重症患者肠内营养喂养流程
脑卒中患者肠内营养流程
脑卒中患者肠内营养流程
一、评估患者情况
1.评估消化功能
2.评估饮食摄入情况
3.评估肠道功能
二、制定肠内营养方案
1.确定营养需求
2.设计饮食方案
3.制定肠内营养支持计划
三、肠内营养管路插入
1.选择插管方式
2.插管前准备
3.插管操作
4.确认插管位置
四、肠内营养管路管理
1.肠内营养液配制
2.管路清洁和护理
3.定期更换管路
4.监测管路通畅情况
五、肠内营养反应监测
1.监测营养吸收情况
2.监测消化道反应
3.监测营养不良症状
4.调整肠内营养方案
六、肠内营养疗效评估
1.评估患者营养状况
2.评估肠内营养效果
3.调整营养支持方案
4.定期随访和评估效果
七、肠内营养结束及后续管理
1.停止肠内营养支持
2.拔除肠内营养管路
3.进行营养状况评估
4.制定后续饮食和营养管理计划。
重症患者肠內营养的喂养流程
重症患者肠內营养的喂养流程【摘要】营养支持作为当前危重症患者管理中不可或缺一部分，但目前促使危重症患者获益的最佳营养治疗策略有待确认。
当前指南中推荐“早期启动肠内营养”并取得普遍认可。
但实际应用过程中理论与实践存在差异性，会影响患者预后、为此，有关拟定喂养流程并启动多中心、整群随机对照研究，对提高早期启动肠内营养实践提供合理依据。
文章基于文献研究上进行总结及分析，以期为后续学者深入探讨提供理论依据。
【关键词】重症；肠内营养；喂养；流程重症患者营养供应多实现肠内营养支撑，因此重症患者肠内营养支持为一项重要工作。
重症患者实现营养支持下，为患者提供营养，作为患者康复重要依据。
当前肠内营养供给方式更加安全、科学，对无禁忌症重症患者采取肠内营养供应方式更加适应重症患者身体状况。
2016年美国重症医学会颁布《重症患者喂养指南》中提出，为重症患者提供肠内营养可利于患者早期恢复康复。
而如何构建重症患者肠内营养护理流程工作，对提高喂养达标率，帮助重症患者改善营养状况，促进病情早日康复具有重要临床意义[1]。
文章就重症患者肠内营养喂养流程情况如下分析，现报道如下。
1.国内外研究上世纪60年代末期营养支持治疗方式并逐渐应用于临床之中并取得显著成效。
直至上世纪90年代初期，针对重症患者肠内营养提出管理原则：针对重症患者开展胃肠道供应工作，确保重症患者开展肠内营养功能良好，经有效方式为患者提供营养，以保证患者营养供应。
当前我国有关肠内营养护理流程管理上仍然处于起步阶段。
2015年国内调查结果提示，重症患者护理中对营养供应方式选择上存在较大差异性，肠内及肠外营养占比38%，肠内营养、肠外营养占比19%。
而国内外数据分析得出[2]，两者存在差异性，对经济发展良好地区，肠外营养支持率为88%，重症患者则高达69%。
为此，针对重症患者开展肠内营养相关研究作为患者病情康复前提。
2.早期肠喂养时机的选择专家共识提出[3]，针对严重营养不良、高营养风险病例者，当合并严重创伤受限为补充血容量，保证各个组织、脏器血流灌注，若血流动力学不稳定应当避免开展肠内营养支持治疗。
2016营养指南解读和肠内营养喂养流程
2016营养指南解读近年来，随着人们生活水平的提高，对饮食营养的关注也越来越高。
2016年，全国卫生和计划生育委员会制定了“中国居民膳食指南2016”，这一指南对于提高我国居民饮食健康水平和预防慢性病具有重要的意义。
膳食宝塔中国居民膳食指南2016提出了以膳食宝塔为指导方针。
膳食宝塔是一种平衡的饮食结构，包括粮食、蔬菜、水果、肉类、豆类、奶类和油脂的比例。
每一层都有自己的主要营养素，以便消费者了解每种食品对人体的益处和影响。
膳食宝塔是根据中国人群的饮食特点而制定的。
比如，中国人吃米饭的多，所以将谷类放在第一层；而肉类、蛋类、豆类等放在第三层是因为在中国饮食中应该适量吃这些食品而不是多吃。
肠内营养喂养流程肠内营养喂养是指通过口腔或者鼻直肠路进食营养物质的一种方法。
它主要适用于不能正常摄取口腔进食的人，包括消化道疾病、手术后肠管功能受损、神经系统疾病等。
下面是肠内营养喂养的流程：病史采集和实验室检查在开始肠内营养喂养前，首先需要进行病史采集和实验室检查。
病史采集是为了了解病人的基本情况、病史和饮食历史等情况，从而制定最适合病人的营养方案。
实验室检查则可以确保病人的身体状态和营养缺失情况。
营养评估和营养方案设计根据病史采集和实验室检查的结果，营养师可以对病人进行营养评估。
这个过程包括身体组成分析、代谢率和营养缺失程度等评估。
在评估后，营养师将为病人制定营养方案，包括饮食成分、能量和营养素的份量以及饮食进食方式等。
消化道通路建立消化道通路建立是指通过手术或其他方式将鼻胃管或直肠插管插入消化道。
这是进行肠内营养喂养的前提条件。
营养物质选择和配制在确定营养方案后，医生和营养师将选择并配制营养物质。
一般来说，营养物质包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、矿物质等。
这些物质可以通过口腔喂食、胃管或直肠插管进行输注。
