抗生素联合应用的指征

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抗生素联合应用的指征

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联合用药的目的是提高疗效，减少副作用，延缓或防止抗药性的产生。抗生素的选择，应根据细菌培养和药敏试验的结果而定。以下几点可作为联合用药的指征:

(1)病因未明且病情险恶的严重感染。如细菌性心内膜炎和败血症； (2)单一抗菌药物不能控制的严重感染，如严重的创伤、烧伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引起的感染；

(3)长期用药或单用一种抗生素，细菌易产生抗药性者，如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染等；

(4)一般抗生素不易渗入部位的感染，如脑膜炎、骨髓炎等。

抗生素的分类

抗生素的分类方法有多种，根据其对微生物的作用方式可将其分为四类。

Ⅰ类--繁殖期杀菌剂：包括青霉素类、头孢菌素类。其作用机理是能使敏感菌细胞壁的主要成分粘肽的合成，造成细胞壁缺损，失去渗透屏障作用而死亡。因为处于繁殖期的细菌其细胞壁的"粘肽"合成十分旺盛，因而Ⅰ类抗生素可显示出强大的杀菌效力

Ⅱ类--静止期杀菌剂：主要是氨基甙类抗生素，如链霉素、庆大霉素、新霉素、卡那霉素及丁胺卡那霉素。对静止期细菌有较强的杀灭作用。多粘菌素类、喹诺酮类对静止期和繁殖期细菌都有杀灭作用。此类抗生素主要影响细菌蛋白质的合成。

Ⅲ类--速效抑菌剂：主要包括氯霉素、红霉素、林可霉素及四环素类。此类抗生素能快速抑制细菌蛋白质的合成，从而抑制细菌的生长繁殖。

Ⅳ类--慢效抑菌剂：包括甲氧苄氨嘧啶(TMP)、二甲氧苄氨嘧啶(DVD)、磺胺类等，其主要作用机理是抑制叶酸转化，间接抑制蛋白质合成而起抑菌作用，其作用较Ⅲ类药物慢。

抗生素联合应用的效果

抗生素联用的效果，与肌体免疫功能的强弱和病原菌对所联用抗生素的敏感性有关，还与抗生素联用的合理性有很大的关系。下面专对此问题进行讨论。

1. 药理性配伍禁忌

两种或两种以上抗生素合用时，可出现增强、相加(增强、相加合称协同)、无关、拮抗四种现象。

如Ⅰ类和Ⅱ类合用时，由于青霉素类或头孢菌素类破坏了细菌细胞壁的完整性，从而使氨基甙类更易进入细菌体内破坏细菌蛋白质而达到加速杀灭细菌作用。因此，Ⅰ类和Ⅱ类合用，可获增强作用。临床上对病原菌不明的细菌性感染，常选用青霉素类(如青霉素C、氨苄青霉素、邻氯青霉素等)与氨基甙类(如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等)合用。这不仅对C菌有较强的杀灭作用，而且对C菌和耐青霉素C的金葡菌也有效。Ⅰ类和Ⅳ类合用，一般不发生拮抗，多呈现无关作用。Ⅱ类和Ⅳ类合用，可获增强或相加作用。如多粘菌素和磺胺药合用，可增强对变形杆菌的抗菌作用。TMP可增强四环素、庆大霉素、卡那霉素的抗菌作用。Ⅲ类和Ⅳ类并用，一般不发生拮抗而呈现相加作用。

Ⅰ类和Ⅲ类合用，理论上Ⅲ类可拮抗Ⅰ类的抗菌效能。因为Ⅰ类主要妨碍细菌细胞壁的合成，在细菌迅速繁殖期作用最强，对受抑制而不繁殖的细菌作用较弱。Ⅲ类可迅速抑制细菌的生长繁殖，从而抑制Ⅰ类的作用。所以Ⅰ类和Ⅲ类通常不能并用。不过也有例外，如治疗脑膜炎时，常将氯霉素和大剂量青霉素合用。但要注意用药顺序，应先用青霉素，2小时～3小时后再用氯霉素，避免拮抗作用的发生。

一般认为，Ⅱ类和Ⅲ类合用，可获增强或相加作用。如四环素和链霉素联用，能增强对布氏杆菌的治疗作用。红霉素和链霉素联用，对猪链球菌病有较好疗效，但要注意并不是所有的Ⅱ类和Ⅲ类均可联用，如氨基甙类和氯霉素合用时，因氨基甙类主要使细菌的核蛋白聚合体分解，而氯霉素不但能稳定此聚合体，而且阻碍氨基甙类进入细菌体内发挥作用，从而拮抗氨基甙类的杀菌效能。同样道理氯霉素还可拮抗喹诺酮类的杀菌效能。

一般说来，同类抗生素不宜联用，因为同类抗生素毒性反应相似，联用后可使毒性增强。如链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基甙类抗生素，临床上不能合用。但作用点不同的抗生素可以联用，如氯霉素与四环素、链霉素(或庆大霉素)与多粘菌素、庆大霉素(或卡那霉素)与喹诺酮类、磺胺药与抗菌增效剂等，由于它们可阻碍蛋白质合成的不同环节，故可产生增强或相加作用。

2. 理化性配伍禁忌

两种抗生素合用可起协同作用，并不是说两种抗生素一定可以混合注射，能否混合，关键要看两者之间是否有理化性配伍禁忌。如临床上常把青霉素和磺胺嘧啶纳联用，作为对球菌所致脑膜炎的首选药，但由于磺胺嘧啶钠呈碱性，可使青霉素失效而失去杀菌效能，两者混合实质上只有磺胺起作用，因此

不能用磺胺嘧啶钠稀释青霉素，而应将它们分别注射。再如青霉素和庆大霉素两者有协同作用，但是如果将两者在同一输液瓶中配伍，青霉素中β-内酰胺环可使庆大霉素部分失去活性。羧苄青霉素、氨苄青霉素与庆大霉素混合，均可产生类似结果。两药不论在针筒内或输液瓶中均应避免合用。可分别将庆大霉素肌注，青霉素静注，或将两者分别肌注，从而避免两者的配伍禁忌，其协同作用的优点则可达到。

在临床应用时可参考《256种注射液配伍变化检索表》，切忌盲目混合，在弄不清的情况下，宁可将两种药物分开注射，以免影响药物疗效。

总之，抗生素的联合应用是一个十分复杂的问题，其疗效受多种因素制约。同时，抗生素相互作用的不良反应发生率，也与所联用的药物种数成正比。合理的联合用药，必须建立在临床医学和药理学的基础上，才能充分发挥其疗效，防止不良反应的发生。因此，千万不要把抗生素联用作为"万能法宝"而盲目滥用。临床应用时，一般以二联为宜。多种抗生素联用(尤其是三联、四联)，不但增加了生产成本，而且还可能降低药物疗效，加速耐药菌株出现，弊多利少，实无必要。