脑血管病例讨论疑难病例讨论研究学习课件
脑血管病例讨论
病例介绍
?患者董**，男性，88岁，主因“左侧肢体无力半天”入院。
?现病史：患者于2015年8月17日凌晨4点被家属发现摔倒在地，左侧肢体无力，伴有言语不利，无头痛头晕，120送入我院急诊，留观察室。
?既往史：2000年行右侧股骨头置换术，否认高血压，冠心病，糖尿病病史。
病例介绍
?入院体查：
T：38.9 ℃HR：104次/分
R：36 次/分BP：161/93mmHg
神志嗜睡，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心律齐，腹平软，无压痛。
双下肢无水肿。四肢肌力4级。
首先考虑？
脑血管意外？
检查结果
（2015.8.17，我院）
◆ECG：一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。
◆头颅CT：未见急性出血灶。
◆头颅核磁：双侧大脑半球多发腔隙性脑梗死，左侧上颌窦囊肿。
检验结果
（2015.8.17，我院）
◆即刻血糖：18.8mmol/L
◆血常规：WBC 18.13×109/L ,N 88.4%；
◆尿常规：潜血（3+）蛋白（2+），葡萄糖（4+），酮体（1+），白细胞（1+），白细胞，166/ul,红细胞，20/ul
◆血生化：ALT 72 IU/L AST 285 IU/L
总胆红素33.58umol/L
BUN 7.45 mmol/L Scr 118umol/L
K 4.3 Na 131 Cl 96
◆肌钙蛋白：3.07ng/ml（0－0.04ng/ml）
病例介绍?结合目前化验结果
?初步诊断：急性心肌梗死？
糖尿病酮症
全身乏力待查
发热待查
泌尿系感染
肝肾功能不全
处置
?转入监护室心电监护
?对症处理：抗感染、保心保肝保肾
?请会诊：急性心肌梗死？－－－心内科会诊
糖尿病酮症－－－内分泌会诊
全身无力待查
发热待查
泌尿系感染－－－肾内科会诊
肾功能不全－－－肾内科会诊
肝功能不全－－－消化科会诊
?复查心梗三项：肌红蛋白6743 ng/ml( 17-105)
肌钙蛋白 5.08 ng/ml
CK-MB 57.6 ng/ml
?家人告知：尿色深
?入院12小时出入量：入1300ml，尿量350ml
横纹肌溶解综合征？
多发性肌炎？
?复查心肌酶：
AST510 IU/L( 285) LDH581 IU/L
CK 18746 IU/L CK-MB 127 IU/L
?查血气：PaO269mmHg , PaCO227mmHg
PH 7.41
?复查肝肾功能：
ALT156 IU/L (72)
BUN 14 mmol/L( 7.45)Scr296umol/L(118)
?腹部彩超：脂肪肝，肝胆胰脾肾未见明显异常。
?胸部正位片：双肺纹理增多，心影饱满，右下肺炎症。
再次询问病史
患者于2015年8月16日外出活动后自觉不适，回家卧床休息，傍晚出现四肢无力，未予重视，夜间凌晨4点被家属发现患者摔倒在地，四肢无力且伴有左侧肢体受压，伴有发热，神志模糊，小便失禁。
查体：没有肌肉肿胀疼痛及压痛。
左侧肢体受压，所以左侧肢体无力来诊，考虑脑血管意外。
先有四肢乏力，是否当时就因为糖尿病酮症引起轻度横纹肌溶解。肢体受压又加重了横纹肌的破坏。
没有肌肉疼痛及压痛？老年人症状不一定典型。
病情发展
?再请肾内科、风湿科会诊
?查尿肌红蛋白：10973 ng/ml
?完善风湿系列、免疫、抗核抗体等。
?24小时入量3400ml,尿量400ml.