肠内营养喂养的监测和调整在进行肠内营养喂养的过程中，医生和营养师需要定期监测和调整营养方案。
如果病人的身体状态、代谢率或营养缺失程度发生变化，那么相应的调整将必不可少。
重症喂养流程解读(55页)
药物 相关性
治疗原发病
减慢喂养速度、稀释营养液 营养液适度加温
连续2-3天 留取粪常规
腹泻的处理-2
连续2-3天 留取粪常规
阴性
大量WBC
大量RBC
对症治疗2日 若无改善
大便涂片 特殊菌培养（如CD）
大便涂片，特殊菌培养 （如CD）及肠镜检查
明确相关感染原因并对因治疗
如明确为CD感染：甲硝唑（口服，200-500ml。q6或口服，500-700mg，q8） 或万古霉素（口服，125-500mg，q6）
低营养风险 7-10天后 再启动PN
评估肠内营养耐受性
评估肠内营养耐受性
（耐受性评分/GRV/临床评估，每4-6小时评估，至少持续2次）
加量
（EN耐受性评分1-2分）
减慢速度
（EN耐受性评分3-4分） 按10ml/h速度减量
暂停/更换营养途径
（EN耐受性评分≥ 5分）
制剂，或者几乎无脂肪
的制剂。
解 读
1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。
2、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方
3、提高EN耐受性，选择短肽配方。
“胃肠功能受损时，选择短肽配方”基本成为中国专家共识
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持 指导意见
中华外科杂志 2006,44(17):1167-1177
评估胃肠功能
反复评估
胃肠道功能正常或轻度损害 （如AGI≤I级） 初始25ml/h，整蛋白EN配方
胃肠道功能中度损害
胃肠功能重度损害 （如AGI IV级） 暂缓给予EN
（如AGI II-III级）
初始10-15ml/h，预消化EN配方
误吸风险低 经鼻胃管输注
肠内营养喂养流程
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肠内营养方法
肠内营养方法：术后24小时，患者应激期生命体征稳定后，可试行肠内喂养。
从40ml起开始均匀滴入，逐步递增至60-80ml，总量可达到100ml左右。
第一天用葡萄糖电解质喂养，然后过渡到肠内营养的商品制剂，并遵循由低浓度向高浓度的原则，不足部分由静脉适当补充。
术后10-12天肠内营养即可减量或停用。
鼻肠管留置于体内时间平均为（1-23）天全部采用连续滴注的方法。
输注容器和导管每日更换，每次喂养前后，用温开水冲管，以防堵塞。
患者进食稳定后即可拔除鼻肠管，使用过程中未有引起食管或鼻咽部粘膜糜烂，营养液反流以及吸入性肺炎。
保持鼻肠管的在位通畅：这是行肠内营养的基本前提。
在进行各项护理操作时，动作要轻柔、准确，防止鼻肠管的脱出，并且要妥善固定好导管，每班护士认真检查导管的深度。
保持鼻肠管通畅可采取以下措施：肠内营养液输注前后要用20-30ml冲洗导管；配置营养液时，要充分摇匀，在输注过程中，如出现滴注困难，应用温开水冲管，防止营养液凝固堵塞导管，并重新摇匀营养液后再输注；禁止经鼻肠管输注有渣溶液；如遇导管堵塞，可尝试反复性低压冲管。
保持营养液及输注管道的清洁，防止被细菌污染：由于肠内营养液含丰富的蛋白质、糖类等营养成分，亦是细菌生长繁殖的良好培养基，一旦被污染会导致细菌大量繁殖而引起患者腹痛、腹泻等肠道感染症状，从而影响肠内营养支持治疗的顺利实施。
因此，在配置营养液时，要使用无菌容器和输注管道，并且每日更换。
营养液现配现用，每瓶输注时间不超过6小时，夏季不超过4小时。
对于已经配置好的或已经开启的成品制剂，如暂时不用，应置于4℃冰箱内保存，超过24小时不得使用。
注意控制营养液输注过程中的浓度、速度、温度及量：在肠内营养过程中，患者最容易发生胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。
护士要经常巡视病房，观察患者反应，通过调整营养液的浓度、速度、温度及量，预防和纠正胃肠道并发症的发生。
浓度和量要根据患者耐受情况逐日增加，浓度由低到高，量由少到多。
2019营养指南解读和肠内营养喂养流程
《2016 ASPEN/SCCM重症病人营养指南》 也更倾向于“以EN为核心，PN为补充” 和“早期开始肠内营养治疗”的营养治疗策略！
EN vs PN
对于需要营养支持 治疗的重症病人， 应当优先选择 EN 而非 PN（B 级)
营养时机
推荐不能进食的重 症 患 者 在 24~48 小时内开始早期肠 内营养 （B级）
L4
对于肠道缺血或严重胃 肠道动力障碍的高危患 者，我们建议避免选择 含有可溶性与不可溶性 纤维的配方
E4b
解
1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。
读
2、提高EN耐受性，选择短肽配方。
