护理不良事件报告表word
护理不良事件报告表.doc
护理不良事件报告表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院时间：年月日发生时间：年月日时分发生场所：上报时间：年月日时分讨论时间：年月日时分责任人：发现人：上报人：入院诊断：护理不良事件的分类：1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔7类，职业暴露：针刺伤、割伤8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间其它事件：与护理相关的异常事件。
护理不良事件的分级：□Ⅰ级（严重伤害事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级（未造成后果事件）□Ⅳ级（隐患事件）不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害护理不良事件定性非惩罚性惩罚性惩罚性护理不良事件分级：□A级□B级□C级事件主要经过及立即采取的措施：根因分析：持续改进措施：护长签名：日期：年月日科护士长意见：签名：日期：年月日备注：1.护理不良事件（medical adverse event）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
护理不良事件报告表格
护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。
□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。
□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。
□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。
护理不良事件上报表完整版
残疾
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
口无 口听力下降 口行动不便 口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无 口利尿剂 口尼古丁/镇静 口抗高血压 口抗抑郁 口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无 口陪伴 口已告知 口床边扶栏 口动作设备 口标识 口标识
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P次/分R 次/分 T ℃
BP mmHg P次/分R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口深昏迷 口其他：
口神志清 口有定向力 口无定向力 口不安
口昏迷 口辅助支持 口限制在床/轮椅
9、损伤认可：口无明显外伤 口擦伤 口撞伤口烧伤/烫伤 口关节脱位 口骨折 口出血 口刺伤 口挫伤 口溃烂
口其他：
10、不良事件发生时护士在病区的活动：口做治疗护理 口交接班 口巡视病房 口护理文件书写 口其他：
11、不良事件原因分析与讨论
时间发生及处理经过：
讨论分析：
整改措施与落实：
上报人： 护士长： 上报时间：
护理不良事件上报表
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2、值班人员（责任人）
3、不良事件类型：口给药错误 口院内压疮口坠床 口跌倒 口导管脱出/拔出/破损口药物外渗 口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤（口火 口电） 口自杀口割伤口其他：
口床边便器 口躁动约束 口填报各种评估表
护理不良事件报告表
护长签名：
日期：年月日
护理部意见：
签名：
日期：年月日
其它事件：与护理相关的异常事件。
护理不良事件的分级：
□Ⅰ级（严重伤害事件）
□Ⅱ级（不良后果事件）
□Ⅲ级（未造成后果事件）
□Ⅳ级（隐患事件）
不良事件造成的后果：无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害
护理不良事件定性
非惩罚性惩罚性
惩罚性护理不良事件分级：
□A级□B级□C级
事件主要经过及立即采取的措施：
原因分析：
2类，意外事件：□跌倒/坠床□走失□烫伤/烧伤□自残/自杀□火灾□失窃□咬破体温表□约束不良
3类，医（护）患沟通事件：□医（护）患争吵□身体攻击、打架、暴力行为
4类，饮食、皮肤护理不良事件：误吸/窒息咽入异物□院内压疮□医源性皮肤损伤
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：身份识别错误标本丢失□检查或运送中或后病情突变或出现意外
□6类，管道不良事件：管道滑脱病人自拔
7类，职业暴露：针刺伤、割伤
8类，公共设施事件：□医院建筑毁损□病房设施故障□蓄意破坏□有害物质泄露
9类，医疗设备器械事件：□医疗材料故障□仪器故障□器械不符合无菌要求