?血液过滤，并给予碳酸氢钠碱化尿液，同时加大补液量，尿液颜色转为深黄色。
?两天后，诉有肌痛。
?8月21日（第4天），肌钙蛋白降到0.6ng/ml。?住肾内科继续血滤，10天后离院。
最后诊断?横纹肌溶解综合征
合并MODS（肾、心、肝、呼吸）?肺部感染
?泌尿系感染
?糖尿病酮症
横纹肌溶解症的定义
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。
挤压与创伤
运动及肌肉过度活动
电击
高热
药物
毒物
感染
电解质紊乱
自身免疫性疾病
内分泌及遗传代谢性疾病
物理性原因非物理性原因横纹肌溶解症的病因
物理性原因--挤压与创伤
任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。
地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起
的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，
在临床上比较常见。
一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑
血管意外等所致的肢体长期受压。
各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。
严重电击伤
非物理性原因--药物
镇静催眠药
巴比妥、苯二氮类抗组胺剂
苯海拉明
抗精神病药
抗抑郁药
奋乃静、氯丙嗪
成瘾药
降脂药
他汀类贝特类
其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂
哈夫病
(Haff disease):食用鱼类
产品24小时以内发生的横纹肌溶解症。
低钾血症
?细胞膜通透性增强：
低血钾造成骨骼肌细胞膜动作电位阈值改变，细胞膜通透性增强，使细胞内CK 直接释放入血，从而导致血清CK升高。
据统计，所有低钾血症中有1 ～2%发生横纹肌溶解
整理疑难病例讨论ppt_疑难病例讨论
疑难病例讨论 整理人尼克 ppt
疑难病例讨论 患者男，62岁，务农，因“双眼视力突降半年”入我院眼科。患者半年前无明显诱因出现双眼视力突然下降，无眼痛、畏光流泪、复视，自服中药（具体不详）后无好转。3月前开始伴有头痛，于当地医院诊断为“老年性黄斑变性（双）”，服用维生素B1、B12片，效果不明显。2月前感冒后视物模糊加重，为求诊治来我院。起病以来，精神睡眠可，小便尿频，约20分钟1次，尿色如白开水，大便正常。入院诊断：1.视力下降查因：球后视神经炎？老年性黄斑变性？ 2.老年性白内障（双）。 入院后行双眼眼底荧光血管造影、眼光学相关断层扫面未见明显异常。电脑视野示：右颞侧偏盲，左颞侧、鼻下象限偏盲。因患者有视野缺损、头痛、多尿、每日饮水量约6000-7000ml，考虑垂体瘤可能性大，遂转入内分泌科进一步诊断治疗。追问病史有怕冷、反应迟钝、精神淡漠、皮肤干燥粗糙、乏力、体重下降等腺垂体功能减退的表现；有持续加重的头痛，有时伴有恶心呕吐，为喷射状，提示颅内占位效应。 体查： T36.7℃，BP100/75mmHg，P78次/min，R20次/min，营养中等，全身皮肤黑，弹性差，皮肤粗糙，牙龈、指尖无色素沉着，眉毛、腋毛无脱落，阴毛Ⅴ期，正常男性阴毛。乳腺Ⅰ期，全身淋巴结未扪及，甲状腺不大。心肺腹体查阴性，双下肢不肿。 查BR、SR基本正常，UR示尿比重<=1.005↓（1.010-1.025），血糖3.57mmol/L↓,肝肾功能、电解质正常。甲状腺功能示：甲状腺功能示FT3为1.97pmol/L↓（3.19-9.15 pmol/L），FT4为8.99pmol/L ↓（9.11-25.47 pmol/L），TSH<0.15uIU/ml↓（0.3-5.0uIU/ml）。性激素全套示：FSH 0.97mIU↓（1-8mIU），LH 0.62↓（2-12mIU），E2为44.08pg/ml（<20-77pg/ml），PRL 18.62ng/ml（1.6-19 ng/ml），T 0.81ng/dl↓（280-800ng/dl）。晨8点血浆皮质醇为15.46ug/dl （6.33-19.8 ug/dl）。尿渗透压141mom/kg。垂体MRI示：垂体肿块（肿块高度为3.1cm），鞍上尺肿块并右额叶眶回占位病灶（约 1.8×1.3cm），考虑为：1.转移瘤？2.垂体瘤？3.颅咽管瘤？建议进一步检查。心电图正常。 问题：1.您的诊断是什么？ 2.下一步需要完善那些检查?