3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方
膳食纤维
E4a
我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化 肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。
重症患者的营养治疗
张继承 山东省立医院重症医学科
2020/4/9
重症患者营养支持治疗总目标
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能；
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，改 善预后；
肠内营养治疗的临床意义
• 维护肠道屏障功能 • 代谢支持和代谢调理 • 显著降低病死率 • 显著降低感染发生率 • 减少住院时间
建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 – 2.0
C4 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高
（见M和P部分）。
急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养
J1 配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）
重症患者如何进行肠内营养
重症患者如何进行肠内营养随着医学技术不断加深对肠道功能的认识与了解，很多危重病人肠黏膜屏障功能损害所引发的各种危害也越来越得到临床的关注。
病人在受到严重创伤，休克或是感染等应激情况下，肠道屏障功能会受到一定损害，肠道内的细菌也会发生移位，严重情况下可能会致使多器官功能发生衰竭，进而严重影响病人的预后效果。
肠内营养不仅可以全面均衡的补充病人所需营养，同时对于肠粘膜细胞的再生功能有良好的刺激作用，进而有效改善肠粘膜屏障功能，避免细菌发生移位，目前肠内营养支持是重症病人首选的营养支持方式。
1、喂养时机的选择对于危重症病人需要选择哪种营养支持方式需要视病人具体情况而定，所有重症病人都要进行营养风险的筛查和危重营养风险的评分，应做到尽早实行肠内营养，如果病情发展严重，消化功能比较差时也可与肠外营养联合使用。
进行肠内营养支持前要排出病人是否存在禁忌症，重症病人要在住入ICU的24小时到48小时之内就启动肠内营养支持，外科危重病人可提前在24小时以内。
如果病人血流动力学相对稳定，没有肠内营养支持的禁忌症，也要尽早启用肠内营养支持。
如果病人血流动力学不稳定，要在液体复苏完成后且血流动力学相对稳定后再启动肠内营养支持。
根据病人消化道的耐受情况，不断增加肠内营养支持的使用量，同时在相应的慢慢减少肠外营养补充量，注意不要操之过急，循序渐进，直到达到目标需要的营养补充量。
对于危重病人来说，肠内营养支持的目标喂养量是每千克体重每天需要104.6-125.5千焦的热量，目标蛋白的需要量的是每千克体重每天是1.2-2.0克。
2、喂养途径的选择如果病情允许可经胃喂养推荐肠内营养支持的方法。
如果病人经胃喂养产生不耐受，胃排出发生梗阻，患有胃瘫或者是病人可能会发生高误吸的危险，建议次奥用幽门后喂养途径，比如鼻肠管。
对于危重病人，多建议采用盲法留置鼻管或是鼻肠管；如果病人置管失败或是很难置管的，可在内镜指引下放置；如果病人也无法耐受内镜引导置管，可在超声或是X线的引导下放置鼻管或是鼻肠管。
危重患者肠内营养治疗
开始阶段营 养液渗透压 不宜过高。
需要较长时间肠道营养支持的患者
经皮内镜下胃造口（PEG）
去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道 的感染并发症，可长期留置营养管。
适用于昏迷、食管梗阻等长时间不 能进食。但胃排空良好的重症患者
经皮内镜下空肠造口（PEJ）
减少了鼻咽与上呼吸道感染的并发症， 减少了反流与误吸的风险，并在喂养 同时可行胃十二指肠减压。
发挥“药理学营养”通过
现代
代谢调理和免疫功能调
节，从“结构支持”向
“功能支持”发展。
正常肠粘膜
长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病 情恶化
禁食后肠粘膜
肠内营养的优越性
“四屏障学说” 生物屏障
维持肠道固有菌群的正常生长
免疫屏障 有助于肠道细胞正常分泌IgA
肠内 营养
机械屏障 维持肠粘膜细胞的正常结构
化学屏障 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌
肠内营养不耐受监测内容
01 胃 残 余 量 监 测
2012年，Metheny等报道，超过 97%的受访护士评估不耐受仅仅通过 测量GRV
喂养耐受性联合监测
1、腹泻、腹痛评估
02
2、误吸风险评估
3、胃残余量监测
4、腹腔压力监测