10类，供应室不良事件：□消毒物品未达到要求□热原试验阳性□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底□器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间
护理不良事件报告表
科室：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院时间：年月上报时间：年月日时分
讨论时间：年月日时分
责任人：
发现人：
上报人：
入院诊断：
护理不良事件的分类：
1类，不良治疗：□给药错误□输血错误□医院感染暴发□手术身份部位识别错误□体内遗留手术器械□输液输液反应
护理安全(不良)事件报告表
患者姓名
性别
年龄
科室
住院病历号（门诊号）
在场相关人员
临床诊断
发生时间
年月日
上报时间
年月日
发生经过（发生时间、地点、事件内容、产生结果、采取的补救措施及结果）：
不良事件分类
□诊治问题：包括严重漏治疗、错误治疗、治疗不及时等。
□辅助诊查问题：包括标本丢失、标本错误、漏做标本等。
□不良治疗：包括错用药、给药不当、多用药、漏用药等。
□手术相关问题：如手术患者身份、部位识别错误、手术器械、异物遗留在体内等。
□意外事件：包括压力性损伤、非计划性拔管、跌倒、坠床、烫伤、冻伤、自残、自杀、失踪、锐器伤、失禁性皮炎等。
□护患沟通：包括护患沟通不良、护患语言冲突、护患行为冲突等。
□其他非上列导致医疗不良后果的事件。
不良事件级别
□Ⅰ级事件（警告事件）
□Ⅲ级事件（未造成后果事件）
□Ⅱ级事件（不良后果事件）
□Ⅳ级事件（隐患事件）
科内分析讨论
时间：年月日时
地点：
参加人员Байду номын сангаас
原因分析
整改措施
负责人签名：日期：年月日
护理部意见
签名：日期：年月日
当事人：护士□其他□职称：
工作年限：报告人签名：报告人科室：
护理不良事件报告表
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
住院时间
护理等级
当事人姓名
性别
年龄Βιβλιοθήκη 工作年限职称发生时间
班次
事件类型
□给药错误 □输血错误 □输液反应 □针刺伤 □院内压疮 □坠床
□跌倒 □走失 □猝死 □导管脱落/拔出 □识别患者错误 □火灾
□外伤/烫伤 □仪器故障 □争吵/打架 □运送中病情变化 □暴力行为 □感染
□其他：
不良事件分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
伤情等级（跌倒/坠床）一级二级三级
事件发生经过：
当事人(或家属)签字：
科室分析、处理意见及改进措施：
护士长签字：
护理部意见：
护理部盖章
科室： 上报时间：
护理不良事件报告表格
精神
状态
□神志清□有定向力□无定向力□不安
□昏迷□半昏迷□其他：
□神志清□有定向力□无定向力□不安
□昏迷□半昏迷□其他：
活动
□独立□辅助支持□轮椅□限制在床
□家属陪护□护工陪护□其他：
□独立□辅助支持□轮椅□限制在床
□家属陪护□护工陪护□其他：
残疾
□无□听力下降□行动不便□视力缺陷□其他：
□无□听力下降□行动不便□视力缺陷
□其他：
其他
5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束
□评估□其他：
6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：
7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书
xxxxx医院护理不良事件报告单
填报科室：主动报告□是□否（Biblioteka .投诉2.他人报告3.质量检查发现）
1.入院日期：年月日发生时间：
2.安全事件类型（在下面项目内打勾）
□使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床
□误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本
□标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障
□各种管路滑脱□其他事件（请注明）：
3.护理安全事件发生过程：
4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
类别
护理安全事件发生前
护理安全事件发生后
生命
体征
体温：℃脉搏：次/分
呼吸：次/分血压:mmHg
体温：℃脉搏：次/分
护理安全(不良)事件报告表(2018年6月修订)
皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄：住院号：科室：入院日期：年月日诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况压疮来源：□院外带入□科带入□科内发生（难免□非难免□）压疮发生时间：年月日压疮发现时间：年月日压疮上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否本次入院前是否曾经发生过压疮（目前已经愈合的）□有部位：□无三、压疮发生部位、面积及分期压疮部位压疮面积（长×宽）cm压疮分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期深部组织损伤□枕骨处□肩胛骨处（□左□右）□肘部（□左□右）□骶尾椎骨处□坐骨处（□左□右）□股骨粗隆处（□左□右）□膝部（□左□右）□足踝处（□左□右）□足跟骨处（□左□右）□其他部位四、压疮发生前是否实施预防措施（可多选）□有□1-2h翻身□使用气垫床□使用水垫□使用翻身枕/软枕□避免皮肤刺激□保持皮肤清洁干爽□增加营养□悬空受压部位□局部使用新型敷料□其他措施□无五、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□强迫体位/被动卧位□其他护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其他其他因素：□护理人员配备不足□其他六、压疮已采取处理措施（可多选）□使用预防压疮的护理用具：□翻身枕□气垫床□压疮贴□局部软垫□其他□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强全身营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□伤口换药□手术□辅助药物□其他七、压疮转归□完全愈合□面积缩小□无变化□较前加重□出院□死亡□转科八、医院信息医院名称：等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：九、未尽事宜补充（可附页）备注：1期：指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。
护理不良事件报告单
护理不良事件报告单一、事件概述本次报告记录了一起护理不良事件，发生在XX医院XX科室的XX床位上。
该事件经过调查和分析，发现存在护理操作不规范、沟通不畅和疏忽等问题，导致患者健康受到一定影响。
二、事件经过1. 事件发生时间：XX年XX月XX日XX时XX分。
2. 患者基本信息：姓名XX，性别XX，年龄XX岁，病历号XX。
3. 事件描述：患者于XX时被转入XX科室，护士XX接诊并负责患者的护理工作。
在患者入科后的第二天早晨，患者出现了XX 症状，如XX，XX等。
患者家属立即向护士报告，护士在记录本上做了简单记录，但未及时向医生汇报。
几个小时后，患者症状加重，家属再次向护士反映，护士将情况告知医生，医生立即进行了相关检查并给予了相应的治疗。
三、问题分析1. 护理操作不规范：护士在患者入科后未及时为患者进行体温、血压等常规检查，未按规定时间更换导尿管等护理操作，导致患者病情未能及时控制。
2. 沟通不畅：护士未能及时向医生汇报患者症状，延误了患者的治疗时机。
同时，护士与患者家属的沟通也存在问题，未能及时了解患者的病情变化。
3. 疏忽：护士在患者症状加重后才向医生汇报，未能及时发现患者病情的变化。
同时，护士也未能向家属做出合理解释和安抚，导致患者家属对医护人员不满。
四、教训总结1. 护理操作要规范：护士应按照护理操作规范进行工作，确保患者的安全和健康。
2. 沟通要及时畅通：护士应与医生保持良好的沟通，及时汇报和交流患者的病情变化，以便医生能够及时调整治疗方案。
同时，护士也应与患者家属进行有效的沟通，解答疑问，消除不安。
3. 注意细节，杜绝疏忽：护士要时刻关注患者的病情变化，有意识地察觉和记录异常情况。
同时，对于患者家属的反馈也要重视，确保及时采取措施。
五、改进措施1. 提高护理操作规范性：通过加强护理操作培训，提高护士的操作技能和规范意识，确保护理操作符合相关规范。
2. 加强沟通培训：对护士进行沟通技巧的培训，提高护士与医生和患者家属之间的沟通效果，减少信息传递的滞后。
护理不良事件上报表(新)
护理不良事件上报表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：临床诊断：1.发生时间：年月日时分2.上报时间：年月日时分3.发生地点：□急诊□门诊□病区□医技部门□行政后勤部门□其它4.责任人：5.发现人：6.不良事件发生的经过、立即采取的措施及后果：7.不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：□病人识别错误□用药错误□输血错误□医嘱处理错误□液体渗漏□标本差错□实习生单独操作错误□护理文书书写错误□院内坠床□院内跌倒□院内压疮□院内走失∕自杀□导管脱落/拔出□咽入异物□药物不良反应□针刺伤□转运途中□外伤/烫伤□烧伤（□火□电) □火灾□患者约束意外□呼吸机意外□医疗设备∕设施故障□院内感染□分娩意外□其他：8.事件发生前患者所处服务的层次□门诊□急诊□留观、住院□三级护理□二级护理□一级护理□特级护理□其它：9.护理不良事件分级□接近错失事件□无伤害事件□轻度后果事件□中度后果事件□重度后果事件□极重度后果事件□死亡事件10.事件发生后的处理情况：11.护理部追踪再查：上报人：护士长：联系电话：※护理不良事件分级：1、接近错失事件：由于不经意或实时的干预使得原本应发生在病人身上的事件未发生。
