大柳塔事故(定稿)

大柳塔煤矿连采三队“7.23”铲车伤人
事故调查报告
一、事故时间：2010年7月23日9点10分
二、事故地点：大井22617房采面破碎机处
三、伤者简介：
四、事故类别：运输事故
五、伤别：重伤
六、事故经过：
2010年7月23日八点班在工作面接班时，夜班工作还没有完成，还在作业。

八点班跟班技术员吴涛与夜班跟班副队长郑党利在索车处询问工作面情况，早班班长尚忠利检查瓦斯，填写瓦斯牌板，其余人员在交接班区域和1联巷栅栏外等候交接班。

夜班班长兼铲车司机牛晓斌驾驶铲车在6号支巷清理浮煤，铲车铲满浮煤后从6号支巷退出，在对面一联巷掉头将铲车开到破碎机处卸掉浮煤，然后退出铲车。

此时在破碎机行人侧栅栏外的早班辅助工周桂春看到铲车已退出，准备进入工作面清理破碎机铲斗处洒下的浮煤时，看到破碎机的料槽外侧
有人爬着，意识到出了事故，立即大声喊叫，出了事故，牛晓斌听到喊叫立即停下后退的铲车（铲斗距破碎机3.5米），周桂春随即停了破碎机，1联巷处师宁等人听到喊声立即跑到破碎机处，发现韦强面向破碎机料槽爬着，矿灯被夹在料槽刮板下，矿帽落地，面部左侧受伤，现场人员立即将韦强扶起，抬上担架用安监员检查车运输升井送往总医院抢救，并立即汇报矿调度室。

总医院闻讯后立即成立了抢救小组，同时邀请第四军医大学口腔医学教授和鄂尔多斯中心医院两位主任医师，当天赶赴总医院连夜实施手术。

经医院诊断韦强左眼眶、左侧上颌骨、下颌骨、颧骨骨折，左脸部分软组织损伤。

经对事故现场勘查及现场人员调查分析认定，韦强到工作面破碎机处，蹲在破碎机尾部观察前一天缩过的给料破碎机链和链轮转动配合情况。

没有在来车方向设置警示，也没有和夜班铲车司机牛晓斌联系停车。

铲车司机牛晓斌驾驶铲车过来时，由于铲车装满煤，为防止浮煤散落，铲斗处于高位运行，视线被煤炭遮挡，没有看到破碎机尾部的韦强。

破碎机运转声音大，韦强没有听到铲车拐弯时的报警声和到来时的声音，致使铲车铲斗将韦强碰伤。

七、事故原因分析：
1、韦强安全意识差，违章作业，在零点班生产期间，私自违章通过警戒栅栏进入作业区域，没有设警戒，也没有和铲车司机联系停车就检查破碎机链轮运行情况，被运行中的铲车铲斗碰伤是导致事故的直接原因。

2、铲车司机牛晓斌没有对现场安全评估，铲车运行和卸料前没
有观察破碎机周围是否有人员作业是导致事故发生的主要原因。

3、八点班跟班技术员吴涛、班长尚忠利现场管理不到位，在上一班工作未完成的情况下，有人违章进入作业点没有及时发现。

4、连采三队日常安全教育不到位，没有对现场危险源进行辨识，对本队年轻员工安全教育不够。

5、交接班管理制度执行不严格，没有统一安排，交接班现场管理乱。

6、作业规程规定破碎机由兼职司机担任，实际当班没有安排兼职司机。

7、劳动组织不合理，生产班每班安排4名正式工，不能满足安全生产需要，破碎机没有安排司机。

八、责任划分
1、韦强安全意识差，违反交接班制度，违章进入作业区域观察破碎机链轮运转情况，被行进中的铲车碰伤，对事故负直接责任人。

2、铲车司机牛晓斌没有对现场安全进行评估，没有时刻观察破碎机周围是否有人员行走或作业，盲目操作车辆，对事故负主要责任。

3、八点班跟班技术员吴涛、班长尚忠利现场管理及交接班制度执行不到位，上班工作未完成，下一班人员违章进入作业区，负有现场管理责任。

4、作业规程规定，破碎机由兼职司机操作，夜班班长、带班队长没有安排破碎机兼职司机，应负现场管理责任。

5、连采三队日常安全教育不到位，现场危险源辨识不全面，现
场劳动组织，安全管理存在漏洞，负有安全管理责任。

6、大柳塔矿安全管理工作不到位，对年轻员工安全培训教育不够，违章人员时有发生，负安全管理责任。

九、处理意见：
依据《神东煤炭集团公司安全管理奖惩办法》第七条规定，对有关责任人处罚如下：
1、检修工韦强违章进入铲车运行区域，导致事故发生，因本人受伤，治疗期间暂不做处理。

2、夜班班长兼铲车司机牛晓斌盲目开车，罚款3000元。

3、夜班带班副队长郑党利对当班工作负有安全管理责任，没有安排破碎机司机，对关键工序和环节没有做到现场盯防，罚款2000元。

4、早班带班技术员吴涛、班长尚忠利对本班违章行为没有及时发现并制止，负现场安全管理责任，各罚款2000元。

5、连采三队队长薛占斌为本队安全第一责任人，对员工安全教育不到位，出现“三违”事故，负有直接安全管理责任，罚款2000元。

6、对分管连采的副矿长汪腾蛟和分管安全副矿长罗文各罚款2000元
7、矿长王国旺负有安全管理责任，罚款2000元。

8、按照安全责任状条款要求，扣除大柳塔矿领导班子2010年安全绩效年薪20%。

9、兑现大柳塔矿2010年7月份五型企业考核安全绩效工资，考核扣10分。

十、防范措施：
1、大柳塔矿要深刻汲取事故教训，在全矿范围内通报此次事故，进行一次深刻的安全教育，认真开展查隐患、堵漏洞活动，做到举一反三。

2、进一步加强现场安全管理。

矿领导、跟班队长、班长，在班前会对每班工作中存在的安全隐患要全面细致分析，现场发现安全隐患要采取相应措施立即排除。

针对易发生安全事故的环节要重点盯防和管控。

3、开展一次对各工序的危险源再辨识活动，对新发现的危险源要及时补充辨识，制定管控措施。

生产过程严格按照标准化流程要求作业，现场所有人员要对工作场所安全状况进行详细检查，确认隐患排除后方可作业。

4、加强全员安全教育培训，把安全培训工作扎实有效地开展起来，提高员工自保互保意识，培训考试加大现场实用性试题比例。

所有作业人员必须持证上岗，必须熟知作业规程及安全技术措施，熟练掌握本岗位危险源辨识及管控标准。

5、连采掘进通往工作面的每一条通道，必须设置栅栏，并有清晰的警示标志。

非工作人员严禁违章扒开栅栏进入作业区。

在作业区域内必须严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。

6、严格执行交接班制度，避免随意性。

交接班必须在指定的区域进行，禁止在交接班以外区域进行交接班，杜绝随意性。

交接班时，上一班必须停止一切运行设备，离机断电后，方可离开作业现场进行
交接班。

下一班接班后，由跟班队长、班长进入工作面进行敲帮问顶，检查设备，一切正常后，跟班队干下令，其他人员方可进入作业区域接班。

8、给料破碎机必须设专职司机，要进一步完善给料破碎机及铲车操作规程和安全措施，并落实到位。

9、加大对“三违”的处罚力度。

各矿要全面开展一次狠反“三违”活动，各级管理人员、安监人员要加大现场安全检查力度，对“三违”人员除罚款外要进行曝光、亮相。

神东公司安监局
2010年7月24日
事故调查人员名单
8。