2016年，发布肠内营养指南后，注 重肠内营养耐受性实践，使用适合个 体患者的联合监测评估对EN的耐受性
500mL
稀便3-5次 /d且量 500mL
稀便≥5次/d且5001500mL
总分
评估者
稀便≥5次/d且量 ≥1500mL
根据以上标准计算总分，初始肠内营养，每6h评估一次，根 据评分结果进行EN输注调整 0-2分：继续肠内营养，增加或维持原来速度、对症治疗； 3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； ≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理；
神经外科重症患者的肠内营养喂养流程策略
神经外科重症患者的肠内营养喂养流程策略神经外科重症患者由于疾病本身以及治疗过程的影响，常常存在意识障碍、吞咽功能障碍、运动功能障碍等问题，导致营养不良和免疫功能下降。
因此，对神经外科重症患者进行合理的肠内营养喂养至关重要。
本文将结合相关文献和临床实践，探讨。
一、营养状态评估对神经外科重症患者进行营养状态评估是肠内营养喂养的基础。
评估内容包括患者的体重、身高、体质指数（BMI）、蛋白质代谢指标、营养不良的风险因素等。
此外，还需关注患者的胃肠道功能、肝肾功能、血糖水平等，以确保营养支持的合理性和安全性。
二、营养治疗目标神经外科重症患者的营养治疗目标主要包括：纠正营养不良，提高患者的体质和免疫力；维持和改善胃肠道功能，预防肠道菌群失调；减少感染和代谢并发症的风险；促进伤口愈合和神经功能恢复。
三、肠内营养治疗1. 营养液的选择：根据患者的具体情况，选择合适的肠内营养液。
常用的肠内营养液包括整蛋白型、短肽型、氨基酸型等。
对于胃肠道功能良好的患者，可选择整蛋白型或短肽型营养液；对于胃肠道功能较差的患者，可选择氨基酸型营养液。
2. 营养液的输注途径：肠内营养液的输注途径包括口服、鼻饲、经皮内镜胃造瘘（PEG）等。
对于短期营养支持的患者，可选择口服或鼻饲；对于长期营养支持的患者，可选择PEG途径。
3. 营养液的输注速度和剂量：根据患者的耐受情况，逐渐增加肠内营养液的输注速度和剂量。
通常从低浓度、低剂量、慢速度开始，逐渐增加到高浓度、高剂量、快速度。
每天的营养摄入量应根据患者的能量需求和营养目标进行调整。
4. 监测和调整：在肠内营养喂养过程中，密切监测患者的胃肠道反应、血糖水平、电解质平衡等，根据患者的具体情况调整营养液的成分和输注参数。
四、肠外营养治疗在某些情况下，肠内营养喂养可能无法满足患者的营养需求。
此时，可根据患者的具体情况，选择适当的肠外营养治疗。
肠外营养治疗需注意营养液的配方、输注途径、输注速度和监测等方面，以确保营养支持的安全性和有效性。
肠内营养的护理流程
肠内营养的护理流程（持续滴注）
核对医嘱
↓
评估病人的病情、有无腹泻、听诊肠鸣音、喂养挂的类型、测胃潴留（留置鼻胃管的患者）、心理状态、配合程度，向其解释肠内营养的目的、过程和注意事项
↓
检查营养泵工作正常，稳妥固定于输液架上
↓
护士准备：洗手、戴口罩、帽子
用物准备：营养液（38-40℃）营养泵及配套的泵管、50ml注射器、温开水、治疗碗、碗盘病人准备：病情允许床头抬高30-45°
↓
携用物至床旁，核对床号，姓名
↓
将营养泵接上电源，打开电源开关
↓
将泵插入营养液瓶中，排气
↓
将泵管嵌入泵中，根据泵管的长度调节输液架高度
↓。
重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版
重症患者肠内营养喂养流程（草案）详细注释版本公众号已成功申请评论功能和原创保护功能，再次推送本喂养流程草案希望能征求到更多同道的意见。
欢迎您在评论区留言，帮助我们完善本流程！营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而重症营养理论和实践有较大差距。
提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。
国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。
因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。
本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。
经过六轮讨论和八个省市专家的意见征集，目前形成初步方案如下，并准备了详细注释。
重症患者肠内营养喂养流程（草案）营养治疗的适应人群高营养风险：参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分≥5分。
营养支持时机：血流动力学标准血流动力学稳定：参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的定义，我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物在减量或撤除过程中。
