子痫前期母子心血管风险及防范

子痫前期母子心血管风险及防范

孕期心血管风险暴露是指女性在妊娠期间暴露于妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy, HDP）、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）、高盐、肥胖、脂代谢紊乱、甲状腺功能减低、营养不良以及叶酸缺乏等一系列可导致母子两代远期心血管疾病风险升高的疾病或不良状态。其中，PE是最为重要的孕期心血管风险暴露之一，增加母子两代终身的CVD风险。加强临床监测、风险因素评估和早期干预将有益于PE女性及其子代。

1 PE母子两代CVD风险增加

1.1 PE增加母亲CVD风险PE是女性产后远期发生CVD的重要预测指标甚或致病因素。妊娠期可视为一次心血管应激试验。正常人在孕期都会经历一个短暂的“代谢综合征”和炎症反应上调。在PE患者中，这种心血管危险因素聚集异常增高，超过了发病阈值，临床表现随之出现。因此，这部分患者可以被看作是机体一种“应激试验失败”，反映出机体对于糖、脂代谢途径和血管功能的缺陷。这些缺陷会持续存在，增加女性远期CVD 的发生风险。产科医生应利用这些易于识别的孕期不良暴露鉴别出高CVD 风险的女性，以便实施早期的心血管预防。

1.2 PE增加子代CVD风险PE可显著增加子代高血压、卒中、糖尿病等慢性疾病的风险。荷兰的一项纳入6 343对9岁儿童和母亲的队列研究发现，母亲患PE后，子代患高血压的远期风险明显增加。与对照组比较，PE组子代收缩压高

2.05mmHg（95% CI 0.72~

3.38），舒张压高1.00mmHg（95% CI -0.01~2.10）；研究者认为PE与子代间血压联系的机制可能部分与其导致宫内发育迟缓有关。

1.3 PE子代远期肥胖风险增加既往的研究提示，PE孕妇子代身体质量指数（Body Mass Index, BMI）增加。有研究对血压正常孕妇和PE孕妇子代进行肥胖症调查，结果提示，在调整了种族、产前的皮质醇暴露、母亲BMI等因素之后，子代在14岁时肥胖症的增加与有氧适能下降和热量摄取增加无关；但在PE孕妇男性子代中观察到肥胖症的增加。PE宫内暴露引起子代肥胖症风险增加的机制，可能与宫内时胎盘分泌更多的瘦素以及氧化应激和线粒体功能障碍有关。对于PE宫内暴露的子代，需要更严密的监测和管理，以预防肥胖症的发生。

2 PE高危女性孕期心血管风险防范

2.1 PE早期筛查PE在孕妇中的发病率为3%~7%。PE的早期筛查和干预是女性孕期心血管风险防范的关键之一。早期筛查包括多方面：传统

危险评估（母体因素和病史、子宫动脉多普勒、血压和平均动脉压）、生物标记物检测和预测模型的构建。目前方法多采用传统危险因素为基础建立模型，但实用价值非常有限。生物标记物被认为是传统危险评估的重要补充手段。目前国外所进行的PE早期筛查生物标记物相关研究均是在小样本的人群中开展，不适用于临床应用。亟待在大样本孕期前瞻性队列中开展此项工作。

2.2 PE高危女性的药物干预针对PE高危的女性，荟萃分析提示小剂量阿司匹林可以明显减少早发PE及围产期死亡率。ASA的预防PE作用可能与其抑制炎症反应、抑制环氧合酶COX-1和COX-2、抑制血小板聚集、调节免疫和血管生成、刺激NO生成等机制有关。2013年美国妇产科医师学会（American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南推荐对于PE高危女性（既往有早发PE病史、早产病史及两次或以上妊娠时发生PE的女性）在妊娠＜16周时给予小剂量阿司匹林（60-80mg/d）。2013 欧洲ESH/ESC高血压指南推荐PE高危的女性（妊娠早期即出现高血压，慢性肾病，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征，1型和2型糖尿病或慢性高血压），或者具有2个或以上PE中度危险因素（年龄≥40岁，妊娠间隔>10年，第一次访视时BMI≥35kg/m2，PE家族史，多胎妊娠）的女性，在排除消化道出血高风险后，应从12周起服用75mg/d阿司匹林，直至分娩。

2.3 控制体重肥胖是PE和远期CVD的共同危险因素。肥胖对孕期

会产生多种不良影响：包括不孕、自发性流产、胎儿畸形、血栓栓塞、GDM、死产、早产、剖宫产、巨大儿、PE等。世界卫生组织评估的中国女性超重/肥胖（BMI≥25 kg/m2）比率约为32%。PE的发生风险随着BMI的增加而增加，即便是尚处于BMI正常范围的女性。而且，肥胖可同时增加早发和晚发PE的发生风险。肥胖使PE发生的整体风险增加2~3倍。尽管在孕期并不提倡减重，但是肥胖是一个可以修正的PE危险因素。超重/肥胖女性在计划妊娠之前提倡减重，以减少孕期不良结局风险。

2.4 重视OSA筛查和治疗。OSA的发生与体重密切相关，孕期体重增长、颈部脂肪的堆积易导致上呼吸道的狭窄，诱发或加重OSA，因此其发病率在孕晚期迅速上升。研究发现OSA可增加妊娠高血压、PE（2.5倍）、子痫（5.4倍）、胎儿宫内发育迟缓等发生风险。超重孕妇(25~29.9 kg/m2) 发生OSA的风险是体重正常孕妇(<25 kg/m2)的

3.69倍，肥胖孕妇（≥30 kg/m2）发生OSA的风险是正常体重孕妇的13.23倍。

2.5 减盐高盐会激活母体氧化应激、激活交感神经系统、增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，造成钠水潴留，增加发生妊娠期高血压的风险。盐在妊娠期中的作用尚存争议，部分观点认为适量的盐摄入有利于维持孕妇血压在正常水平。但大多数观点仍倾向于认为孕期减盐有利于心血管健康，尤其是在我国摄盐量普遍超标的大环境之下。对于患有妊娠期高血压疾病或PE高危的女性而言，控制盐的摄入尤为重要。

“夫风生于地，起于青萍之末”，PE、GDM等孕期心血管风险暴露看似仅仅出现在女性妊娠期，但往往酝酿着女性中老年时期CVD大风暴的来临。对于子代而言，孕期心血管病风险暴露促进成年期CVD的易感性，在生命早期即埋下了未来疾病的“种子”。因此，应将CVD防控关口前移，以“孕期心血管风险暴露”为切入点，加强孕期和子代主要CVD危险因素的识别和病生理改变的早期干预，真正实现母子两代全生命里程健康管理。