辐射安全和防护状况年度评估报告

附件

核技术利用单位放射性同位素与射线装置

安全和防护状况

年度评估报告

（年度）

单位名称：（盖章）年度评估负责人：（签名）时间：

河南省环境保护厅制

编写说明

1.年度评估报告由核技术利用单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。

2.评估报告一式四份，每年1月31日前上报。省、市、县环保部门和辐射工作单位各一份。

3.评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。

4.“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不要。

5.评估报告中辐射安全与防护年度监测报告”必须是本年度内完成的。辐射工作单位应当按照国家环境监测规范，对相关场所进行辐射监测，并对监测数据的真实性、可靠性负责；不具备自行监测能力的，可以委托经省级人民政府环境保护主管部门认定的环境监测机构进行监测。

6.年度评估负责人签字栏必须手写签名

1. 单位基本情况（附辐射安全许可证正副本复印件）

1.1辐射安全与防护管理机构情况（附辐射安全与防护管理机构文件）

1.2放射性同位素和射线装置使用情况

2. 管理制度与执行情况

3. 辐射安全防护设施与运行

4.放射性同位素和射线装置台账

5.核技术利用项目新、改、扩建及场所退役情况（附环评批复文件、验收批复文件和许可决定书复印件）

有此类情况□ 无此类情况□

6.放射源转让、转移、送贮和异地使用等情况

6.1放射源转让情况（附放射源转让审批表复印件）

6.2放射源送贮情况（附放射源送贮备案表复印件）

6.3非密封放射性物质转让情况（附非密封放射性物质转让审批表复印件）

6.4放射源异地使用情况（附放射源异地使用备案表复印件）

8.辐射工作场所辐射环境监测情况（附辐射工作场所辐射环境监测报告复印件）

9.辐射工作人员个人剂量监测情况（附个人剂量年度监测报告复印件）

10.放射性废物情况（包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。没有的填无。）

11.辐射事故及应急响应情况（是否发生辐射安全事故/事件；是否对本单位辐射事故应急预案进行修订；是否开展辐射事故应急演练）

12.违纪记录（包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。没有的填无。）

13.全国核与辐射安全申报系统中信息校核情况

14.辐射安全隐患与整改情况

15.环保部门意见

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主办：辐射科督办：辐射科平顶山市环境保护局办公室2016年11月8日印发