛及发生时间、部位、性质、 程度、放射及与饮食和药物的关系；是否伴有腹 胀、反酸、嗳气、恶心呕吐、腹泻、呕血、便血 、发热、皮肤粘膜黄染等。腹部是否发现肿块， 肿块部位及大小，有无疼痛与压痛。有无便秘或 腹泻与便秘交替。有无恶心呕吐及发生的时间、 次数、与饮食的关系；有无呕血及其量和颜色， 是否伴有食物及胃液；有无腹泻及其次数，粪便 颜色，有无粘液，脓血及不消化的食物；小便颜 色是否正常。
断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、
咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯
血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症
状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸
困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左
房室瓣狭窄的可能。
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• 反之，按一般规律应出现的伴随症状实际 上没有出现时，也应记录于现病史中，以 备进一步观察，因为这种阴性表现往往具 有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的 病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一 份好的病史不应放过任何一个主要症状之 外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊 断的重要线索。
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• 2，在问诊中，如果你排除了不可能的因素 无论剩下的结果多么的不合常理，那都是 事实。 3，一定要仔细辨别患者的话，当患者的主 诉不符合任何一个已知的疾病的时候，要 么是一种新的疾病，要么是你没有听清。
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• 4，一定要问患者自己认为什么地方最不舒 服。自己认为是什么问题。 5，当你从问诊中没有得到有效信息的时候 ，一定要进行详细的体格检查。当然了， 在中国全面的检查似乎是不可能，但是至 少要进行局部的仔细检查。
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• 2.循环系统 有无心悸，发生时间与诱因；有无心 前区疼痛及其性质、程度以及出现和持续的时间 ，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因 和缓解方法。有无呼吸困难及其发生的时间、性 质和程度，发作时与体力活动和体位的关系。有 无咳嗽、咯血、咯痰等；有无水肿及出现的部位 和时间；尿量多少，有无腹水；有无突然黑蒙、 晕厥等。既往有无风湿热、高血压病、动脉硬化 等病史。女性病人在妊娠、分娩时有无水肿、心 悸
症状或（和）体征，也就是本次就诊最主 要的原因及持续时间。
问诊内容
• 三 现病史 • 是病史中的主体部分，它记述患者病
后的全过程，即发生，发展，演变和诊治 经过。 •
问诊内容
• 1.起病情况 • 包括起病时间，发病急缓，原因或诱
因，均与疾病的诊断有关，有的病人也可 能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应 注意分析辨别。如果先后出现数个症状或 体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳 累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。
问诊内容
• 6.代谢与内分泌系统 • 有无畏寒、怕热、多汗、乏力、心悸
、多饮、多食、多尿、水肿等。有无肌肉 震颤及痉挛。有无性器官发育、骨骼、甲 状腺、体重、皮肤、毛发、性格、智力、 体格的异常与改变。有无外伤、手术、产 后大出血。亲属的健康状况。
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• 7.神经系统 • 有无头痛及其部位、性质、时间，有
别是疫源地和地方病流行区；生活条件， 工种、工作环境，特别是有无职业性危害 ；烟酒嗜好，有无冶游史及下疳、淋病等 。
问诊内容
• 七 婚姻史 • 包括未婚或已婚，结婚年龄，对方健
康状况，夫妻关系等情况。
问诊内容
• 八 月经与生育史 • 包括月经初潮年龄，月经周期和经期
长短，月经量及颜色，经期症状，有无痛 经与白带，末次月经日期或停经年龄。已 婚女性，询问妊娠次数，生产胎数，有无 人工或自然流产、早产、难产等。对男性 病人也应询问有无生殖系统疾病。
问诊内容
• 5.病情发展及演变
•
在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的
出现，都可视为病情的发展与演变。心绞痛病人
突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑
发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，
可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心
累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与
演变有助于诊断与鉴别诊断。