2、无伤害事件：事件发生，但未造成伤害。
3、轻度后果事件：需额外巡视评估或观察，但是不需要治疗。
4、中度后果事件：需额外巡视评估或观察，需要简单的处理和抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。
5、重度后果事件：需额外巡视评估或观察，尚需特别的处理导致住院、延长住院或延后原有排程。
6、极重度后果事件：永久性残障。
7、死亡事件：造成人员死亡。
护理不良事件上报表(最终版)
(□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障
□场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
Байду номын сангаас6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
□报告护理部 □报告相关职能科室□在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论
9.科室讨论分析：
10.改进意见(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部意见:
护理部主任签名：
事件追踪：
7.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望患者。
□立即通知 （□科室护士长 □行政总值班）时间:于时分
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□针刺伤□输液反应□药物不良反应□人际冲突□火灾
□外伤/烫伤□烧伤（□火 □电)□失窃□坠床□跌倒
□意外伤害□药品、器械质量问题□其他：
3.不良事件分级：□Ⅰ级（警告事件）□Ⅱ级（不良后果事件）□Ⅲ级(未造成后果事件)
□Ⅳ级（隐患事件）
4.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外
南宫市人民医院
护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1.入院日期：年月日 发生时间：年月日时分
入院诊断：上报时间：年月日时分
2.不良事件发生的类型：
护理部不良事件主动上报表
护理不良事件主动上报表一、基本信息1、科室发生时间：年月日报告时间：年月日2、不良事件发生地点：3、是否与护士有关：□否□是，如果是，责任人：职称：4、患者信息：床号姓名性别年龄岁住院号：5、临床诊断：费用支付方式二、不良事件定义：□一级：警告事件□二级：不良事件□三级：未造成后果事件□四级：隐患事件三、不良事件发生的类型（在下面项目合适的□内打“√”）：□治疗错误□查对错误□医嘱处理错误□意外事件□文件书写错误□职业暴露□标本差错□医患沟通事件□用药错误□公共设施事件□管道护理不良事件□饮食、皮肤护理不良事件□供应室不良事件□医疗设备器械事件□不良辅助诊查、病人转运事件□其他：四、不良事件对病人造成伤害后果□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害五、不良事件发生经过及处理结果：报告者签名：六、本科室讨论：原因分析：改进措施：护士长签名：年月日护理部接收时间：年月日七、主管部门意见：护理部主任签名：年月日备注：1.此表一式两份，一份交护理部，一份科室留存。
1护理不良事件与差错报告登记表220xx年01月份护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：讨论分析（原因、措施）：2、护士长总结：320xx年第一季度护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：2、讨论分析（原因、措施）：3、护士长总结：420xx年上半年护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：2、讨论分析（原因、措施）：3、护士长总结：520xx年全年护理不良事件讨论记录病区：不良事件名称：主持人：记录时间：参加人员：1、护士长发言，介绍本次讨论主题：讨论分析（原因、措施）：2、护士长总结：6护理部不良事件讨论分析记录时间：年月日地点：年月日参加人员：讨论分析内容：7护理不良事件追踪分析单8。
护理安全(不良)事件报告表
护理安全（不良）事件报告表
填表日期：
科室：床号：姓名：性别：年龄：诊断：
住院号：
一、不良事件基本情况
1、不良事件发生时间
年月日时分
2、不良事件类型
护理缺陷医嘱护理缺陷服药发放缺陷
注射、输液缺陷护理处置缺陷
病情观察、记录缺陷消毒处置缺陷
用药错误跌倒坠床走失自杀输液反应窒息烧伤烫伤误吸针刺伤
报告人签名：护士长签名：报告日期：年月日时分
备注：此表一式两份，由当事人或知情人填写，护士长核实后3天内组织护理人员进行讨论、分析、制定整改措施并签名，一份于事件发生3天内交护理部，另一份科室保留。
XXXX医院
护理不良事件名
性别
年龄
不良事件类别
发生时间
上报时间