病例分析部分——脑血管疾病
病例分析部分——脑血管疾病 概述 考纲要求：脑出血、脑梗死 技能不考，但笔试要求的。硬膜下血肿＝外伤＋持续性昏迷短暂性脑缺血发作＝运动瘫（运动性失语）＋感觉瘫（一过性黑矇）＋眩晕，可以出现在鉴别诊断中。具箱——脑血管疾病常用检查项目 脑出血 一、诊断公式 脑出血＝高血压病史＋急性发作＋意识障碍＋定位体征＋脑CT 高密度灶 、 点
三、注意事项 1. 脑梗死与脑出血的具体位置需要考生指出，例如：脑出血（左基底节区）。 2. 考试趋势预测：从考试情况上看，让学生读头颅CT 判断是脑出血还是脑梗这种将成为主流形式，建 议考生同第3 站内容一同复习。 例男性，58 岁。突发言语不清、右侧肢体无力1 天。 患者1 天前入睡后一直未醒，家人多次呼唤，发现其不能言语，右侧肢体无力，尚能听懂他人言语，但不能交流，右侧上肢不能平举，端坐费力，向右侧歪倒，右侧口角流涎，无意识不清及肢体抽搐，无大小便失禁，急诊就诊。头颅CT 检查如图。既往从未测量过血压。否认糖尿病病史。无遗传病家族史。 查体：T 36.8 ℃ P 88 次/ 分R 18 次/ 分BP 200/105mmHg。嗜睡，皮肤和巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。心肺查体未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。 专科查体：双眼球运动正常，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，口角左偏，伸舌右偏，右侧上下肢肌力分别为1 和2 级。右侧偏身痛觉减退，右侧Babinski 征（＋），颈软，脑膜刺激征阴性。 实验室检查：血常规：Hb 128g/L，WBC7.8×109/L，N 0.70 ，L 0.30 ，Plt 150×10 9/L 。肝、肾功能正常。 四、进一步检查4 分 1. 头颅CTA、MRA或DSA检查。 1 分 2. 必要时复查头颅CT 或MRI（条件允许时）。1 分 3. 凝血功能、电解质、血糖、血脂检查。1 分 4. 心电图检查。1 分 五、治疗原则6 分 1. 监测和维持生命体征稳定，保持呼吸道通畅。1 分 一、初步诊断4 分 1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血（答 侧”扣0.5 分）3 分 2. 高血压3 级很高危1 分二、诊断依 据4 分 1. 左侧脑（左侧大脑半球）出血 （1） （2） 分 突发言语不清、右侧肢体无力。 嗜睡、失语，右侧中枢性面瘫， 左侧基底节出血”或 1 分右侧肢体偏 瘫、右侧 （3） 高血压3 级很高危：BP 200/105mmHg，此次合并脑出血。 三、鉴别诊断4 分 1. 脑梗死 2. 蛛网膜下腔出血 3. 脑肿瘤 头颅CT 检查：左侧基底节高密度病灶（脑出血）。 1.5 分 1.5 分 1 分 左侧豆状核出血”均得 3 分，未答出 Babinski 征阳性、右侧偏身痛觉减退。 1 分2. 1 分
最新疑难病例讨论记录示例.