营养支持时机：胃肠功能评估胃肠功能评估：重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症患者胃肠功能的评估分级标准，2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症患者胃肠功能障碍评分标准。
同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功能中度损害；胃肠功能重度损害。
这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级：AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短暂的、自限的胃肠道症状。
危重症患者的肠内营养(EN)支持治疗
• 若出现不耐受，建议暂停或降低输注速度至原先耐受的水平 后，再逐渐增加输注速度，或将间歇输注改为连续输注。
肠内喂养方式
• 连续输注 • 治疗初期的输注方式以连续输注为佳，选择低能量密度、 低剂量及低速度的方式，可避免大量输注造成的消化道 刺激，可有效减少胃潴留、腹泻的发生，并可以为吸收 能力受限的患者提供最大程度的营养支持。 • 相较于间歇输注，连续输注可能改变胃内pH水平，导致 细菌繁殖。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括： • 脓毒血症 • 脓毒症患者血流动力学稳定后，应采用早期和进行性 EN。如果有禁忌，采用渐进式PN补充。
低剂量（滋养性）肠内营养（EN）支持治疗
• 适合进行低剂量（滋养性）肠内营养的患者包括： • （1）存在腹腔高压但无腹腔间隔室综合征，当EN 治疗 过程中出现腹内压持续增高时需暂停EN。 • （2）合并急性肝功能衰竭，在暴发性肝功能衰竭中延迟 EN 治疗的病理生理学原理是功能严重受损的肝脏存在营 养代谢障碍，应避免氨的额外增加。
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者包括：
• 接受体外膜氧合（ECMO） • 创伤性脑损伤 • 脑卒中（缺血或出血性）
• 重症急性胰腺炎 • 胃肠手术后 • 腹主动脉手术后
• 脊髓损伤
早期肠内营养
• 适合进行早期肠内营养的患者Fra bibliotek括： • 腹部创伤 • 腹部或食管手术后的患者早期EN比延迟EN更可取。 • 对于腹部或食管手术后出现手术并发症且不能口服的 危重患者，应首选EN（而不是PN），除非存在胃肠 道不连续或梗阻，或腹腔腔室综合征。
• 明显肠缺血的患者 • 高输出量肠瘘的患者，如果无法建立对瘘管远端可靠的喂养
肠内营养使用流程图
（1）一次性输注：200ml/次，6~8次/日
（2）间歇重力输注：250~500ml/次，4~6次/日，滴速20-30ml/min
（3）连续输注：持续16~24h
输注方式比较
操作方法
适用范围
患者耐受程度
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日
6～8次
鼻胃管饲
胃造口管饲
难以耐受
－
易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等并发症
大大降低副反应，患者易接受
下床活动时间大幅度减少附：流程图Fra bibliotek5h8h
8h
8h
8h
8h
8h
24h
16h
8h
间断输注
每次250～500ml，速度450ml/h,
每日4～6次
鼻胃管饲
胃造口管饲
胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受
下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间
可能发生胃排空迟缓
连续输注
12～24h泵辅助输注：
20～40ml/h开始，每日增加20ml,直至100～125ml/h
危重病人，
空肠造口管
耐受性好
危重病人肠内营养的护理措施
危重病人肠内营养护理的重要性和挑战
营养液的配制和输注
危重病人往往存在消化吸收障碍பைடு நூலகம்需要精心配制营养液，并密切 监测输注速度和剂量，防止不良反应。
并发症的预防和处理
肠内营养过程中可能出现腹泻、呕吐、吸入性肺炎等并发症，需要 加强观察和护理，及时处理。
患者的心理支持
危重病人往往处于高度紧张状态，需要给予心理支持和安慰，提高 其接受肠内营养的依从性。
THANKS。
定期监测与评估
定期监测患者的营养状况和并发症情况，及 时调整护理措施。
提高护理效果
通过不断优化护理措施，提高肠内营养护理 效果，促进患者康复。
04
危重病人肠内营养的护理案例 分享
案例一：重症肺炎患者的肠内营养护理
患者情况