参加讨论人员
管路滑脱静脉炎其他
3、不良事件发生的地点
病房治疗室走廊厕所手术室
其他
二、不良事件陈述（包括不良事件发生的原因、经过、处理、结果）
三、不良事件处理
1、是否通知家属
是于时分通知家属
否原因：
2、不良事件发生后的报告时间
立即通知医生：于时分通知医生
立即报告：护士长科主任
3、不良事件发生后报告部门
护理部办公室
发生经过
原因分析
改进措施
效果评价
签名年月日
医院护理不良事件上报表
压力伤口1期口11期口”期□∣v期□其他期□新发生口入院前发生口转科前发生
口营养不良□长期受压口预防措施不当口病人不配合口手术后口其他
病人坠落或跌倒在地□床档拉起口使用约束带
□推车上口从轮椅上口在洗手间或淋浴时口其他
病人财产口珠宝口衣服口假牙口现金口眼镜口其他
口遗失口损坏且不能修复口其他
病人行为
□攻击性的□破坏性的□不恰当的□不合作的□有自杀或自杀倾向的口其他
人际之间的冲突
口家属与员工之间□病人与员工之间口员工与员工之间口其他
其他内容或安全隐患
事件经过发生时间：20XX.11.18.班次:责3责任人：年月日为患儿静脉输注常规液体时，未严格执行查对制度，漏输5%GS100M1>心酰胺30MG
导管口气管插管□脑室引流口胸腔引流口腹腔引流口其他
□意外拔管口非正常夹闭口部分脱出口夹闭的导管非正常畅通
标本
□未贴标签□标签错误□病人错误□收集方法不正确口结果耽搁口不正确的结果□标本遗失口未做口其他
仪器和设施口名称□序列号
□未处于备用状态口其他
知情同意口手术口麻醉口输血和成分输血口实验性临床治疗口其他
纠正措施:发现错误后，立即向患儿家属道歉，并补输心酰胺组液体。
填表人:
护士长:
病人信息床号姓名性别年龄岁住院号诊断支气管炎
类别
详细信息
饮食
口饮食错误□病人错误口时间错误口禁食的病人进食其他
管饲
口管饲量错误□病人错误口管饲液错误□注入速度错误口时间错误口其他
药物（除静脉输液外）
□未开医嘱□输入医嘱错误□药房发药错误□药品错误
□剂量错误□病人错误□途径错误口时间错误□药品过期口其他
医院护理不良事件报告表
□Ⅳ级（隐匿事件：由于及时发现错误、未形成事实）
不良事件造成后果：□无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害
事件主要经过及立即采取的措施：
原因分析：
整改措施：
审核意见：
审核时间：
6类，职业暴露：□针刺伤
7类，公共设施事件：□建筑损毁 □病房设施故障
8类，医疗设备器械事件：□医疗器材故障 □仪器故障
9类，其他事件：□与护理相关的异常事件
护理不良事件分级：
□Ⅰ级（严重伤害事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久功能丧失）
□Ⅱ级（不良后果事件：因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害）
医院护理不良事件报告表
事件发生日期：
报告日期：
患者姓名：
性别：男□女□
年龄：
科室： 住院号： 发生时间：
临床诊断： 在场相关人员或相关科室：
责任人： 发现人: 上报人：
事件发生场所：门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其他□
护理级别：特级护理□ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理 □
护理不良事件分类：
1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □手术身份、部位识别错误 □输液、输血反应
2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失 □烫伤/烧伤 □药物外渗 □约束不良
□身份识别错误
3类，护患沟通事件：□护患争吵 □投诉
4类，饮食、皮肤护理不良事件：□误吸、窒息 □院内压疮 □医源性皮肤损伤
5类，管道不良事件：□管道滑脱 □管道折叠 □病人自拔
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护理不良事件报告表
护长签名:
日期：年月曰
科护士长意见:
签名：
日期：年月曰
备注：1.护理不良事件（medical adverse event ）是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
4.中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血
治疗。
5.重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需住院或延长住院时间或会诊等特别处理。
6.极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍，甚至死亡。
7.讨论分析形式：1级事件：鱼骨图加文字描述；n级、川级事件：根本原因分析法（RCA）,
用文字描述记录原因分析及整改措施。
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