2010-03-19,14:00 讨论日期:2010-03-19,10:00 主持人:赵 XX 主任医师 参加人员:王 XX 副主任医师,张 XX 主治医师,住院医师陈 XX ,刘 XX ,郑 XX ,进修医师李 XX 和实习医师多名。 讨论意见: 刘 XX 住院医师:患者赵 XX ,女, 65岁,退休教师。患“胆石症”手术后 7天,因高人 3天、昏迷 1天于 2010-03-17,8:00入院。 患者右上腹反复交通发作,伴寒战、发热 10余年,近复发并加重 9天,与 2010年3月 10日住当地县医院,诊为“胆石症” 、“慢性胆囊炎” 。入院后第 2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石 3块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖 6.7mmol/L,尿糖(—。术后第 5天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高烧达 40 o C ,并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心,频繁呕吐,呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促, 精神萎靡, 于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水, 近 4~5天尿量较前明显增多, 每日 2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。体格检查:T39 oC , P 110次 /分, R 26次 /分, BP 90/60mmHg。昏迷,发育正常,营养良好,肥胖。皮肤黏膜干燥,弹性差。眼球稍凹陷,两侧瞳孔等大,对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直,气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大,各瓣膜区未闻及杂音, A 2>P2。腹平软,右上腹手术切口愈合良好,全腹无压痛,肝在肋下 2cm ,剑突下 4cm ,质软,脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应,肱二头、三头肌反射减弱,巴彬斯基征(+ 。眼底检查显示微血管扩张,无水肿及出血。 实验室检查:WBC16*109 /L, N 0.90, L 0.10 ,血钾 4mmol/L,血钠 150mmol/L, CO 2CP16mmol/L,血糖 34.4mmol/L, BUN 14.3 mmol/L,肝功能正常,尿糖(++++ ,酮体 (+ ,尿蛋白(+ ,管型少许,脑脊液检查无异常。
疑难病例讨论模板
疑难病例讨论 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 讨论日期：讨论地点： 主持人：（姓名、职务或职称） 参与讨论人员：（姓名、专业技术职称） 讨论目的：参与讨论内容： 住院医师： 1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期 2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史 3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。 4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。 5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题 6、请求与会医师解决的疑难问题何在？即讨论目的是什么？ 上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见） 与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。） 记录人应详细地记录每位医师的发言。 主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。初步估计病程及预后。 主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。 讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。 记录者签名：
主持人签名： 记录日期：参加人员签字：
放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本
阅片、疑难病例讨论记录本 年月日——年月日 目录 1、放射介入科集体阅片制度 2、疑难和误诊病例讨论制度 3、放射介入科阅片记录 4、放射介入科疑难病例讨论记录 1. 放射科集体阅片制度 1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及 诊疗常规。 2、由科主任（副主任医师）主持每日早晨读片，每周阅片，对 常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。 3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集 体阅片，并报医务科备案。 4、对诊断有争议的病例，上报医务科，由医务科组织多科室讨 论或请上级专家会诊。 2. 疑难和误诊病例讨论制度 所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。 以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。 1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务 水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误
诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。 2、疑难或误诊病例讨论会由科主任或副主任医师主持，全科人 员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。 3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难 病例和误诊病历讨论本。 4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可邀请外院专 家会诊。 5、节假日或急诊病历可随时报经主任或副主任医师，进行疑难 病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。
疑难病例 讨论记录 地点: 讨论时间: 主持人：（姓名、职称） 参加人员（签名）：病人姓名：性 别：年龄：X线号: 临床诊断: 讨论记 录: 讨论记录（续页）： 讨论结果:
颈椎病疑难病例讨论【参考资料】
疑难病例讨论记录 时间：2015.09. 地点：医生办公室 参加人员：科室主任XX医师、科室副主任XX、科室副主任XX 主治医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX住院医师、XX医师、XX医师、主持人：科室副主任XX主治医师 病例报告人：XX医师 病例简要：患者XX，男， 85岁，主因"反复颈肩部疼痛伴双上肢胀痛12年余，加重2天"门诊以"项痹病"于收住我科。入院症见：颈肩部疼痛，双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言，劳累更甚，手足不温，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。纳眠可，二便调。查：一般情况可，各项生命体征平稳，心肺腹查体（-），BP：120/80mmHg，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：颈椎活动不利，C3-7棘间、棘旁压痛，双侧项肌紧张，活动度（前屈15°，后伸10°，左右侧弯10°，左右旋转35°），叩顶试验（±），左上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），椎间孔挤压、分离试验（±），右上肢臂丛神经牵拉试验（+），加强试验（-），双侧椎动脉扭曲试验（-），双侧椎间孔挤压试验（-），双侧霍夫曼征（-），疼痛视觉模拟评分法（VAS）：为6分。（6.疼痛较剧但可以控制不用止痛药）。血常规、血生化、
尿常规示：未见明显异常。胸片及颈椎四位片示：1、心肺膈未见明显异常征象。2、脊柱胸段左侧弯，片内见第5-11胸椎轻度骨质增生。 3、颈椎退行性变，建议颈椎间盘检查。心电图示：1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。目前诊断：中医诊断：项痹病（肾阳虚型）西医诊断：1、颈椎病（神经根型急性期）。2、腰椎间盘突出症。3、胸椎退变。 4、陈旧性下壁心肌梗死。 5、咳嗽。入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、骨瓜提取物注射液+小牛血去蛋白提取物注射液+丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+青霉素钠+喘定注射液+盐酸溴己新葡萄糖注射液以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天。现患者诉症状缓解不明显。 发言人： XX住院医师：患者入院后行针灸、推拿，拔罐、磁热疗法、中频、中药塌渍、予静脉输液5%葡萄糖注射液250ml+注射液骨瓜提取物100mg，5%葡萄糖注射液100ml +小牛血去蛋白提取物注射液0.8g，5%葡萄糖注射液250ml +丹参酮ⅡA磺酸钠注射液20mg，0.9%氯化钠注射液100ml+注射用青霉素钠160万u，5%葡萄糖注射液100ml +喘定注射液0.25g，盐酸溴己新葡萄糖注射液100ml，以改善微循环，消炎，化痰，止咳等对症治疗8天，现患者主要症状为颈肩部疼痛伴双上肢麻木，头晕，头痛，盗汗，全身乏力，少气懒言等症状缓解不明显，畏寒肢冷，咳嗽、咳痰、喘息，偶感心慌、胸闷，无潮热。纳
放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本定稿版
放射科集体阅片和疑难病例讨论记录本 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】
阅片、疑难病例讨论记录本 年月日——年月日 目录 1、放射介入科集体阅片制度 2、疑难和误诊病例讨论制度 3、放射介入科阅片记录 4、放射介入科疑难病例讨论记录 1.放射科集体阅片制度 1、放射科严格执行集体阅片制度，建立有序的质量控制系统及诊疗常规。 2、由科主任（副主任医师）主持每日早晨读片，每周阅片，对常见病多发病及其他典型病例进行讲解、总结。 3、危重病人、疑难病例或重要的检查由科主任主持召开科内集体阅片，并报医务科备案。 4、对诊断有争议的病例，上报医务科，由医务科组织多科室讨论或请上级专家会诊。 2.疑难和误诊病例讨论制度
所谓疑难病例是指影像特点不清，罕见影像、不能确诊的病例。以及有医疗事故争议倾向以及其他需要讨论的病例。误诊病历是指影像诊断与临床最后诊断结果不符的病例。 1、为了提高医疗质量，减少漏诊、误诊，提高医务人员的业务水平，凡遇到疑难病例或发现误诊病例应提交全科进行疑难病例或误诊病例讨论，以其尽早明确诊断，帮临床提供辅助检查支持，不断总结经验，提高诊疗水平。 2、疑难或误诊病例讨论会由科主任或副主任医师主持，全科人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断以支持临床或及时总结经验，避免类似误诊出现。 3、讨论时由结果报告医师准备影像资料，讨论结果记录于疑难病例和误诊病历讨论本。 4、如疑难病例经本科讨论仍不能解决时，科主任可邀请外院专家会诊。 5、节假日或急诊病历可随时报经主任或副主任医师，进行疑难病例讨论，以尽早明确诊断，避免延迟为宜。