患者为老年男性，因重症肺炎入 院，病情严重，无法正常进食。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择易 消化、高蛋白的肠内营养液，定时 记录患者营养摄入量及病情变化。
经过合理的肠内营养护理，患者 病情逐渐稳定，胰腺功能得到恢
复。
案例三：重症颅脑损伤患者的肠内营养护理
患者情况
护理效果
患者为青年男性，因车祸导致重症颅 脑损伤，意识障碍，无法进食。
经过合理的肠内营养护理，患者意识 逐渐恢复，营养状况得到改善，康复 进程加快。
护理措施
采用鼻饲管进行肠内营养，选择富含必需氨 基酸、脂肪酸、维生素和矿物质的肠内营养 液，注意观察患者是否有反流、误吸等并发 症。
制定护理计划
根据病人具体情况，制定个 性化的肠内营养护理计划， 包括营养液的选择、输注方 式、输注量及速度等。
实施护理操作
按照护理计划，进行肠内营 养液的配置、输注及监测， 确保营养液的安全与有效性 。
ICU危重病人肠外肠内营养支持指南流程图
ICU肠外肠内营养支持指南流程图（EN）表1：A. 临床营养支持；营养支持的时间（早期或晚期）1.危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才能进行。
2.危重病患者APACHII＞10存在重度营养不良风险，需要营养支持。
3.早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局。
危重病患者在入ICU后24小时～72小时开始。
B、营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN）4．只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。
5．经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。
C、营养支持部位（胃、肠道）、能量6．危重病患者肠内营养首选经胃途径。
；对胃内营养具有高风险的危重病患者可选择空肠营养。
7．存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。
8．短期肠外营养支持建议经周围静脉输注；PN支持时间预计＞10～14天，建议采用CVC或PICC置管；中心静脉导管头部应位于上腔静脉内（A）；中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉可能较佳。
―――证据及参考文献（参见导管组指南）9．危重病患者急性应激期营养支持原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（25-30）。
葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。
脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。
重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。
创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
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营养治疗的适应人群
高营养风险： 参考2016 ASPEN指南，我们将高营养风险的定义根据NRS评分表/NUTRIC 评分：NRS 2002评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分≥5分。
营养支持时机：血流动力学标准
血流动力学稳定： 参考2016 ASPEN指南以及SEPSIS 3.0对血流动力学稳定及休克的定义， 我们将血流动力学稳定定义为：血压企稳MAP>65mmHg，且血管活性药物 在减量或撤除过程中。
参考依据： （1）建议提供足量（高剂量）的蛋白质，蛋白热 卡维持在1.2-2.0 g/kg/d，对烧伤或多发伤患者应提 供更高剂量的蛋白热卡；并且应该持续评价患者的 蛋白质供应是否足够； （2）建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者 的能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及 变量的测量难度都会影响测量的准确性； （3）在没有IC的情况下，建议使用预测性的H-B公 式或者一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d） 来确定患者的能量需求。
营养支持时机：胃肠功能评估
营养支持时机：胃肠功能评估
