乳酸性酸中毒
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Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003
氨基酸
病理生理
糖酵解
糖异生
葡萄糖
丙酮酸
LDH
Fra Baidu bibliotek
NADH+H
乙酰辅酶A
三羧酸循环
乳酸
NAD+ CO2 +H2O
Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
疾病概述
一旦发生，病死率高，常高达50%以 上。尤其血乳酸＞25mmol/L，则罕见 存活者。起病较急。高AG正常氯型代 谢性酸中毒。疾病危害
严重的酸中毒可造成机体多个脏 器损伤，需尽早纠正。且LA病死率较 高，并随着血乳酸水平的升高而增高 。有文献报道当血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L时病死率20%, 血乳酸 4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%, 血 乳酸达到9.0~13mmol/L时病死率达 90%, 血乳酸>13mmol/L时病死率高达 98%。[
糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加 • 虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的
LA 绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰 竭、心衰及休克等。 • 二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA 的机会较苯乙双胍(约为 其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双 胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组 织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。
4.口服降糖药物
• .双胍类药物可引起LA，其中最常见于苯乙双胍和二甲双胍，尤其 是苯乙双胍，从20 世纪50 年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱 发致死性LA，已在许多国家被停止应用。
• 已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变， • 实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。 • 苯乙双胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及
治疗
2.补碱纠酸
• ①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大 量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；
• ②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激 动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；
• ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3 改为叁羟 甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；
临床症状
有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、 木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有 腹泻，体温可下降。 酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高 钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒 可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏 的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下， 会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而 使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降 低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌 最为明显）。
治疗
3.补充胰岛素 • 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即
可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治 疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒， 也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无 氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。
治疗
• 4.血液透析 • 用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促
进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用 于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳 酸性酸中毒患者。
• ④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 • 补碱方法：中或重者多需静脉补液、补碱，直至血pH 值达7.2。但补
碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂 量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～ 150ml 加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴， 12h 内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH 值 ≥7.25 时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般用量为 35～50mg/kg 体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～ 5mg/kg 体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛 素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。
乳酸性酸中毒
赵勇
疾病定义
• 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上， 是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在2～ 5mmol/L 时，只有乳酸过高而无酸中毒者， 可诊断为高乳酸血症。
• 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜ 20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L 等。如 能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结 合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸 中毒。
• 5.其他 ①注意给病人有效吸氧；②注意补钾，防止因降酸 过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；③每 2h 监测血pH 值、乳酸和电解质；④其他，参见DKA 的 一般措施。
• 6.除去诱因 除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复 发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、 纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。
张XX乳酸过多——??
• 1. 糖尿病慢性并发症，如合并心、肺、肝， 造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加；肾 脏疾病导致排泄障碍。
• 2.糖尿病患者存在糖代谢障碍，糖化血红蛋 白水平升高，血红蛋白携氧能力下降，造成 局部缺氧，致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成 增加；
• 3.休克时伴有末梢循环衰竭，组织缺血缺氧， 乳酸生成增加;
治疗
• 乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意 的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命：
• 1.补液扩容 是治疗本症重要手段之一。 • 最好在CVP 监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%
葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善 心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠 正休克。注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸 性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免 使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物， 以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠 正休克。
氨基酸
病理生理
糖酵解
糖异生
葡萄糖
丙酮酸
LDH
Fra Baidu bibliotek
NADH+H
乙酰辅酶A
三羧酸循环
乳酸
NAD+ CO2 +H2O
Hanefeld M. 1999 Diabetes & Stoffw.
疾病概述
一旦发生，病死率高，常高达50%以 上。尤其血乳酸＞25mmol/L，则罕见 存活者。起病较急。高AG正常氯型代 谢性酸中毒。疾病危害
严重的酸中毒可造成机体多个脏 器损伤，需尽早纠正。且LA病死率较 高，并随着血乳酸水平的升高而增高 。有文献报道当血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L时病死率20%, 血乳酸 4.5~8.9mmol/L时病死率增至74%, 血 乳酸达到9.0~13mmol/L时病死率达 90%, 血乳酸>13mmol/L时病死率高达 98%。[
糖原异生均受抑制，故乳酸氧化减少和生成增加 • 虽然苯乙双胍使血乳酸水平中度升高，但与苯乙双胍有关的
LA 绝大多数或由于剂量过大，或同时合并疾病如严重肝肾功能衰 竭、心衰及休克等。 • 二甲双胍是又一双胍类药物，其致LA 的机会较苯乙双胍(约为 其1/50)的机会明显减少。现在国内外广泛应用，可能由于二甲双 胍为水溶性，不易在体内蓄积之故，其在降血糖时，升高外周组 织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA。
4.口服降糖药物
• .双胍类药物可引起LA，其中最常见于苯乙双胍和二甲双胍，尤其 是苯乙双胍，从20 世纪50 年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱 发致死性LA，已在许多国家被停止应用。
• 已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变， • 实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。 • 苯乙双胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及
治疗
2.补碱纠酸
• ①碳酸氢钠最为常用，只要患者的肺功能能维持有效的通气量而排出大 量CO2，而且肾功能能避免钠水潴留，则首选碳酸氢钠；
• ②二氯醋酸(DCA)纠正乳酸性酸中毒，这是一种很强的丙酮酸脱羧酶激 动药，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成；
• ③如中心静脉压显示血容量过多，血钠过剩时，将NaHCO3 改为叁羟 甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；
临床症状
有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、 木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有 腹泻，体温可下降。 酸中毒对循环与神经系统影响最大室性心律失常（高 钾），心肌收缩力降低（钙的兴奋收缩偶联，酸中毒 可以引起肾上腺髓质释放肾上腺素，但又阻断其对心脏 的作用，PH降至7.2时，上述作用相等，当降至7.1以下， 会出现心动过缓，这是因为酸中毒可抑制胆碱酯酶而 使乙酰胆碱堆积。）以及血管对儿茶酚胺的反应性降 低（血管扩张，血压下降，尤其是毛细血管前括约肌 最为明显）。
治疗
3.补充胰岛素 • 糖尿病人由于胰岛素相对或绝对不足，即
可诱至乳酸性酸中毒，从而需用胰岛素治 疗。如为非糖尿病患者的乳酸性酸中毒， 也主张用胰岛素和葡萄糖，以减少糖的无 氧酵解，有利于消除乳酸性酸中毒。
治疗
• 4.血液透析 • 用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析，可有效促
进乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的药物，常用 于对钠水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙双胍引起的乳 酸性酸中毒患者。
• ④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 • 补碱方法：中或重者多需静脉补液、补碱，直至血pH 值达7.2。但补
碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂 量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～ 150ml 加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴， 12h 内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH 值 ≥7.25 时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般用量为 35～50mg/kg 体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～ 5mg/kg 体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛 素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。
乳酸性酸中毒
赵勇
疾病定义
• 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上， 是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在2～ 5mmol/L 时，只有乳酸过高而无酸中毒者， 可诊断为高乳酸血症。
• 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜ 20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L 等。如 能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结 合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸 中毒。
• 5.其他 ①注意给病人有效吸氧；②注意补钾，防止因降酸 过快、输钠过多而引起低血钾和反跳性碱中毒；③每 2h 监测血pH 值、乳酸和电解质；④其他，参见DKA 的 一般措施。
• 6.除去诱因 除去诱因是有效纠正乳酸性酸中毒并防止其复 发的重要措施。治疗手段包括病因治疗、控制感染、给氧、 纠正休克，停用可能引起乳酸性酸中毒的药物等。
张XX乳酸过多——??
• 1. 糖尿病慢性并发症，如合并心、肺、肝， 造成组织器官缺氧，引起乳酸生成增加；肾 脏疾病导致排泄障碍。
• 2.糖尿病患者存在糖代谢障碍，糖化血红蛋 白水平升高，血红蛋白携氧能力下降，造成 局部缺氧，致使丙酮酸氧化障碍及乳酸生成 增加；
• 3.休克时伴有末梢循环衰竭，组织缺血缺氧， 乳酸生成增加;
治疗
• 乳酸性酸中毒预后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏满意 的治疗方法。从以下几方面着手来抢救病人的生命：
• 1.补液扩容 是治疗本症重要手段之一。 • 最好在CVP 监护下，迅速大量输入生理盐水，也可用5%
葡萄糖液或糖盐水，并间断输新鲜血或血浆，以迅速改善 心排血量和组织的微循环灌注，利尿排酸，提升血压，纠 正休克。注意事项：①避免使用含乳酸的制剂而加重乳酸 性酸中毒；②选用血管活性物质纠正休克时，应尽量避免 使用肾上腺素或去甲肾上腺素等可强烈收缩血管的药物， 以免造成组织灌注量的进一步减少，可用异丙肾上腺素纠 正休克。