胃肠功能评估： 重症患者大多会出现胃肠功能障碍，表现为消化吸收功能的损伤，但是目前国内尚未有关于重症 患者胃肠功能的评估分级标准，2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症 患者胃肠功能障碍评分标准。 同时结合临床实践，我们将流程中患者的胃肠功能分为三组：胃肠功能正常或轻度损害；胃肠功 能中度损害；胃肠功能重度损害。这三组的区分主要依据医生的临床判断和AGI分级： AGI I级：有明确病因并出现部分胃肠功能丧失，表现为短暂的、自限的胃肠道症状。 AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。 AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。 AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官损伤，并危及生命。
如果EN不能达标，何时添加SPN
关于SPN （2016 ASPEN指南）： 参考2016年ASPEN指南，我们推荐实施EN 7-10天后仍 无法满足60%以上的能量及蛋白质需求的患者需要添加 PN。添加PN的过程需要循序渐进，逐渐加量至目标热 卡；如果患者在实施EN+PN联合支持的过程中，EN的 热卡摄入量≥60%目标热卡，则可逐渐停止PN支持。 参考依据： （1）对于低营养风险患者，入ICU后如无法自主进食且 早期EN无法实施，PN可保留至7天后开始实施； （2）对于高营养风险或严重营养不良患者，EN无法实 施，入ICU后尽早行PN支持； （3）无论是高营养风险或低营养风险患者，实施EN 710天后仍无法满足＞60%的能量及蛋白质需求，才考虑 添加PN，7-10天后开始添加PN并不能改善患者的预后， 甚至可能造成不利影响。
（1） 耐受性评分：目前尚无重症患者耐受性评分的公认标准，我们基于多年 临床实践总结制定出肠内营养耐受性评分表：
EN耐受性评估：
根据以上标准计算总分， 初始行肠内营养， 每4-6h评估一次，根据评分结果进行EN输注调整： 总分为0-2分：继续肠内营养，增加或维持原速度，对症治疗； 总分为3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h后重新评估； 总分≥ 5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力药物、 更换EN输注途径等）； 调整后每4-6h重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可。 加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25 ml/h，则每次增加25ml/h。 减量通常以起始剂量为梯度递减；如起始速度为10 ml/h，则每次减量10ml/h。
EN耐受性评估：
（2）GRV：可采用GRV作为耐受性的评估方法，但不作建议（一般采用 250ml/500ml作为不耐受的阈值）。
（3）临床判断：临床医生根据患者的临床症状以及实践经验自行进行判断。
目标热卡
目标热卡： 参考2016年ASPEN指南，根据简化的基于体重的 计算公式，我们设定患者的目标热卡为20~25 kcal/kg/d，蛋白热卡1.2-2.0 g/kg/d）（2016 ASPEN指南）
AGI I级的患者属于胃肠功能正常或轻度损害，AGI II-III级的患者属于胃肠功能中度损害，AGI IV 级的患者属于胃肠功能重度损害。
患者评估和营养途径
营养风险评估： 参考2016年ASPEN指南，我们主 要依据NRS评分表（附表1） /NUTRIC评分（附表2）来定义患 者的营养风险：
高营养风险：NRS≥5分 /NUTRIC≥5分 低营养风险：NRS≤3分 /NUTRIC<5分
危重症患者的早期营养管理
营养治疗已经成为重症患者治疗的重要组成部分，在重症患者的救治中发挥了重要的作用，然而 重症营养理论和实践有较大差距。
提高肠内营养耐受性以及规范医护人员的喂养流程是当前重症营养面临的重要课题。
国外多项研究显示可执行的喂养流程将改变临床实践，显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预 后。
因此，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程显得尤为重要。
本喂养流程由中国人民解放军重症医学委员会、中华医学会重症医学分会部分专家结合国际国内 实践，由李维勤教授牵头的工作组初步制定了重症患者肠内营养喂养流程初稿。
经过六轮 讨论和八 个省市专 家的意见 征集，目 前形成初 步方养给予途径：经胃or 经肠
误吸风险评估： 结合2006中华医学会重症医学分会危 重病人营养支持指南及ASPEN指南， 我们将高误吸风险定义为： 神志障碍、胃潴留、连续镇静/肌松、 肠道麻痹等临床医生判断有误吸风险的 状况。
评估肠内营养耐受性
EN耐受性评估：
重症患者耐受性评估的方法主要有3种：耐受性评分、GRV和临床判断